床旁纤维支气管镜经鼻气管插管在抢救困难气道ARF患者的临床应用

张二辉 白奎 王玉珍 张春民 高海波 杨超

床旁纤维支气管镜经鼻气管插管在抢救困难气道ARF患者的临床应用

张二辉 白奎 王玉珍 张春民 高海波 杨超

目的 ：观察床旁纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在抢救困难气道急性呼吸衰竭(ARF)患者的临床效果并探讨此项操作技术的应用价值 。方法 2011年06月-2016年06月在我院重症医学科困难气道ARF 196例，均床旁纤支镜引导下经鼻行困难气管插管技术抢救措施。结果 本组困难气道ARF患者中共有196例行此项操作技术均获得成功，插管时间为25s/4min，一次插管成功168例。观察患者插管前及插管后30min动脉血气分析PH、PaO2、PaCO2、乳酸、呼吸、心率、血压、血氧饱和度等较前明显好转，P<0．05差异有统计学意义。结论 床旁纤维支气管镜引导下经鼻气管插管适用于特殊体位要求插管、各种困难气道插管，是急危状态下建立人工气道的备选技术，在各级各类医院此项操作技术临床中值得推广应用。

急性呼吸衰竭；困难气道 ；经鼻气管插管；纤维支气管镜

急性呼吸衰竭是指因各种原因导致急性肺弥散和或通气功能障碍(如急性上下气道阻塞、创伤性湿肺、重症肺炎、重症支气管哮喘、AECOPD等)，导致组织器官缺O2伴或不伴有CO2潴留，临床分型为I型和Ⅱ型，其临床表现为胸闷气促、呼吸困难、意识障碍加重等，病情往往十分紧急危重。紧急行经口或经鼻气管插管或快速气管切开、解除上下气道阻塞并保持呼吸道通畅、机械通气、解除中小气道痉挛、积极处理原发疾病、强力抗菌药物应用控制肺部感染等是抢救急性呼吸衰竭(ARF)患者的关键治疗措施。ARF的抢救中，气管插管仍是快速解除上下气道阻塞并保持呼吸道通畅的主要操作技术。如果ARF患者还存在明显的困难插管因素，导致常规插管插管失败率增加，并可能延误抢救时机及加重病情,增加患者的死亡率。床旁纤维支气管镜引导下经鼻气管插管建立人工气道并实施机械通气及镜下治疗等方面在抢救困难气道ARF患者发挥着越来越重要的作用[1-2]。本文系统性回顾研究分析2011年06月-2016年06月在我院ICU科行此项操作技术抢救ARF196例，临床效果较为令人满意。今将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2011年06月一2016年06月在我院ICU科危重患者发生ARF经评估为困难气道插管患者196例。治疗方案均获得患者和(或)家属知情同意并签署备案知情同意书。196例患者中男性112例，女性84例(男性占57.1%，女性占42.9%)，年龄在18-89岁(平均年龄74.8岁)，体重在48-98 kg(平均体重62.3kg)。其中慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)42例(伴有张口困难或牙关紧闭)、颈椎损伤致高位不完全或完全性性截瘫29例、肥胖患者合并颈部短粗31例、外伤导致下颌骨骨折21例、重症哮喘急性发作19例、慢性心力衰竭伴急性左心衰发作不能平卧者15例，脑卒中15例，癫痫持续状态13例，强直性脊柱炎(AS)并颈椎活动受限9例、恶性肿瘤终末期2例。

二、操作方法

1 操作前准备：操作前要了解并确定ARF患者是否有经鼻气管插管相对禁忌症(如有喉头急性炎症水肿、严重凝血功能机制障碍、鼻腔吸入烧伤、主动脉夹层，血压未控制者、双侧鼻部息肉、鼻咽部血管瘤等[3])。并说明解释建立人工气道的目的，减少顾虑，利于配合操作，并签署知情同意书。备好吸痰器，Olympus BF-P40纤支镜、氧气、面罩及简易呼吸器、抢救药品等。行此项操作的患者常规储氧面罩吸氧、心电监护，并行心电图(ECG)、呼吸(R)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)及床旁动脉血气分析监测，部分患者给予2%利多卡因雾化麻醉鼻腔及咽部黏膜，必要时充分镇静镇痛(丙泊酚注射液和枸橼酸芬太尼注射液应用，注意患者血压及心率变化)，鼻腔、口腔充分吸引分泌物，也可镜下吸痰，面罩给氧或简易呼吸器辅助通气，保证指脉氧血氧饱和度(SPO2)达90%以上。操作前准备充分，可明显缩短操作时间并减少并发症。

