腹腔镜阴道骶骨固定术的手术配合探讨

陆宏

【摘要】 目的 探讨腹腔镜阴道骶骨固定术（LSC）的手术护理配合方式。方法 回顾性分析34例LSC患者的临床护理资料， 总结手术配合方法。结果 34例患者均成功手术， 治愈出院。结论 手术室护理人员要有扎实的解剖学知识， 熟练地掌握手术步骤， 过硬的护理技能， 确保手术顺利进行， 保证护理安全， 为患者提供满意、优质服务。

【关键词】 盆腔脏器脱垂；腹腔镜阴道骶骨固定术；手术配合

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.166

1957年Arthure和Savage首次开腹在骶骨与阴道之间应用移植物固定， 称为阴道骶骨固定术（sacral colpopexy， SC）。用于治疗阴道穹窿脱垂。随着腹腔镜技术的日益成熟， Seraccholi等于2004年报道了腹腔镜阴道骶骨固定术（laparoscopic sacral colpopexy， LSC）。该术式尤其适用于阴道穹窿脱垂或以中盆腔缺陷为主的患者[1]。本院对34例患者实施LSC， 同期修复阴道前后壁， 实现腹腔镜下全盆底重建的目的。手术均取得成功， 效果良好。现将术中护理配合体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年11月～2015年3月34例实施LSC患者， 年龄38～73岁， 盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）分度子宫[2]。阴道前壁， 阴道后壁脱垂分别Ⅰ～Ⅲ度。无既往史及家族遗传病史、传染性疾病史。

1. 2 手术方法 采用气管插管全身麻醉， 腹腔镜下行各类妇科手术如子宫全切术、子宫肌瘤核除术， 切除子宫者行阴道骶骨固定术， 保留子宫者行子宫骶骨固定术。

1. 3 手术配合

1. 3. 1 术前准备

1. 3. 1. 1 术前访视 LSC是本院近年开展的新技术， 患者对此缺乏了解， 非常需要有一位了解、参与手术全过程， 熟悉并信任的护士守候在身旁， 并获得关心和照顾。因此， 术前访视最理想由手术巡回护士负责， 通过术前访视建立护患之间信赖关系， 减轻和消除患者术前焦虑紧张和恐惧心理， 以最佳的心态接受手术， 同时巡回护士能够了解患者的基本情况和特殊问题， 做到心中有数， 提前准备。访视过程中， 尽量保持与手术医生口吻一致， 做好保护性医疗措施。

1. 3. 1. 2 器械物品准备 电子腹腔镜及配套设备一套、气腹机、超声刀、高频电刀、冲洗吸引装置、腹腔镜工作站、腹腔镜专用器械、阴式手术器械、截石位体位用物以及常规一次性用物、聚丙烯网片（做好体内植入物登记工作） 2-0不可吸收线。

1. 3. 2 术中配合

1. 3. 2. 1 巡回护士配合 ①继续心理支持：巡回护士的态度和行为对患者有相当大的影响， 对患者心理支持， 例如询问患者冷不冷， 昨晚睡的如何， 为患者提供温暖盖被等， 使患者感觉有人愿意帮助她， 最大程度地缓解忧虑和恐惧， 让患者宽慰并知道在手术室被作为一个人受到尊重和重视。②做好核对与防护：要认真核对患者的手腕带信息、病历、影像资料、通知单， 注意核对方法， 让患者自己说出来。要认真落实麻醉医师、手术医师、手术护士三方共同参与实施的《手术安全核查》制度， 认真落实手术患者安全目标， 各项护理措施， 有效规避护理风险。维护手术间环境， 做到说话轻、走路轻、开关灯轻、拿放物品轻、操作轻， 不让患者受到惊扰。调节适宜的手术间室温， 采取预防患者低体温的措施， 避免在摆放体位， 术野消毒时过度暴露导致体温下降， 同时体腔冲洗液加温到37℃后供应手术台上使用， 以减少体热散失。③正确体位摆放：LSC需要给予膀胱截石位， 两腿放置于托腿架上， 膝关节弯曲90°， 约束固定， 防止压伤腓总神经， 两腿外展呈夹角90°， 防止过度外展拉伤内收肌[3]， 床单整洁干燥。肩托， 腘窝处放置体位垫保护以免损伤神经和韧带。负极板贴于小腿肌肉丰富处， 为避免手臂过度外展损伤臂丛神经， 在确认静脉通路通畅， 连接好血压计袖带和血氧饱和度指夹后， 将双上肢放于身体两侧予中单固定。

④保证手术设备、物品供应：放置好腹腔镜设备， 电刀， 超声刀， 接通中心CO2供气， 消毒铺单后安装连接好各种仪器设备， 使之处于最佳工作状态， 随时供应台上所需物品。⑤做

好术中护理记录：术中护理记录内容有：手术物品清点登记、出血量、输血量、输液量、尿量、术中特殊用药及用量、术中置入物、电刀负极板放置位置、皮肤有无压伤、烫伤等。⑥关注手术进程履行职责：巡回护士在手术过程中必须坚守岗位， 尤其是手术关键期， 因故外出拿去物品或设备时， 要跟麻醉医生， 器械护士交代， 保证手术过程中的手术需要和手术安全。

