成功抢救重度气管狭窄2例

2017-06-19袁法伟尹欢冯辉斌邵碧波

临床肺科杂志 2017年7期

袁法伟尹欢冯辉斌邵碧波

成功抢救重度气管狭窄2例

袁法伟1尹欢2冯辉斌1邵碧波1

气管狭窄可引起严重呼吸困难，甚而导致窒息而危及生命[1]。气管狭窄的原因有外伤、感染、肿瘤、化学气体吸入、烧伤、先天性因素等，最常见的原因是气管插管导致的医源性损伤[2-5]，占良性气管狭窄所有病因的32.9%[6]。我科分别于2012年9月收治1例气管插管术后气管狭窄患者，2014年11月收治1例颈部肿瘤压迫气管致气管重度狭窄。经迅速诊断后，床旁行经皮气管切开术，2例患者均抢救成功。

病例资料

病例1 患者女性，60岁，因胆源性胰腺炎在气管插管全麻下行胰腺坏死组织清除术，术毕转入ICU，气管插管机械通气7天后拔除气管插管，术后第25天出现胸闷、呼吸困难、全身大汗，三凹征明显，双肺听诊无湿啰音，喉部可闻及明显喘鸣音，口唇发绀。行CT气道重建示胸1椎体水平重度气管局限性狭窄，最窄处前后径2.8mm，左右径4.3mm(层间距0.6cm)，(见图1A)。考虑气管插管无法通过狭窄处，立即于气管狭窄处下端行经皮气管切开术，术后患者呼吸困难立刻缓解、三凹征消失，复查气道CT))见图1B)。

病例2 患者男性，44岁。因药物中毒、呼吸衰竭、神志昏迷收入ICU。予气管插管机械通气、洗胃、血液净化等治疗。3天后，患者神志恢复清醒，呼吸机参数低，予脱呼吸机后生命体征稳定，有咳痰能力。予拔除气管插管后，患者感胸闷、呼吸费力、声嘶，气管插管无法进入，高流量吸氧下，血氧饱和度仍进行性下降。立即行经皮气管切开术后，上述症状消失，血氧饱和度及氧分压良好。查CT气道重建示右颈部肿瘤，气管切开导管自气管狭窄处下方通过(见图2)。

图1A 气管切开前气道CT三维重建图1B S气管切开后气道CT三维重建图2 气管切开后气道CT三维重建，气切导管上方右颈部肿瘤(纵切面)

讨论

气管插管相关性气管狭窄往往发生在拔管后数天或数月，由于逐步引起呼吸困难，严重缺氧可直接威胁患者的生命，因此在呼吸困难发生时需要紧急处理，及时气管切开放置气管导管至关重要[2]。本文中病例1气管插管时长7天，气管插管拔除后第18天出现呼吸困难症状，插管期间未行气囊压力检测；病例2拔除气管插管前，未认真进行体格检查，拔管评估不到位。

肉芽组织增生和气管软骨破坏是气管插管后气管狭窄的两个重要因素[7]。气管插管及其留置过程中，气管壁可能受到以下因素的机械性损害致气管壁黏膜受损、气管管腔内瘢痕组织增生，从而导致气管狭窄。① 插管不成功，需多次气管插管，或拔除气管插管后出现呼吸困难需再次插管，这种多次反复及使用暴力的插管，损伤气管黏膜。② 患者躁动、咳嗽、吞咽、频繁抽搐使气管插管与气管壁摩擦。③ 气管插管气囊压力过高，导致受压迫部位气管黏膜缺血损伤，愈合后形成疤痕和狭窄[8]。当人工气道气囊压力超过30mmHg，相应部位的气管黏膜血流量急剧下降，当压力超过50mmHg，血流完全中断[9]。④ 反复经气管插管处吸痰、纤维支气管镜肺泡灌洗等医疗操作不可避免的造成气管黏膜损伤。⑤ 疤痕体质的患者在气道损伤后易形成增生性疤痕致气管狭窄[10]。⑥ ICU患者多伴有意识障碍或应用镇静药物，且留置胃管影响食道下括约肌的收缩功能，易发生胃食管返流。胃食管返流是气管插管或气管切开术后气管狭窄或闭塞的重要因素之一[11]。一方面是由于胃酸对气管黏膜的刺激作用，使后者发生严重的炎症反应；另一方面，胃食管返流增加了气管感染的概率。⑦ 黏膜溃疡合并细菌感染又可引起软骨膜炎和软骨炎, 进一步则导致软骨吸收。

