继发型肺结核合并肝脏结核1例

侯艳 薛庆亮

继发型肺结核合并肝脏结核1例

侯艳 薛庆亮

病例资料

患者，男性，40岁。因“乏力，纳差1年半，咳嗽，盗汗2月”于2015年12月在我院呼吸内科及消化内科门诊就诊。既往无慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝炎及肝硬化病史，无家族遗传性疾病。查体：体温36.5℃，发育正常，营养中等，慢性病病容，全身皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结无肿大。右肺呼吸音降低，双肺未闻及干湿性啰音，心脏查体阴性。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脏于剑突下及肋下3cm可触及，无压痛，有叩击痛，右肾区有叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胸部CT提示右肺门肿块，右肺多发结节影，右上肺支气管狭窄，纵隔及右肺门淋巴结肿大(图1A)；上腹部CT提示肝脏低密度影(图1B)，腹腔及腹膜后淋巴结肿大。结合影像学资料初步诊断考虑肺恶性肿瘤肝转移。为进一步明确诊断收住呼吸内科。入院后进一步辅助检查资料：血常规未见异常，肝功能检查提示ALT 13U/L，AST 24U/L，GGT 126U/L，肝炎系列均正常，结核抗体阳性，痰涂片抗酸染色阴性，结核菌素试验阴性，血清肿瘤标志物CEA、AFP、PSA均未见异常。腹部彩色多普勒超声检查提示肝脏肿大，肝内有实性占位性病变，腹腔内淋巴结肿大。遂行电子支气管镜检查提示右肺中叶外侧段支气管狭窄，管腔内未见新生物，取支气管黏膜活检病理结果提示肉芽肿性炎(图2)，抗酸染色阴性，考虑结核可能。支气管肺泡灌洗液中未查见抗酸杆菌及肿瘤细胞。患者随后在B超引导下行经皮肝穿针吸活检，病理结果提示慢性炎症改变，纤维组织增生，可见大量干酪样坏死(图3)，结核可能性大。故患者诊断右肺中叶继发型肺结核合并肝脏结核诊断明确，给予足量抗结核药物，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HRZE)联合治疗10天后患者咳嗽、咳痰及盗汗症状明显缓解，食欲有所改善，遂出院继续口服结核药治疗。2月后随访，双肺结节部分钙化，肝脏肿块较前缩小。

图1 A：胸部增强CT可见右侧肺门肿块，右上肺支气管狭窄并右肺多发结节影，右肺门及纵隔多发淋巴结肿大；B：上腹部增强CT可见肝脏多发低密度影，大小及增强程度不均一。

讨 论

肝脏结核属于少见疾病，迄今国内外尚无明确的诊断标准。依照病理类型大致可分为肝结核瘤，肝内胆管结核，肝浆膜结核及结核性肝脓肿[1]。肝脏血运丰富，是结核分枝杆菌血型播散后较容易侵入的部位，但由于肝细胞具有强大的再生和修复能力，有丰富的单核吞噬细胞系统，正常情况下有胆汁分泌抑制结核分枝杆菌生长，因此,结核分支杆菌入侵后并不易在肝内形成病灶。目前考虑肝结核的形成可能与肝脏自身免疫和修复能力下降有关，主要感染的途径是：肝动脉系统、门静脉系统、淋巴系统及周围邻近器官结核直接播散[2]。肝结核的临床症状不典型，可表现为不规则发热、纳差、乏力、体重降低、盗汗等，部分合并有肝区或上腹部疼痛，这些症状与肝癌及其它肺外结核类似[3]。肝结核影像学表现缺乏特异性，CT检查表现为类圆形的低密度或中密度影，密度不均一B超检查提示肝脏肿大，肝内有密度不均匀的团块影，但这些表现也可能出现在肝癌患者中，尤其合并有其它器官恶性肿瘤的时候临床上常常容易误诊为肝转移癌。但肝结核患者的AFP不升高，乙型肝炎表面抗原阳性率低，可作为与肝癌鉴别的依据。如果发现肝脏或肺脏肿块上有钙化灶，则对诊断有一定帮助。目前确诊肝结核仍需要依靠取肝脏组织活检，可以在CT或超声引导下或者在腹腔镜下取肝脏活检，进行常规抗酸染色或细菌培养，对明确诊断肝结核的患者早期给予足量的抗结核治疗患者常常会获益，并避免耐药结核的发生。对一些活检后仍不能明确诊断或既往有肺结核病史的患者可给予诊断性抗结核治疗。

[1] 唐神结,高文.临床结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2011:443.

[2] 王锦波,王雁.肝脏结核的误诊原因分析[J].肝胆外科杂志,2003,11(4):293-294.

[3] Wu Z,Wang WL,Zhu Y,et al.Diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis: report of five cases and review of literature[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(9):845-850.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.058

730050 甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院呼吸内科

2016-11-16]