直肠拖出切除吻合术在低位直肠癌治疗中的运用研究

郭园园

摘要：目的 分析低位直肠癌治疗中运用直肠拖出切除吻合术的效果。方法 回顾性分析本院采用直肠拖出切除吻合术治疗的低位直肠癌患者53例的临床资料，观察治疗效果。结果 手术时间（204.8±36.2）min、术中出血量（116.2±64.8）ml、切除淋巴结（14.9±2.7）枚、术后肛门排气时间（45.2±2.6）h、住院时间（7.9±1.2）d；术后，并发症发生率5.7%（3/53）；随访12个月，控制排便功能优良率77.4%（41/53），复发率1.9%（1/53），远处转移率5.7%（3/53）。结论 临床应用直肠拖出切除吻合术治疗低位直肠癌患者时，具有良好的治疗效果，可延长患者生存时间，提高其生活质量。

关键词：直肠拖出吻合术；低位直肠癌；生存时间；生活质量

Abstract：Objective To analyze the treatment of low rectal cancer using endorectal pull through resection and anastomosis.Methods Retrospective analysis was made on the clinical data from the rectum of 53 patients with low rectal cancer resection and anastomosis in the treatment of the hospital， the treatment effect was observed.Results The operation time（204.8±36.2） min，the amount of bleeding （116.2±64.8） ml，lymph node excision（14.9±2.7）， postoperative anal exhaust time（45.2±2.6）h，hospitalization time（7.9±1.2）d；postoperative complication rate was 5.7%（3/53）；after 12 months of follow-up， the excellent rate of control defecation function 77.4%（41/53），relapse rate was 1.9%（1/53），distant metastasis the rate of 5.7%（3/53）.Conclusion The clinical application of endorectal pull through resection and anastomosis in the treatment of patients with low rectal cancer，has good treatment effect， can prolong the survival time of patients，improve their quality of life.

Key words：Rectal pull through anastomosis；Low rectal cancer；Survival time；Quality of life

直肠癌属于临床中的常见病，在直肠癌患者中，低位直肠癌患者约有70%。随着治疗理念的转变，采用手术方式治疗低位直肠癌患者时，不仅要求将病灶根除，同时，还应保全患者肛部，以将患者术后生活质量提升。直肠拖出切除吻合术为近年来临床上采用的保肛手术方式之一，应用此种手术治疗低位直肠癌患者效果良好，本院以2014年5月～2015年12月收治的低位直肠癌患者为研究对象，探讨应用直肠拖出切除吻合术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2014年5月～2015年12月收治的低位直腸癌患者53例，男31例，女22例；年龄32～73岁，平均（51.6±3.5）岁；肿瘤下缘与齿状线距离2～4.3 cm，平均（2.9±0.6）cm；体重指数18～33 kg/m2，平均（26.3±5.0）kg/m2；肿瘤直径3～8 mm，平均（4.2±0.8）mm；肿瘤侵犯深度：T1 19例，T2 26例，T3 8例；肿瘤分化程度：高度15例，中度25例，低度13例。纳入标准[1]：①符合低位直肠癌的诊断标准，经术前活检确诊；②手术耐受性良好；③肿瘤不足直肠周径的50%；④择期手术；⑤无手术禁忌症；⑥对本研究知情。

1.2方法 收集所有患者的临床资料，对其进行回顾性分析，观察手术治疗效果。直肠拖出切除吻合术手术方法：给予患者全身麻醉，气管插管；取截石位，气腹建立位置为脐缘上方，气腹压力维持在13 mmHg；观察孔切口位于脐缘上方，将10 mm trocar置入切口中，主操作孔切口分别位于右下腹位置，将10 mm trocar置入切口中，辅助孔分别位于左下腹、脐右侧，将5 mm trocar置入切口中；对腹腔情况仔细探查，肠系膜下动脉与静脉解剖时采用超声刀，并在其根部进行结扎离断操作，左结肠血管需保留；直肠、直肠系膜组织完全游离，期间，输尿管、盆底神经丛做好保护；直肠骶骨筋膜、肛尾韧带离断时采用超声刀；多次消毒肛门，之后进行充分扩张，拖拉外翻乙状结肠、包含肿瘤直肠，直至到肛门外部；在与肿瘤距离10～15 cm位置处，将结肠离断，缝合近端结肠断端，方式为荷包缝合，随后，把一次性管状吻合器29 mm抵钉座置入，缝合线收紧后，通过肛门纳入腹腔中；肿瘤与远端切缘之间的距离测量出来，保证距离在2 cm以上，标本离断时采用一次性弧形切割吻合器，将乙状结肠、直肠、肿瘤切除；腹腔镜下，吻合直肠残端与结肠；引流管放置在盆腔部位，引出位置为左下腹穿刺孔，对腹腔出血情况仔细检查，缝合穿刺孔时，至皮下组织，皮肤利用粘连剂粘合。