2 纤支镜引导经鼻气管插管：患者取一般仰卧位，头部尽量后仰(颈椎损伤除外)，常规选择较通畅的一侧鼻腔(通常取右侧)，纤支境连接负压吸痰器，常规操作方法从鼻腔下鼻甲或中鼻甲插入纤支镜，通过或挑起会厌，暴露声门，使镜头始终处于正中位置。短时间内尽量对口咽部的分泌物充分吸引和清除，保证纤支镜视野清晰；进入纤支镜后，如果患者配合差，在声门开口最大位置进境减少对声门的损伤；当纤支镜顶端到达气管隆突上3-5cm 时或者过声门5cm左右(成年人在平静状态下，气管长10-11cm左右)，停止进镜，将气管导管沿纤支镜缓慢推送进入气管内，一般导管插入深度26-28cm，纤支镜观察并调整导管前端开口位置距气管隆突3-4cm，然后退出纤支镜，尽量避免减少鼻黏膜损伤出血及纤支镜损坏。注射器充填空气进入气管导管气囊，压力表监测气囊压力，使气囊压力保持在20-30cmH2O，蝶形胶布固定气管导管，采用100%FiO2连接呼吸机实施机械通气。胸部听诊双肺呼吸音，确认清晰对称,再次用固定绳固定导管。随后根据SPO2，逐渐下调FiO2。患者病情允许行支气管肺泡灌洗，取分泌物和灌洗液标本做病原生物学培养。

3 观察指标：记录操作时间，操作前及操作后30min患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度、动脉血气分析PH、PaO2、PaCO2：乳酸等变化。观察此项操作的并发症如大咯血合并窒息、恶性心律失常、呼吸心跳骤停、支气管痉挛并哮喘发作、喉头水肿并痉挛、咽喉部损伤、声带水肿并损伤、鼻腔黏膜损伤、鼻衄等。

结 果

本组196例患者此项操作中均获得成功，插管时间为25s/4min，第一次插管成功178例，一次成功率90.8%。其中8例由于鼻腔狭窄或出血更换另侧鼻腔二次插管。10例因患者昏迷，大量胃内容物返流误吸导致纤支镜视野不清晰，应用吸痰管负压充分吸引清除口腔食物残渣、分泌物及呕吐物后第二次操作此项技术，二次成功率100%。有12例出现鼻腔出血，但经局部压迫，缩血管药物止血后均很快停止好转。声带水肿并损伤2例。所有患者均未见明显咯血合并窒息、恶性心律失常、呼吸心跳骤停、支气管痉挛并哮喘发作、喉头水肿并痉挛等严重并发症等出现。患者操作前及操作后30min患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度、动脉血气分析PH、PaO2、PaCO2：乳酸等有明显变化，较前明显好转，P<0.05差异有统计学意义。(见表1)。

表1 操作前及操作后30min两组呼吸、心率、血压、血氧饱和度、动脉血气分析PH、PaO2、PaCO2、乳酸的比较

讨 论

在抢救危重患者中，各种原因导致的ARF一般在祛除治疗病因的同时，保证充分氧供并纠正呼吸衰竭是最主要的抢救治疗措施。急危状态下建立人工气道并保证呼吸道的通畅是抢救危重ARF的关键措施，气管插管是目前控制气道最有效的方法，临床上常用的是Macintosh直视喉镜经口气管插管法，快速简便，但其操作的重点与难点是在于充分直视且暴露声门，要求口腔、咽腔、声门三轴线尽量保持在同一直线上，减少导管误入食道发生。临床上出现困难气道最常见的几种病因如下[4-5]：①上下气道解剖畸形异常，如先天发育畸形，后天严重外伤后。②中重度肥胖(超过标准体重30%以上)、口咽腔过度狭小(如小口症)、颈部短粗、会厌不能暴露或者暴露不明显等。③头颈部后仰受限：如颈椎强直(如强直性脊柱炎)、颈椎和(或)颈髓损伤、颈部外伤后瘢痕挛缩等。④牙关紧闭强直，张口十分受限，如癫痫大发作、上颌骨外伤后骨折、颞颌关节强直等。⑤老年患者牙齿松动，缺牙不齐，插管视野受限。⑥左侧心力衰竭患者急性发作不能平卧。喉镜直视下经口气管插管术是临床上建立人工气道最常用最基础的一种操作技术，此项操作方便、快捷，但对于困难气道往往插管成功率低，误差食管内风险高，同时多数清醒患者多出现不耐管情况，易烦躁不安，增加镇静剂及镇痛剂用量，不易脱机拔管，多伴有口腔不易护理，留置时间较短，通常不建议超过2周以上。传统气管切开术逐级分层创伤较大、并发症多，且导管拔除后形成的瘢痕易引起气管狭窄，可重复性差[6]。虽然微创经皮气管切开术创伤较传统方法明显减少，抢救时也受人员、设备等条件限制难以紧急切开置管。据报道经鼻气管插管较经口气管插管损伤小、易于固定、便于口腔护理、留置时间长，同时采用床旁纤支镜引导下经鼻气管插管较喉镜直视下经鼻气管插管和经鼻盲插具有十分明显优势[7]。据报道经鼻气管插管留置时间最长220 d，未发生气道损伤，其优越性显而易见[8]。可视喉镜引导下气管插管较普通喉镜引导下插管视野范围大并清晰，操作者位置舒服，成功率高，有的可视频存储，作为教学应用，也是一种提倡的操作技术。

