复发性多软骨炎2例分析及文献复习

张晶 雷军荣 罗国仕 魏娜 吴呈霖

复发性多软骨炎2例分析及文献复习

张晶1雷军荣2罗国仕1魏娜1吴呈霖1

复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一种少见的病因不明、以软骨组织炎症为特征的自身免疫性疾病，临床表现多样，早期诊断困难。RP呼吸道受累比例较高，预后相对较差，是引起死亡的主要原因[1]。RP的诊断依赖于特征性临床表现而缺乏特异的实验室检查，由于对该病缺乏认识，漏诊、误诊率较高，而早期确诊早期糖皮质激素治疗可显著改善症状，因此熟悉本病的临床表现是早期诊断的关键。现将本院2014年4至2016年4月收治的2例RP病例分析如下。

病例资料

2例患者均Dimiani符合诊断标准[2]，并已排除内科其他疾病。实验室检查肝肾功能，血尿常规及ENA多肽谱，类风湿因子及自身抗体均为阴性。

例1，女，44岁，因“声嘶、咳嗽咳痰伴气促2月余”于2014年4月入院。患者2月前开始咳嗽，干咳为主，先后至多家医院就诊，按“急性支气管炎”或“支气管哮喘”等治疗无效。肺功能检查:中度阻塞性通气功能障碍；胸部CT示气管、左右主支气管管壁增厚，管腔狭窄；支气管镜示喉部、声带、气管及左、右主支气管黏膜肥厚，气管软骨环消失，管腔变瘪狭窄。支气管黏膜活检病理诊断为：黏膜上皮增生，黏膜下纤维血管增生，淋巴细胞浸润，刚果红、甲基紫及抗酸染色均为阴性。PET/CT示：气管、主支气管及其主要分支管壁增厚，糖代谢增高；双侧声带增厚，声带及周围软骨糖代谢增高，两侧肋软骨局部糖代谢不均匀增高。耳廓软骨活检病理示:可见软骨细胞变性坏死。结合临床确诊为“复发性多软骨炎”。予强的松50mg/d，咳嗽、气促症状明显缓解，逐渐减量至停药，疗程共2年，症状基本消失，复查胸部CT病变无进展，肺功能FEV1提高0.96L，肺通气功能恢复正常(图1)。

例2，男，64岁，因“咳嗽咳痰1月，加重伴活动后气促5天”于2016年1月入院。门诊支气管镜见左侧支气管病变，肿瘤或内膜结核难以鉴别。入院查体左上肺可闻及局限性哮鸣音，余未见异常。肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；胸部CT见气管及左主支气管管壁稍增厚(大于5mm)，气管镜检查示左主支气管中下段黏膜肥厚，充血水肿，表面可见白色颗粒状坏死物，管腔狭小，呼气时远端陷闭，左舌叶开口闭塞，左上叶固有支开口呈针孔样大小。黏膜活检病理诊断为：肉芽组织增生，小脓肿形成，刚果红、甲基紫及抗酸染色均为阴性。耳廓软骨活检病理示:见少量软骨细胞变形坏死，个别嗜中性粒细胞渗出，软骨基质有增生的小血管。结合临床确诊为“复发性多软骨炎”(图2)。予强的松50mg/d，2周后咳嗽、气促完全消失，复查支气管镜示黏膜水肿肥厚明显减轻，左上叶及左舌叶支气管开口复张，复查肺功能回复正常。强的松每月减量5mg，现以30mg维持中，疗程拟定2年。

图1 A、B 胸部CT示气管、左右主支气管管壁增厚，管腔狭窄；C 声带黏膜肥厚水肿

图2 A左主支气管黏膜肥厚水肿,管腔狭窄；B 左上下开口处黏膜水肿，表面坏死及脓肿形成；C 左上叶固有支及舌叶开口，管腔狭小、闭塞；D、E为胸部CT见气管、左主支气管管壁增厚

2例累及气管、支气管的复发性多软骨炎患者，男女各1例,年龄分别为44岁和66岁。2例均为疾病早期患者，临床表现以咳嗽、咽喉痛、声嘶及气促为主要症状；肺功能测定表现为不同程度的阻塞性通气功能障碍；胸部CT检查早期可见气管、支气管壁弥漫性增厚伴管腔狭窄；支气管镜检查可见喉、声带水肿，气管、支气管黏膜肥厚水肿，管腔狭窄，呼气时部分气道陷闭，膜部黏膜正常。2例患者均接受了糖皮质激素治疗，临床症状及肺功能均有较大改善，随访6-28个月后病情均无反复。

