累及肺部的窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病1例并文献复习

张固琴 潘华勤 焦琳 杨炯

累及肺部的窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病1例并文献复习

张固琴1潘华勤2焦琳1杨炯1

窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病(Rosai-Dorfman病，RDD))是一种少见的、病因未明的、以淋巴结明显肿大为临床特征的组织细胞增生性疾病。典型表现为双侧颈部淋巴结无痛性肿大，最常见的实验室表现为白细胞升高、发热、血沉增快、C反应蛋白升高、血清铁蛋白升高及高球蛋白血症，少见的表现有类风湿因子阳性、抗核抗体阳性以及外周血淋巴细胞的CD4与CD8比值倒置[1]。约40%的病例可伴有至少一个部位的淋巴结外器官受累，常见受累部位有皮肤、唾液腺、眼眶和眼睑、鼻腔、中枢神经系统、甲状腺、肾脏及骨骼等[1-3]。累及肺部的Rosai-Dorfman病极其罕见，至今国外报道10篇[4-13]，肺部侵犯12例。国内报道2篇[14-15]，肺部侵犯2例。现报道我院确诊的1例累及肺部的Rosai-Dorfman病并复习国内外文献，以提高对该病的认识。

临床资料

患者，女，47岁，2015年9月无明显诱因出现咳嗽、咳白痰。2015年10月底出现发热，体温38～39℃，在当地医院经抗感染治疗后咳嗽咳痰发热无缓解，于2015年11月4日收住武汉大学中南医院。既往：2005年及2009年分别行舌下囊肿切除术。入院体检：T36.8℃，P 80 次/分，R18次/分，BP 126/72mmHg，神清、精神可，皮肤巩膜无黄染，右侧腹股沟可触及1大小约1cm×1.5cm肿大淋巴结，边界清楚，质软，表面尚光滑，无压痛，活动度可。左侧腹股沟可触及1黄豆大小肿大淋巴结，边界清楚，质软，表面尚光滑，无压痛，活动度可。咽部充血，扁桃体无肿大，双下肺可闻及湿性啰音，HR80次/分，律齐，无杂音，腹部及腰部散在红色皮疹，伴瘙痒，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。实验室检查：白细胞6.40×109/L,中性粒细胞百分比69.1%, 嗜酸细胞百分比12.9%, 嗜酸细胞绝对值0.82×109/L, 降钙素原0.29ng/ml； C反应蛋白43.5mg/L；肝功能:谷丙转氨酶28U/L, 谷草转氨酶54U/L，肾功能及电解质正常；ANA+ENA:ANA反应阳性，抗SSA阳性，抗Ro-52阳性；免疫球蛋白抗O类风湿全套:免疫球蛋白M 2.75g/L；免疫球蛋白E 110.0IU/ml，类风湿因子阴性。浅表淋巴结彩超：双侧腋窝及腹股沟区低回声光团(淋巴结肿大)。胸部CT平扫可见双肺实变影，磨玻璃影，纵隔及肺门淋巴结肿大，增强后未见明显强化灶(图1-4)。右侧腹股沟淋巴结病理切片可见组织细胞形成的浅染区与浆细胞和淋巴细胞形成的深染区相间排列，呈一种窦样结构，组织细胞胞质内可见吞噬的淋巴细胞和浆细胞(图5-6)，免疫组织化学染色示大组织细胞胞质S-100蛋白及CD68均阳性(图7-8),确诊为Rosai-Dorfman病。

文献复习

以“Rosai-Dorfman病”或“窦组织细胞增生症”为关键词通过万方数据库进行检索；以“Rosai-Dorfman disease”、 “sinus histiocytosis”和“lung”为关键词通过PubMed数据库进行检索，检索时间截至2016年4月，检索到累及肺部的RDD的国内外文献12篇，累及肺部的病例14例，男性9例，女性5例，年龄26-76岁，中位年龄52岁。肺部肿块或结节 7例，肺部间质性改变5例，支气管扩张表现1例，胸水1例。所有的病例均经组织活检确诊。其中肺组织活检9例，淋巴结活检1例，皮肤结节活检2例，肾脏活检1例。临床表现主要为咳嗽、胸痛、呼吸困难。部分患者伴有发热、乏力、纳差，甚至有1例患者无任何症状。5例肺部肿块的行手术切除，未予其它治疗，术后随访未见复发。5例给予糖皮质激素治疗，其中4例病情控制，1例病情加重。2例未治疗。1例行利尿脱水治疗。