我科196例困难气道ARF患者，实施此项操作建立人工气道，笔者有如下几点治疗体会[9]： ① 要气道评估，当患者被评估为困难气道气管插管者，尽量不应反复试插，可以首先积极地选择床旁纤支镜引导下经鼻气管内插管，减少插管并发症。对于存在凝血机制障碍、鼻部血管瘤、鼻窦炎、鼻道解剖畸形及喉头水肿等的患者在插管时要综合分析，必要时多学科协作(麻醉科、耳鼻喉科、ICU等)，尽可能选择对患者有利的插管方式(经口、经鼻或气管切开)。②插管前的准备工作必不可少，充分的准备工作，减少并发症的出现，缩短操作抢救时间，提高成功率。在插管过程中简易呼吸器、抢救车及除颤仪应置于床旁，带无创面罩的呼吸机处于开启状态以备急用。如果出现插管不顺利或插管过程中刺激迷走神经导致心跳骤停等情况，便于紧急CPR、机械通气等抢救，做到防患于未然，有备无患。 ③ 操作技术在明视状态下进行，上下气道解剖结构位置相对清晰明了，声门充分暴露，在吸气相或声门开放时能十分迅速、准确地把导管送入呼吸道内，减少口咽牙齿等周围组织损伤，可避免误入食管情况出现。操作时间短，操作过程仅需25 s /4min，为危重症困难气道患者的缩短了抢救时间，可清楚地确认并矫正气管导管的位置，避免过深(刺激隆突或误入右侧主支气管)或过浅(导管气囊位置在声门附近)[10]。④纤支镜弯曲部具有灵活弯曲的特点(弯曲角度，上1300，下900)，对患者体位要求相对不高，仰卧位、半卧位或坐位，只需要简单地暴露鼻孔，利于操作，可尽量减少避免盲插导致的继发性损害，特别适合于过度肥胖、口咽部占位、张口困难、颈部粗短、外伤合并颈部后仰活动受限、咽喉部分泌物多不易口腔护理、AS、不能平卧等困难气道患者。⑤需熟练掌握纤支镜各项操作，技术要求较高，纤支镜较贵重、操作不熟练者易损坏光学仪器，并发症多。⑥镜下治疗：不但有利于深部痰液排出，避免了常规吸痰管吸痰的盲目性和低效性，而且能提供合格的下呼吸道深部标本，细菌培养阳性率明显提高，指导抗菌药物应用，有利于肺部炎症的控制；对于误吸口腔分泌物或异物、痰栓形成、大的血凝块还可采用反复生理盐水支气管肺泡灌洗、钳夹、镜下止血等方法，达到解除下气道梗阻，缓解临床症状的目的。

根据美国麻醉医师协会困难气道处理流程[11]、中国气道处理指南[12]的处理指导建议，我们对于各种已经预见的困难气道在充分表面麻醉的基础上辅助镇静，保留自主呼吸下气管插管是一种明智的选择。此项操作技术特别适用于各种特殊体位插管及困难气道插管，有少量特殊禁忌症。操作者应该熟练掌握纤支镜各项常规操作技术并获得资质证书，对危重症ARF患者实施此项操作技术急救，连接呼吸机辅助通气，并借助纤支镜行镜下治疗以解除上下气道阻塞情况、保持气道通畅、改善肺部通气及采集下呼吸道分泌物行病原学检查，指导抗菌药物应用等是相对安全及有效的，缩短抢救时间，减少周围组织损伤，提高患者抢救成功率。笔者建议床旁纤支镜引导下经鼻气管插管技术尽量要求急诊科、ICU、呼吸科、麻醉科医师熟练掌握并应用，此项操作技术值得各级各类医院临床推广应用。

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Clinical application of bedside fibrobronchoscope through nasotracheal intubation in emergency treatment of patients with difficult airway acute respiratory failure

ZHANGEr-hui,BAIKui,WANGYu-zhen,ZHANGChun-min,GAOHai-bo,YANGChao
DepartmentofICU,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,Kaifeng,He’nan475000,China

Objective To observe the application value of bedside fibrobronchoscope through nasotracheal intubation in emergency treatment of patients with difficult airway acute respiratory failure. Methods From June 2011 to June 2016, 196 cases of acute respiratory failure in our hospital were treated with bedside bronchoscopy guided by intubation and tracheal intubation. Results In this group, 196 patients underwent bronchoscopy-guided nasotracheal intubation were successful, and the intubation time was from 25s to 4min. 168 cases were successful at the first intubation. PaO2, PaCO2, lactate, respiration, heart rate, blood pressure and blood oxygen saturation improved significantly 30min after intubation (P<0.05). Conclusion Bedside fiberoptic bronchoscope is suitable for intubation and difficult intubation in nasopharyngeal tracheal intubation. It is an alternative method to establish artificial airway in emergency, which is worthy to be clinically popularized in all kinds of hospitals.

acute respiratory failure; difficult airway; transnasal intubation; fiberoptic bronchoscopy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.036

475000 河南 开封，河南大学第一附属医院重症医学科

2016-12-02]