4例脐带脱垂治疗体会

姜威　孔惠　白传哲

【中图分类号】R473.7 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）05--01

脐带脱垂[1]分显性脐带脱垂和隐性脐带脱垂，显性脐带脱垂指胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内，甚至露于外阴部；隐性脐带脱垂指胎膜未破脐带位于胎先露部前方或一侧。脐带脱垂虽然发生率较低，据报道国内发生率为0.06%[2]，但新生儿致死率为19.6-30.1%[3]，如能早期发现和恰当处理则可降低围产儿死亡率。现就我院2012年发生的4例脐带脱垂病例进行分析。

1.病例简介

1.1 显性脐带脱垂 初产妇，36岁，农民，G1P0，因“停经39.+6周，不规律腹痛1天，阴道流水1小时”入院，既往史：于2011年1月行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术，于2011年5月行试管婴儿。孕期未行系统产前检查。产前检查：胎先率80-90次/分，弱，立即行内诊：宫口开大2cm，胎膜已破，脐带脱出于阴道内，有搏动感。立即给予吸氧，孕妇取臀高头低位，将胎心露部推向骨盆入口以上。入院诊断：脐带脱垂39+6周妊娠胎膜早破胎儿窘迫：。向孕妇及家属交代病情，术前听胎心75-80次/分，弱，在局麻+强化下行急诊剖宫产，检查者阴道内保护脐带的手直至胎儿娩出后取出，以枕后位转枕前位助娩一男婴，脐带长92cm，新生儿外观发育正常，1分钟、5分钟Apgar评10分。手术过程顺利，术中给予甲硝唑注射液冲洗宫腔，母儿健康，术后7天出院。

1.2 显性脐带脱垂 初产妇，25岁，农民，G1P0，因“停经35+1周，阴道流水1小时”入院，B超检查提示双胎，臀位，双顶径8.5cm，提示脐带脱垂，头位，双顶径8.3cm，提示脐带绕颈一周。产科检查：宫高39cm，腹围99cm，胎心率103-130次/分，未触及宫缩，内诊宫口容指松，可触及胎儿足部及脐带，有搏动感，入院诊断：35+1周妊娠、胎膜早破、脐带脱垂、双胎（臀/头）、先兆早产、脐带绕颈，给予吸氧，上推胎儿足部，阴道内保护脐带，在局麻+强化下急诊剖宫产，检查者阴道内保护脐带的手直至胎儿娩出后取出，以臀位助娩一男婴，早产儿貌，1分钟Apgar评7分、给予正压人工呼吸5分钟Apgar评10分，检查脐带63cm。以头位助娩一女婴，早产儿貌，1分钟、5分钟Apgar评10分。检查脐带56cm。手术过程顺利，术中给予甲硝唑注射液冲洗宫腔，新生儿因早产转儿科，产妇术后7天出院。

1.3 显性脐带脱垂 产妇，37岁，农民，G3P1A1，因“停经40+3周，阴道流水1天，阴道脱出异物1小时”入院，10年前足月顺产一女，曾人工流产1次，孕期未行系统检查，入院产科检查：内诊宫口容指松，抬头棘上3cm，脐带脱出阴道口外，未触及搏动，未闻及胎心。诊断：脐带脱垂40+3周妊娠死胎，入院后给予缩宫素引产，经阴自然娩出，检查脐带长75cm。

1.4 隐性脐带脱垂 初产妇，28岁，教师，G1P0，因“停经40周，不规律腹痛5+小时”入院，孕期行系统产前检查。5小时前出现不规律腹痛，入院行B超检查提示单胎，臀位，双顶径9.3cm，腹围33.6cm，脐带堆于左侧臀旁。入院后孕妇取臀高头低位，行胎心监护示胎心基线143次/分，NST反应性，内诊宫口容指松，宫颈管消，入院诊断：隐性脐带脱垂40周妊娠臀位，向患者及家属交待病情，在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产，以臀位助娩一男婴，不完全臀先露，脐带堆于臀旁，脐带长86cm，新生儿发育外观正常，1分钟、5分钟，Apgar评10分，手术过程顺利。

2.讨论

2.1 脐带脱垂的病因 多发生于胎心露尚未衔接时：①胎位异常（臀先露、肩先露），先露部不规则，不能紧贴子宫下段，如病例4不完全臀先露；②多胎、早产：病例2，为双胎，胎儿较小，胎先露不能与骨盆入口严密衔接，当胎膜早破，脐带易冲出；③抬头高浮：因巨大儿或骨盆狭窄等使抬头与骨盆入口不适应，胎儿高浮，当胎膜早破时，脐带易脱出；④羊水过多、脐带过长：胎膜破裂时，因宫腔内压力过高，脐带易被冲出造成脐带脱垂，据统计脐带过长比脐带正常者发生脐带脱垂率高10倍；⑤经产妇：腹壁松弛，临产时胎头多高浮，当胎膜早破如合并脐带过长易将脐带冲出，如病例3；⑥医源性因素，不恰当的人工破膜。

2.2 脐带脱垂的诊断 对于胎膜已破，脐带脱出阴道内或脱出阴道外的显性脐带脱垂易于诊断。对于隐性脐带脱垂的诊断往往需要结合病史及辅助检查，B超检查对于诊断隐性脐带脱垂有重要意义。当胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推先露及抬高臀部后迅速恢复者，首先应考虑隐性脐带脱垂。

2.3 脐带脱垂的处理 脐带脱垂的处理往往需要根据胎心、宫口开大情况、胎位、胎产次、先露部及骨盆情况等多方面综合考虑。①宫口未开全，估计胎儿存活可能性大，给予吸氧，并抬高臀部，陰道内手推胎头，保护脐带，避免受压及再次脱出，并急诊剖宫产结束分娩，检查者阴道内保护脐带的手直至胎儿娩出后取出，不提倡脐带还纳，因还纳成功率较低，且反复刺激脐带易致血管痉挛如胎儿已死亡，胎心音已消失，则需引产待宫口开全自然娩出。②宫口开全，胎心尚可，估计几分钟内能经阴道分娩者，可行胎吸或产钳助娩，臀位行臀牵引，尽早解除胎儿缺氧环境，同时产前必须有熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员到场协助抢救。因脐带脱垂情况紧急，须迅速将胎儿娩出，经阴分娩易造成宫颈、阴道裂伤及感染，为提高新生儿存活率，明显提高了剖宫产率。有资料报道，脐带血循环完全阻断超过7-8分钟，则胎死宫内。由此可见，新生儿脐带脱垂发生到分娩的时间有明显的关系，即使存活着也可能存在神经系统后遗症。

2.4 脐带脱垂的预防 脐带脱垂对母儿危害均较大，因此要降低脐带脱垂的发生率，必须重视围产期保健，加强产前宣传，对于有胎位异常、多胎妊娠、羊水过多等高危孕妇必须行系统的产前检查，根据情况提前入院，临产后应卧床待产，检查轻柔，检查不必要的肛查及阴道检查，避免早破膜，必要时可适时终止妊娠。严格掌握破膜指征，对需要行人工破膜的，应注意破膜手法及做好破膜后准备。

参考文献

[1] 谢幸 苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社.2014；139.

[2] 钱志大，等.脐带脱垂30例临床分析[J].实用妇产科杂志.2007；23（7）：443～445.

[3] 刘惠芳，等.19例脐带脱垂的原因及处理体会[J].国际医药卫生导报.2009；15（12）：45～46.