讨 论

Rosai-Dorfman病是由Rosai和Dorfman于1969年首先报道[16]，是一种少见的、病因未明的良性组织细胞增生性疾病。可同时累及淋巴结外不同部位，甚至单独发生于淋巴结外组织而不伴有淋巴结肿大。根据病变累及范围分为3型：淋巴结型、结外型和混合型。肺部侵犯极其罕见，在结外侵犯的病例中约占2%[3]。本例患者侵犯腋窝、腹股沟及纵隔淋巴结及肺部，因此为混合型RDD。肺脏RDD多发生在年轻人，且女性多见。在症状上表现为呼吸困难、喘鸣，咳嗽、胸痛、发热等。影像学上表现多样，如肿块、结节、间质性病变、实变影、胸腔积液等。因此诊断依靠淋巴结或组织病理学。肺脏RDD组织病理学和淋巴结型相似：低倍镜下分为深染区和浅染区。高倍镜下浅染区有大量形态独特的、有诊断意义的组织细胞聚集，该细胞又称Rosai-Dorfman(RD)细胞：胞体巨大，其直径可达淋巴细胞的10-30倍，胞质嗜酸性，胞质内可见吞噬的淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，偶见红细胞；细胞核圆形，单核多见，偶见双核或多核，核仁明显。免疫组织化学染色S-100蛋白、CD68均阳性。深染区有丰富的成熟浆细胞和淋巴细胞浸润，故形成了浅染区与深染区相间的特点。本例淋巴结组织病理学表现非常典型，免疫组织化学染色S-100蛋白及CD68均阳性，且临床及实验室检查未发现其他病变，确诊为侵犯肺部的RDD。

图1-4 胸部CT平扫+增强提示双肺实变及磨玻璃影，纵隔及肺门淋巴结肿大，增强后未见明显强化 图5-6 病变区域分为浅染区和深染区，深染区为聚集的淋巴细胞和浆细胞，浅染区为多角形、椭圆形的大组织细胞，大组织细胞内包含完整的淋巴细胞和浆细胞，HE(图5，× 100倍；图6，×200倍) 图7 免疫组织化学染色显示大组织细胞S-100阳性(× 100倍) 图8 免疫组织化学染色显示大组织细胞CD68阳性(× 100倍)

RDD的病因至今未明，有文献报道可能与免疫异常、与细菌、病毒感染有关的证据不足[17]。在预后方面，与单纯淋巴结型RDD相比，肺脏RDD的预后更差，单纯淋巴结型RDD预后良好。但肺脏RDD的患者1/3死亡，还有1/3病情进展。由于RDD为少见病，且临床表现各异，因此RDD无特异性治疗方法。对于临床表现不明显，尤其是单纯淋巴结侵犯的患者，可不给予治疗，由于该类患者大部分可自愈。是否需要给予治疗取决于疾病对患者的临床影响以及病变侵犯范围和病灶大小。目前的治疗方法有手术、局部放疗以及药物治疗，药物治疗主要包括糖皮质激素和化疗药物[18]。对于可以切除的肿块，可选择手术切除，减轻肿块的压迫症状，同时保留受侵犯脏器的功能，病灶切除彻底的话，复发的几率非常小。对于不能手术切除的或巨大肿块，可以行局部放疗，局部控制疾病的进展。药物治疗方面糖皮质激素是最常用于治疗RDD患者的药物，可以缓解临床症状，控制疾病的进展，甚至使疾病得到痊愈。目前用于治疗RDD的化疗药物种类不同，如:2-氯脱氧腺苷、6-巯基嘌呤、长春花碱，目前所取得的疗效也不尽相同。报道显示2-氯脱氧腺苷对RDD治疗取得很好的疗效[12]，但6-巯基嘌呤、长春花碱却没有疗效[19]。抗生素也被报道用于RDD的治疗，但目前疗效不一致[12]。因此，我们认为，对于RDD，若为单纯淋巴结侵犯且临床症状不明显的患者，可不给于治疗，定期随访。若为单发病灶，可行手术切除后随访；对于不能手术因此，我们认为，对于RDD，若为单纯淋巴结侵犯且临床症状不明显的患者，可不给于治疗，定期随访。若为单发病灶，可行手术切除后随访；对于不能手术切除的局限病灶或巨大肿块，可以行局部放疗。若为多发病灶，可考虑糖皮质激素治疗。

[1] Foucar E,Rosai J,Dorfman R.Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): Review of the entity[J].Semin Diagn Pathol,1990,7(1):19-73.