气管插管后引起气管狭窄或闭塞，会直接影响患者术后的恢复及生活质量，甚至会发生危及生命的严重后果。针对病因采取有效的预防措施可减少建立人工气道所致的气管内狭窄的发生率[12]。

在临床工作中，我们可以做好以下相关预防措施：① 行气管插管术前，详细询问易导致气管狭窄的病史，是否为疤痕体质，有无支气管内膜结核、糖尿病等疾病，有无气管插管或气管切开、环甲膜穿刺或切开、气管外科或手术等病史，体检注意有无颈部包块，筛查易发生气管狭窄的高位人群，选取合适的大小型号[7]及组织相容性较好的气管导管。② 气管插管时，尽量一次插管成功，切忌粗暴、盲目的气管插管，减少对气管管壁黏膜及其周围组织的损伤。③ 气管插管后，应尽量减少患者的躁动，控制抽搐的发作，避免人工气道反复受到牵拉。调整气管插管套管于正确位置避免频繁摩擦气管壁。积极控制肺部感染，减轻气管壁黏膜充血水肿程度。监测气管插管球囊压力，不要过高，减少吸痰时避免负压吸引过大而损伤气管黏膜。缩短人工气道的留置时间[12]。如无禁忌症，抬高床头30°-45°、尽量减少胃管的留置，以降低胃食管返流的发生率。每日准确评估，尽早拔除气管插管。

[1] 张力，周雪峰，王乐，等．气管部分切除手术治疗气管狭窄的临床体会[J]．武汉大学学报(医学版)，2013，34(2)：277-279，284.

[2] 贡瑞霞，崔静稳，张俊娟，等．吸入布地奈德预防良性气道狭窄的疗效观察[J]．河北医药，2016，38(17)：2666-2668.

[3] 汤苏成，王跃建，陈伟雄，等．喉气管狭窄的手术治疗分析[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20(3)：236-239.

[4] Blumin JH，Johnston N．Evidence of extraesophageal reflux in idiopathic subglottic stenosis[J]．Laryngoscope，2011，121(6)：1266-1273.

[5] 王刘倩，赵力，周雪琴，等．40例喉气管狭窄的外科治疗效果分析[J]．第三军医大学学报，2014，36(21)：2239-2241.

[6] 苏柱泉，魏晓群，钟长镐，等．良性气管狭窄158例病因及介入治疗疗效分析[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(9)：651-654.

[7] 李时悦，苏柱泉．插管后气管狭窄的危险因素及其处理[J]．中华结核和呼吸杂志，2014，37(8)：561-562.

[8] 张心丽，谭国林．气管插管导致气管狭窄的外科治疗[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18(2)：123-125.

[9] 李富贵，彭春潮，李祥，等．ICU长期留置气管导管后并发气管狭窄死亡一例[J]．临床麻醉学杂志，2015，31(4)：415.

[10]伍春燕．成人气管切开机械通气并发气管狭窄的相关因素分析[J]．齐齐哈尔医学院学报，2016，37(4)：457-458.

[11]阎志毓，胡丽敏．老年气管切开置管远期并发症[J]．中国实用医药，2015，10(6)：101-102.

[12]邵碧波，冯辉斌．气管插管术后致气道重度狭窄一例[J]．中华急诊医学杂志，2013，22(9)：1033.