D-二聚体正常肺栓塞患者的临床分析

熊晓琦 曾凡军 孟丽霞 阮玉姝 李文新

D-二聚体正常肺栓塞患者的临床分析

熊晓琦 曾凡军 孟丽霞 阮玉姝 李文新

目的 分析并总结D-二聚体正常肺栓塞(PE)患者的危险因素和临床特征，从而提高PE诊断准确率减少漏诊。方法 回顾性分析湖北省宜昌市中心人民医院2009年1月-2015年12月间诊断的18例D-二聚体正常PE患者，随机选取72例D-二聚体升高患者作为对照组，分析比较两组患者的危险因素、临床特征，并采用修正的Geneva评分和Wells评分进行临床可能性评估。结果 D-二聚体正常PE组中既往有DVT或PE病史的比例明显高于对照组(P<0.05)，而两组在各临床特征比较上无统计学差异；D-二聚体正常PE组的D-二聚体检测时间和PE诊断时间分别为13.58±7.20天和18.30±9.45天，明显高于对照组的7.30±4.56天和8.65±3.10天(P<0.05)；18例D-二聚体正常PE患者中有4例临床可能性评估为低度临床可能。结论 既往有DVT或PE病史、D-二聚体检测时间延长均可导致PE患者D-二聚体正常，而联合临床可能性评估可提高D-二聚体正常PE患者的PE诊断准确率有效降低漏诊率。

肺栓塞；D-二聚体；诊断；危险因素；临床特征

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。临床上D-二聚体常被用来作为可疑肺栓塞(PE)患者的一线筛查[1]，然而目前认为这一诊断策略并不完全可信[2]，因为在临床实践中还是可见到D-二聚体正常的PE患者[3]，因此如何正确识别这类患者显得尤为重要。本研究将分析D-二聚体正常PE患者的危险因素、临床特征并进行可能性评估，对D-二聚体正常和升高PE患者进行比较，探索PE患者D-二聚体正常可能的原因，从而指导临床工作减少误诊。

资料与方法

一、病例来源

选取湖北省宜昌市中心人民医院2009年1月-2015年12月间住院诊断为PE的患者109例，其中18例D-二聚体正常患者作为D-二聚体正常PE组，随机选取72例D-二聚体升高患者作为D-二聚体升高PE组。所有PE患者均经CT肺动脉造影(CTPA)确诊，本研究将D-二聚体<0.5μg/mL定义为D-二聚体正常(ELISA法)，记录的D-二聚体值均为患者就诊后首次测得的D-二聚体值，在此之前患者未接受任何抗凝或溶栓相关处理。

二、方法

1 观察指标：所有患者入院后记录临床危险因素、临床特征、D-二聚体检测时间(定义为从患者出现临床症状到首次行D-二聚体值检测的时间)和PE诊断时间(定义为从患者出现临床症状到确诊PE的时间)，通过修正的Geneva评分和Wells评分对D-二聚体正常PE组进行临床可能性评估，将其分为低度、中度、高度临床可能。

2 组间比较：分别比较D-二聚体正常PE组和D-二聚体升高PE组的临床危险因素、相关的临床特征、D-二聚体值检测时间和PE诊断时间。

三、统计学方法

计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P<0．05为差异具有统计学意义，应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。

结 果

一、一般资料

D-二聚体正常PE组中女性10例，男性8例，年龄35-81岁，平均(61.25±15.70)岁。D-二聚体升高PE组中女性40例，男性32例，年龄31-80岁，平均(59.55±16.50)岁，两组患者的年龄差异无统计学意义。

二、临床危险因素

D-二聚体正常PE组中最主要的临床高危因素包括高龄，年龄>65岁占55.56%，既往有PE病史和有DVT病史分别占22.22%和27.78%，而既往有DVT、PE病史的比例明显高于D-二聚体升高PE组，差异具有统计学意义，P<0.05，(见表1)。

表1 两组患者危险因素比较(n，%)

三、临床特征

D-二聚体正常PE组中最常见的临床症状是呼吸困难占到了77.78%和心悸44.44%；主要的临床体征是呼吸急促55.56%和心动过速33.33%，但两组临床特征在比较上差异均没有统计学意义；而段以下的肺栓塞在D-二聚体正常PE组占到了38.89%，明显高于D-二聚体升高PE组的16.67，P<0.05，(见表2)。

表2 两组患者临床特征比较(n，%)

四、D-二聚体检测时间和PE诊断时间

D-二聚体正常PE组的D-二聚体检测时间为13.58±7.20天明显高于D-二聚体升高PE组的7.30±4.56天(P<0.05)；而前者的PE诊断时间为18.30±9.45天，也明显高于后者的8.65±3.10天(P<0.05)。

五、 临床可能性评估

所有18例D-二聚体正常的PE患者均采用修正的Geneva评分和Wells评分分别进行临床可能性评估，两种评分方法在临床可能性评估结果上一致，其中临床低度可能占22.2%，中度临床可能占50%，高度临床可能占27.8%(见表3)。

表3 D-二聚体正常PE患者在各临床可能性分组中所占比例(n，%)

讨 论

PE病死风险极高，临床表现各异，但目前仍缺乏高效价比的评估手段。一般认为，D-二聚体正常(<0.5μg/mL)基本可排除PE，但D-二聚体正常PE的病例报道逐渐增多[4-5]。由于D-二聚体检测方法和受试人群的不同，D-二聚体正常PE占总PE患者的比例变化较大，早期一篇报道该比例达到了27%[6]，而之后几篇报道该比例在3%左右[2,7]，本研究统计了我院6年间109例PE患者，其中D-二聚体正常的PE 18例占到了16.5%，可见此类患者较多，因此探索总结并认识这类患者的临床特点对减少临床医师漏诊PE是有帮助的。