讨 论

RP以侵犯软骨和富含氨基聚糖的组织为主，最新统计其发病率为百万分至四点五[3]。它虽然有自身免疫反应所驱动，但是具体病因仍不明确[4]。其特点为反复发生的炎症及对全身软骨组织的破坏，如耳廓、鼻软骨、气管，其次为关节、眼睛、内耳及皮肤、心脏瓣膜和血管系统，偶见血液系统和神经系统病变。无种族、年龄及性别差异，但以40-60岁多发[5]，本文2例患者均在好发年龄段内。

目前为止，RP仍缺乏特异性诊断方法，主要依赖于疾病的临床表现[8]，但其早期症状不明显，且表现多样，易误诊为支气管炎、支气管哮喘、气道肿瘤或内膜结核，合并肺外表现时易误诊为风湿免疫系统疾病。近期我国研究者发表了对国内公开发表的158例RP病例临床和预后因素的分析[6]，统计显示从患者首发症状出现到最后确诊平均时间为14.4月，误诊率高达47%；在我国喉气管症状的发生率为69%，耳软骨炎68%，皮肤46%，眼部炎症44%，神经受累12%，肾脏受累3%，相关联的自身免疫疾病和全身性血管炎的比例分别为5和3%。最主要的死亡原因是由于气道阻塞引起的呼吸衰竭，随后肺部感染和心血管事件。

RP虽然临床表现多样，但是呼吸道表现具有特征性特点。据文献报道呼吸道受累患者约为48%-69%[6-7]，本文2例均有气道软骨受累，并有以下3个特点：呈现为弥漫性气道狭窄，不同于肿瘤引起的原位气管狭窄或外压性狭窄，CT在早期即可显示气管狭窄和气管壁的增厚；RP仅累及气道软骨，导致表面黏膜肥厚水肿，但对于气管膜部几乎不累及，不同于气管-支气管淀粉样变性等疾病；由于RP破坏软骨，使大气道的支撑力不足，导致气管软化，在呼气相出现气道壁内陷。因此，认识弥漫性气道狭窄是RP重要特征，及早进行肺功能检查评估是否存在气道阻塞及严重程度，同时依据胸部CT以明确气管狭窄部位、范围及程度，必要时可行吸、呼双相CT动态评估，进一步以支气管镜检查及病理结果进行诊断及鉴别诊断，及早发现并确诊RP。本文2例患者均依据该特点，在发病1到2月内确诊，明显低于文献报道结果[6,8]。同时要注意多系统评估，尤其是肺外变现，如鼻、耳及关节等受累情况评估，筛查可疑病例。

RP目前仍无特异性药物治疗。大部分病例以类固醇治疗为首选，能够有效控制炎症，抑制炎症对气道软骨的破坏，缓解临床症状。对于病情进展迅速或激素疗效不佳者，可加用细胞毒性药物或免疫抑制剂。在近一项包括142例RP患者的研究中[9]，据统计94%的病例使用激素，49%使用甲氨喋呤，38%使用氨苯砜，32%使用秋水仙碱，39%使用免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、环磷酰胺等)，15%接受了生物治疗(TNF-α，干细胞移植等)；3.5%的患者需要气道内介入治疗(占气道侵犯病例的15%)如：球囊扩张术、支架植入术、气管插管或气管切开等。本文2例通过激素治疗，均取得良好疗效。

影响RP的疾病进展和预后评估是RP研究重点问题，在Dion等的研究中呼吸道感染在气道受累及骨髓增生异常的病例中更容易出现，其中男性，心血管系统受累、继发血液系统肿瘤或骨髓增生异常是病情进展的3个高危因素。早期研究显示RP的10年生存率为55%[10]，近来，多项研究显示RP的10年生存率均在90%以上[11-14]。研究者认为生存率的提高与临床医生对RP认识的提高，及时正确的诊断以及气道内介入技术的发展等密切相关。

因此，RP的早期诊断至关重要，在疾病早期经药物的积极干预，降低病死率，提高生活质量，延缓疾病进展，取得良好的生活质量和生存率。同时，还需要更多的长期随访资料以进一步帮助我们认识RP的疾病特点。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.057

442000 湖北 十堰，湖北医药学院附属医院1.呼吸内科、2.神经外科

，雷军荣，E-mail:abu_xiangya@163.com

2016-10-22]