1.3观察指标 观察手术时间、术中出血量等手术相关指标，手术完成情况及术后并发症发生情况。所有患者均随访12个月，评价患者控制排便功能优良情况，可自我控制干稀便，夜间未发生失禁，排便、排气可准确区别，便前有明显便意，控制时间超过2 min，大便1～2次/d判定为优；可自我控制干稀便，排气时，偶尔随之流出稀便，夜间偶有失禁发生，排便、排气能够区别，便前无明显便意，控制时间1～2 min，大便3～4次/d判定为良；无法控制干稀便，排气、排便无法区别，便前无便意判定为差[2]。随访期间，观察复发情况及远处转移情况

2 结果

①手术完成情况：所有患者手术均顺利完成，未发生手术死亡病例，完成率100%。②手术相关指标：手术时间147～282 min，平均（204.8±36.2）min；术中出血量41～214 ml，平均（116.2±64.8）ml；切除淋巴结8～20枚，平均（14.9±2.7）枚；术后肛门排气时间35～59 h，平均（45.2±2.6）h；住院时间5～14d，平均（7.9±1.2）d。③术后并发症：术后，3例患者发生并发症，吻合口漏1例，吻合口狭窄1例，出血1例，发生率5.7%（3/53），经对症治疗后均好转。④随访结果：53例患者中，控制排便功能优29例，良12例，差12例，总优良41例，优良率77.4%（41/53）；1例发生局部复发，复发率1.9%（1/53）；3例患者发生远处转移，远处转移率5.7%（3/53）。

3 讨论

近年来，越来越深入的认识到直肠癌浸润转移的规律，大量研究指出，低位直肠癌浸润方向向上，方式为直接浸润、淋巴结扩散，进入远侧肠壁时，范围多不超过1 cm，仅有不足2.5%的患者范围会在2 cm以上[3]。另有学者表示，直肠肿瘤远侧肠管切除时，切除2 cm患者术后的局部复发率与切除5cm患者基本相同，而直肠癌患者为高度恶性，或广泛转移已经发生的远侧扩散在2 cm以上时，切除过程中即使长度在5 cm以上，预后情况依然比较差[4]。这些研究结果从理论上为低位直肠癌患者手术中的保肛提供了依据。

临床上，肿瘤经肛门切除、直肠经腹前切除为两种常用的保肛手术类型，前一种手术方式能够良好的根治疾病，术中会同时切除肿瘤肠段及系膜，但会带来比较大的手术创伤；后一种手术方式离断肿瘤远侧肠管时在直视下进行，提升了手术操作的准确性，不过经会阴手术过程中，近端肠腔处于开放状态中，其内容物会污染手术野，增加术后感染的发生风险[5]。为了解决这两种保肛手术方式存在的不足之处，研究出了直肠拖出切除吻合术，此种手术操作过程中，会先在直视下冲洗肿瘤远端肠管，之后的离断采用闭合器，使切缘的准确性得到有效的保证，同时，可以更为简单、安全的离断及吻合直肠。

与传统拖出式吻合相比，直肠拖出切除吻合术与其不同之处在于此种手术同时将吻合困难、无法冲洗肿瘤远侧肠腔、无法准确把握肿瘤远侧肠腔距离的问题，提升了手术的效果[6]。临床应用直肠拖出切除吻合术治疗低位直肠癌患者时，还需注意以下几个方面：①手术操作应参照低位保肛原则严格进行，需在保肛的同时彻底的切除肿瘤，降低术后局部复发率；②掌握手术适应症及禁忌症，不可盲目开展，通常，患者肿瘤较大时并不适合采用此种手术方式；③要充分的游离直肠远端，分离时，需要经过括约肌向下至齿状线水平，以能经过肛门完全的翻出肠管；④患者术前缺乏完全的控便功能，或患者为老年人时，不能采用此种手术治疗；⑤患者手术经括约肌间进行时，回肠造口应预防性的开展，减少吻合口漏的发生风险，促使患者术后排便功能更为良好的恢复；⑥患者比较肥胖，或具有较多系膜时，术中可将多余近端直腸及系膜切除。

综上所述，低位直肠癌患者采用直肠拖出切除吻合术治疗时，具有良好的手术效果，可明显的改善患者预后，延长生存期，提升患者的生存质量。

参考文献：

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编辑/钱洪飞