血浆D-二聚体的浓度在存在急性血栓时会升高，但随着新鲜血栓形成之后出现机化、钙化，其水平可逐渐降到较低水平。有研究就发现若PE患者出现临床症状的时间超过2周，50%的患者D-二聚体浓度会降到正常[8]。本研究中D-二聚体正常PE组的D-二聚体检测时间平均为13天明显高于D-二聚体升高PE组的7天，这一结果与之前的一篇报道一致，该研究发现D-二聚体正常的PE患者中高达45%的人群从出现症状到检测D-二聚体的时间超过了10天[9]，这表明从患者出现症状到首次行D-二聚体检测的时间延长是PE患者D-二聚体正常的原因之一，因此当患者出现早期症状时应当及时完善D-二聚体水平检测，而当临床症状出现超过14天，用正常的D-二聚体结果来排除PE诊断时则需谨慎[10]。本研究中D-二聚体正常PE患者平均诊断时间是18天明显高于对照组PE平均诊断时间8天，这可能与临床医生过分依赖把D-二聚体结果正常作为排除PE标准有关。

不同的危险因素会导致PE的发生，本研究比较了多种PE危险因素在两组之间的差别，以探讨不同危险因素是否对D-二聚体水平有影响。比较中我们发现D-二聚体正常PE组中既往有DVT和PE病史的比例明显高于D-二聚体升高PE组，这一结果与之前的一项研究一致[11]，另有研究也报道在D-二聚体正常的PE患者中大约有40%(2/5)的患者既往有DVT或PE病史[12]，这表明先前有血栓栓塞的患者发生PE时更易出现D-二聚体检测正常。

本研究同时对两组患者的临床特征进行了统计，发现D-二聚体正常PE组呼吸困难和心悸症状较为常见，但两组临床特征比较无明显差别。而在肺栓塞发生部位统计发现D-二聚体正常PE组段以下肺栓塞发生比例明显高于D-二聚体升高PE组，这表明D-二聚体水平可能还受肺栓塞部位的影响，而之前也有研究发现D-二聚体的水平与肺栓塞的发生部位明显相关，D-二聚体水平在诊断段以上栓塞或大血栓时的敏感性可达93%，而其诊断亚段栓塞的敏感性仅有50%[13]。

目前认为联合D-二聚体和临床可能性评估可提高诊断PE患者的敏感性和阴性预测值，一些研究已发现临床可能性评估为低度临床可能的患者联合正常的D-二聚体检测值可安全的排除PE，而不需进一步行影像学检查予以确诊[14-15]。同样在我们研究中，仅有4例D-二聚体检测正常的PE患者临床可能性评估为低度临床可能，他们被作为正常人错误的排除在PE患者之外，占总PE患者的3%(7/109)，而这比单独应用D-二聚体正常值作为PE排除手段时的误判比例16%(18/109)要低得多，同样有研究发现437例具有低度临床可能和正常D-二聚体值的可疑PE患者在随访过程中仅1例患者出现了PE，临床可能性评估联合D-二聚体检测在这些患者中的阴性预测值达到了99.5%[16]，这表明临床可能性评估联合D-二聚体检测较单独的D-二聚体检测更能安全和有效的排除PE，因此在临床中若遇到D-二聚体正常但临床可能性评估为高度临床可能的疑似PE患者应当进一步行CTPA等影像学检查予以排除。此外D-二聚体的敏感性和阴性预测值还受测试方法的影响，在肺栓塞的诊断中乳胶凝集法比ELISA法的敏感性和阴性预测值都要低[6]，而这也是导致出现D-二聚体正常PE的原因之一。

综上所述，D-二聚体检测虽已广泛被用作排除PE的初筛手段，但需警惕的是仍有一小部分PE患者具有正常的D-二聚体检测值。既往有DVT或PE病史、从出现临床症状到D-二聚体检测间隔时间过长、 D-二聚体检测方法的不同均是导致PE患者D-二聚体正常的原因，而在临床实践中联合D-二聚体检测和临床可能性评估，可提高PE诊断阴性预测值有效降低PE漏诊率。

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Clinical analysis of pulmonary embolism patients with normal blood D-dimer concentration

XIONGXiao-qi,ZENGFan-jun,MENGLi-xia,RUANYu-zhu,LIWen-xin
theFirstClinicalMedicalCollegeofThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei443003,China

Objective To explore the risk factors and clinical features of pulmonary embolism (PE) patients with normal D-dimer concentration in order to raise the diagnostic accuracy and reduce missed diagnosis of PE. Methods This study selected 18 PE patients with normal D-dimer concentrations as the study group and 72 PE patients with elevated D-dimer concentration as the control group from January 2009 to December 2015, and the risk factors and clinical features were retrospectively analyzed. All cases were assessed by calculating revised Geneva score and Wells score . Results Those patients with previous episodes of DVT or PE were more common in the study group than in control group (P<0.05), but there was no significant difference in other clinical characteristics between the two groups. The mean time from onset of symptoms to D-dimer testing and diagnosis was significantly longer in the study group than in the control group [(13.58±7.20 )dvs(7.30±4.56)d, (18.30±9.45)vs(8.65±3.10)d, respectively,P<0.05]. 4 of 18 cases with normal D-dimer concentrations were classified as low probability according to pretest scores. Conclusion Patients with recurrent DVT or PE and a long interval between onset of symptoms and D-dimer testing are apt to have normal D-dimer findings. A combination of pretest probability score and normal D-dimer concentration increases the probability of making the correct diagnosis.

pulmonary embolism; D-dimer; diagnosis; risk factors; clinical features

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.040

443003 湖北 宜昌，三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院呼吸内科

曾凡军，E-mail：zfj68@qq.com

2016-10-28]