超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果观察

麦亚强

湛江市第二人民医院麻醉科(广东 湛江 524002)

超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果观察

麦亚强

湛江市第二人民医院麻醉科(广东 湛江 524002)

目的 探讨超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果。方法 46例臂丛麻醉下行上肢手术患者随机分为研究组和对照组，每组各23例，两组患者均使用局部麻醉，其中对照组采用传统解剖定位下肌间沟臂丛阻滞，研究组采用超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞。比较两组的穿刺时间以及麻醉后各主要神经的痛觉阻滞情况。结果 研究组一次操作成功率显著高于对照组(100% vs 73.9%)(χ2=4.367,P<0.05)；研究组操作时间明显短于对照组(P<0.05)。研究组中腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经等各神经分支的感觉阻滞起效时间及平均时间均明显短于对照组(P<0.05)。研究组中腋神经、正中神经、尺神经、桡神经等各神经分支的运动阻滞起效时间及平均时间均明显短于对照组(P<0.05)。研究组穿刺并发症发生率为21.74%(5/23)，显著低于对照组的52.17%(12/23)(χ2=4.18,P<0.05)。结论 与传统解剖定位相比，超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉，具有阻滞操作时间短，一次操作成功率高、起效时间短、并发症少等优点。

超声；下肌间沟联合腋路；臂丛神经阻滞;上肢手术

传统解剖定位下肌间沟或腋路臂丛神经阻滞用于上肢手术中，阻滞效果并不理想，术中常需辅助其它麻醉药物，增加了手术麻醉的风险[1]，同时容易引起血肿及神经损伤等并发症。随着超声技术的不断发展和普及，高频超声能够提供良好的臂丛神经定位影像指导，麻醉医生可在实时超声引导下直接观察臂丛神经及其周围结构，在超声实时引导下直视穿刺目标神经，达到精确阻滞的效果，显著提高臂丛神经阻滞成功率，减少并发症的发生。本研究比较传统解剖定位和超声引导下行肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞行上肢骨折切开复位内固定手术患者，探讨超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年6月-2016年7月所收治的46例臂丛麻醉下行上肢骨折切开复位内固定手术患者为研究对象，其中男性30例，女性16例，年龄19～46岁，平均年龄(32.5±4.8)岁。纳入标准：原患疾病为上肢骨折(包括肱骨、肘关节、尺桡骨、腕关节及掌骨等部位骨折)；需在神经阻滞麻醉下行骨折切开复位内固定术； ASA分级I～II级；排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；有手术或麻醉禁忌症者。所有患者在参与本研究前均已知情且签署了同意书。使用随机数字表法将46例患者随机分为研究组和对照组，每组23例，研究组男性16例，女性7例，年龄(33.42±4.23)岁，其中ASAI级18例，II级5例，对照组中男性14例，女性9例，年龄(32.18±4.83)岁，其中ASA分级I级20例，II级3例，两组患者在年龄、性别、ASA分级等一般资料上的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备 术前30 min注射100 mg的鲁米那针(上海上药新亚药业有限公司，批号 135214)，多功能监护仪监测血压、脉搏、心率、末梢氧饱和度以及心电图，同时开放静脉通路。两组麻醉均选择2%利多卡因(上海朝晖药业有限公司，批号 140523)、0.75%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，批号 150452)和生理盐水等量混合液。

1.2.2 麻醉方法 两组患者均行局部麻醉，且使用麻药的总剂量相同，均为15 mL。其中对照组采用传统解剖定位下肌间沟臂丛阻滞，具体方法为：取去枕平卧位，双上肢紧靠躯干，头稍偏对侧，充分暴露颈部肌肉，采用解剖判断，确定前、中斜角肌之间肌间沟间隙后，采用穿刺针垂直进针，刺进皮肤并略向足侧挺进，直至出现异常感觉或者触到横突，回抽无血液后，注入局麻药15 mL。研究组采用在超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞进行麻醉，具体方法为：使用多普勒超声仪(Esaote-Mylab30)定位于颈总动脉外侧处，对前、中斜角肌之间的肌间沟内的臂丛神经进行超声显影，其中臂丛神经(及其三大分支)表现为三个椭圆形或圆形的低回声区，周围被高回声环形包饶，定位好目标神经后在超声实时引导下采用平面内的方式进针，注入7.5 mL的局麻药。在注药过程中不断根据药物的扩散情况对穿刺针的斜面朝向和针尖角度进行相应的调整，使药物能够尽量包饶目标神经的周围。然后将患者上肢外旋外展并曲肘90°，将腋窝中腋动脉搏动最明显的地方作为超声探查和穿刺处，多普勒超声仪(Esaote-Mylab30)探头呈矢状位保持与腋动脉垂直，探查腋动脉与臂丛神经的横切面。臂丛神经超声下表现为围绕腋动脉周围的多束高回声或单束低回声影像，在超声实时引导下采用平面内的方式进针，注入7.5 mL的局麻药。在注药过程中不断根据药物的扩散情况对穿刺针的斜面朝向和针尖角度进行相应的调整，使药物能够尽量包饶目标神经的周围。