[2] McClain KL,Natkunam Y,Swerdlow SH.Atypical cellular disorders[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2004,283-296.

[3] Gaitonde S. Multifocal, Extranodal sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: an overview[J]. Arch Pathol Lab Med,2007,131(7):1117-1121.

[4] El-Kersh K,Perez RL,Guardiola J.Pulmonary IgG4+ Rosai-Dorfman disease[J].BMJ Case Rep,2013,2013: bcr2012008324.

[5] Park BH,Son DH,Kim MH,et al.Rosai-Dorfman Disease: Report of a Case Associated with IgG4-Related Sclerotic Lesions[J].Korean J Pathol,2012,46(6):583-586.

[6] Noguchi S,Yatera K,Shimajiri S,et al. Intrathoracic Rosai-Dorfman disease?with spontaneous remission: a clinical report and a review of the literature[J].Tohoku J Exp Med,2012,227(3):231-325.

[7] Ji H,Zhang B,Tian D,et al.Rosai-Dorfman disease?of the?lung[J].Respir Care,2012,57(10):1679-1681.

[8] Cartin-Ceba R,Golbin JM,Yi ES,et al.Intrathoracic manifestations of?Rosai-Dorfman disease[J].Respir Med,2010,104(9):1344-1349.

[9] Roberts SS,Attanoos RL.IgG4+ Rosai-Dorfman disease?of the?lung[J].Histopathology,2010,56(5):662-664.

[10] Ali A,Mackay D.Rosai-Dorfman disease of the lung[J].Thorax,2009,64(10):908-909.

[11] Da Xu J,Cao XX,Liu XP,et al.Hydropericardium prevented diagnosis of constrictive pericarditis: an unusual case of Rosai-Dorfman disease[J].BMJ Case Rep,2009,2009:bcr0320091688.

[12] Konca C,Ozkurt ZN,Deger M,et al.Extranodal multifocal Rosai-Dorfman disease: response to 2-chlorodeoxyadenosine treatment[J].Int J Hematol,2009,89(1):58-62.

[13] Ben Ghorbel I,Naffati H,Khanfir M,et al.Disseminated form of Rosai-Dorfman disease. A case report[J].Rev Med Interne,2005,26(5):415-419.

[14] Shi SS,Sun YT,Guo L.Rosai-Dorfman disease of lung: a case report and review of the literatures [J].Chin Med J (Engl),2009,122(7):873-874.

[15] 田东，赵大华，吴淑华,等.肺脏Rosai-Dorfman病一例[J].中华病理学杂志，2009,38(10):705-706.

[16] Rosai J,Dorfman RF.Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy. A newly recognized benign clinicopathological entity[J].Arch Pathol,1969,87(1):63-70.

[17] Hsiao CH，Tsai TF，Yang TH，et al．Clinicopathologic Characteristic of Rosai-Dorfman disease in a medical center in northern taiwan [J]．J Formos Med Assoc,2006,105(9):701-707.

[18] Di Dio F,Mariotti I,Coccolini E,et al.Unusual presentation of Rosai-Dorfman disease in a 14-month-old Italian child: a case report and review of the literature[J].BMC Pediatr,2016,16:62.

[19] Tasso M,Esquembre C,Blanco E,et al.Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease) treated with 2-chlorodeoxyadenosine[J].Pediatr Blood Cancer,2006,47(5):612-615.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.055

国家自然科学基金(No 81300025)；教育部新教师基金(No 20130141120055)

430071 湖北 武汉，武汉大学中南医院 1.呼吸内科 2. 重症医学科

2016-12-12]