1. 3. 2. 2 器械护士配合 ①消毒会阴部， 阴道及腹部皮肤， 铺无菌手术巾， 准备腹腔镜器械， 连接、检查、调节腹腔镜摄像系统， CO2气腹系统， 冲洗吸引系统及电刀切割系统。②建立人工气腹：气腹针插入腹腔内， 注入CO2气体， 取出气腹针， 递穿刺套管， 递腹腔镜镜头， 连接光源进行观察。③安装仪器设备：器械护士将摄像头数据线、光束、电凝线、超声刀连接线、气腹管、冲洗管整理好， 妥善固定于手术台上， 打开电源开关， 调节测试光源亮度， 电凝、超声刀功率和CO2气流量， 建立气腹。④协助手术医生剪裁聚丙烯网片：将聚丙烯网片设计， 剪裁成“Y”型， 宽度3 cm， 可根据阴道壁脱垂的程度调整网片长度。⑤不保留子宫者行腹腔镜下子宫切除术：递11号刀片在内镜监视下做第2、3手术切口， 2个 5 mm穿刺套管做器械操作通道， 递双极电凝钳或超声刀依次切断圆韧带， 输卵管峡部和卵巢固有韧带， 阔韧带达宫颈内口水平， 打开膀胱腹膜反折， 下推膀胱， 打开双侧宫旁组织， 切断双侧子宫血管， 切断双侧主韧带及宫骶韧带， 递单极电钩环形切断宫颈阴道穹窿处， 自阴道取出子宫， 缝合残端。⑥行阴道骶骨固定术：阴道纱卷顶起穹窿部， 下推阴道后壁与直肠间隙， 分离阴道前壁与膀胱间隙， 下推膀胱至膀胱颈水平， 置入腹腔内网片2块， 递持针器 ， 用2-0不可吸收缝线分别缝合阴道前壁及后壁纤维肌层上， 注意缝线不能穿透阴道黏膜层。沿直肠右侧腘窝打开直肠侧腹膜至骶骨甲前缘， 暴露出骶骨甲下方骶前纵韧带， 设定骶前区相对安全区域[4]。将网片用2-0不可吸收线缝合固定于其上， 缝合深度应包含前纵韧带全层， 并将网片充分展开， 一般需要2～3针， 注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力。缝合腹膜， 将网片包埋于其下。⑦保留子宫者腹腔镜下行各种妇科手术：如肌瘤核除术， 同样做2个器械操作通道， 递安装长穿刺针头及有稀释的垂体后叶素注射器通过腹壁穿刺， 将药液注入子宫肌瘤肌层， 注药前一定要告知麻醉医师观察血压变化， 递单极电钩， 逐层切开肌瘤表面浆肌层， 分离肌瘤周围包膜， 递抓钳将子宫肌瘤钝性分离， 修复子宫创面， 血凝止血， 缝合创缘， 递组织粉碎器将瘤体粉碎后取出。⑧行子宫骶骨固定术：剪开膀胱子宫返折腹膜， 下推膀胱至宫颈外口， 并暴露两侧宫旁组织， 剪开右侧骶韧带外侧腹膜， 外推右输尿管， 暴露直肠侧窝， 并于右宫旁子宫动脉与输尿管间造洞， 递持针器用2-0不可吸收线将网片前端固定于子宫颈， 必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。后端固定于后穹窿。骶前右输尿管内侧剪开盆腔腹膜， 暴露骶骨韧带， 设定骶前区相对安全区域。将网片另一端固定于骶骨前韧带， 检查各断端无活动性出血， 缝合腹膜。等渗盐水冲洗盆腔探查有无出血， 放气撤镜结束手术， 皮肤切口缝合。

2 结果

34例患者均成功手术， 治愈出院。

3 讨论

LSC是治疗中盆腔缺陷的标准术式之一， LSC手术疗效稳定， 解剖学成功率高， 患者的主观治愈率为95%， 客观治愈率为90%[5]， 显著提高患者术后生命质量。随着腹腔镜手术器械， 手术设备不断的更新， 完善， 手术操作技巧的日益精湛， LSC这一技术逐渐推广。但是， 该手术属于Ⅳ级腔镜手术， 手术难度大， 操作时间长， 因此， 手术室洗手护士必须了解手术步骤及程序， 能够熟练操作各种器械， 做到主动、快捷、准确地传递所需器械， 与术者默契配合。巡回护士则要熟练掌握各仪器的性能， 使用步骤， 连接方式， 确保手术顺利进行。同时， 应做好患者的保暖及受压部位的保护， 保证护理安全， 进而提高手术成功率。

参考文献

[1] 张晓薇， 许丽， 黎燕霞， 等. 改良腹腔镜下阴道骶骨固定术临床疗效评价. 中华妇产科杂志， 2013， 48（8）：570-574.

[2] 谢幸.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：287.

[3] 朱丹， 周力.手术室护理学.北京：人民卫生出版， 2008：124.

[4] 张晓薇， 陈礼全. 阴道-骶骨固定术手术区域应用解剖研究. 中国实用妇科与产科杂志， 2009（8）：590-593.

[5] 吴燕菁， 单淑芝， 石彬. 腹腔镜下骶骨阴道固定术7例临床分析. 实用妇产科杂志， 2012， 28（8）：696-698.

[收稿日期：2016-09-23]