1.3 观察指标 在麻醉后30 min内每隔2 min用针刺法(22G)测定患者臂丛的主要分支(如腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经)的阻滞情况。并记录完成整个操作所需时间(穿刺针接触皮肤直至注药完毕所需要的时间)以及上述各神经的感觉阻滞起效时间(注药完毕直至刺痛消失的时间)及运动阻滞起效时间(神经阻滞完成至部分阻滞的时间)。并记录阻滞成功率(手术开始时患者主观无痛觉，术中无追加给药或改用其他麻醉方式)以及穿刺后24 h内相关并发症(呼吸困难、 Horner 综合征、口唇发麻、耳鸣、恶心呕吐等)的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一次操作成功率比较 研究组一次操作成功率显著高于对照组(100% vs 73.9%)(χ2=4.367，P<0.05)。

2.2 两组患者操作时间、感觉和运动阻滞起效时间比较 研究组操作时间显著低于对照组(P<0.05)。研究组中腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经等各神经分支的感觉阻滞起效时间及平均时间明显少于对照组(P<0.05)。研究组中腋神经、正中神经、尺神经、桡神经等各神经分支的运动阻滞起效时间及平均时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者操作时间、感觉和运动阻滞起效时间比较

2.3 两组并发症发生情况比较 研究组穿刺并发症发生率为21.74%，对照组穿刺并发症发生率为52.17%，两组症比较差异有统计学意义(χ2=4.18，P<0.05)，见表2。

3 讨论

臂丛神经阻滞不仅能达到满意的手术麻醉效果，而且可避免全身麻醉的诸多并发症，在上肢及肩部手术中广泛应用[2]。在臂丛神经的麻醉操作中肌间沟和腋窝入路是其最为常见的两种穿刺方法之一。传统的阻滞方法是以解剖标志进行穿刺定位，并以穿刺针穿刺神经时引发的异常感觉来寻找神经分支。该方法穿刺阻滞成功率不高，且容易引起血管、神经损伤甚至气胸等严重并发症。近年来，随着高频超声技术的不断发展，臂丛神经的各分支能够通过超声得到有效的显影，给臂丛神经阻滞带来了极大的便利[3-5]。

表2 两组并发症情况比较(n,%)

本研究结果表明，超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞其穿刺的成功率以及操作时间均显著优于传统解剖定位者，而且各神经分支的感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间均显著短于传统解剖定位者，显示了较为优良的麻醉效果。分析其可能与如下因素有关：①在超声定位下能对目标神经的定位、穿刺针方向、麻醉药物的注射等操作均是在实时监视下进行，因此大大提高了穿刺成功率，缩短整体穿刺时间，尤其是肥胖患者[6-8]。其次由于肌间沟中臂丛神经与周围的血管和肌肉等解剖结构存在一定的变异，如研究证实[ 9-10]正中神经、尺桡神经在沿腋动脉的分布上存在较大的解剖变异。传统穿刺单凭解剖定位无法提前识别可能存在的解剖变异，从而导致穿刺失败甚至血管神经的损伤。在超声引导定位下则可消除不可预知的解剖结构变异对神经阻滞操作的影响，提高穿刺效果。穿刺效率上的差异往往导致麻醉效果上的差异，如尺神经由于为下干分出的内侧束分出，在传统解剖定位中很难靠感觉穿刺准确，因此常常需要靠麻醉药物的自身扩散等作用到达下干，时间较长，从而造成尺神经麻醉起效时间的延长。而在超声引导下由于能对臂丛神经的各干进行针对性的穿刺阻滞，因而穿刺后麻醉的起效时间显著缩短，麻醉效果大大提高。②超声引导下的神经阻滞不仅能够做到精准阻滞，而且在神经阻滞过程中能够通过超声对麻醉药物的注射过程以及其扩散过程进行全面的观察，从而保证局麻药物能够均匀的扩散至目标神经周围，使局部麻醉药物充分的浸润在神经周围，从而提高神经阻滞的效果[11]。③对于穿刺困难或结构显著变异的患者超声引导下的神经阻滞能够在早期发现并及时更改麻醉方案，避免盲目的神经阻滞麻醉，提高麻醉效果。

在本文的研究中，通过对超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉的使用效果进行观察后发现，与单一的下肌间沟麻醉方式相比较，下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞这一麻醉方式应用在上肢手术当中的效果要更加的明显。

综上所述，对于需要进行上肢手术的患者使用超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞这一麻醉的效果要更好，且该类麻醉方法与单纯的依靠解剖定位进行比较，其安全性和有效性要更高一些，但是本研究由于样本量小，因此仍需要大样本的随机对照研究以进一步证实其有效性和安全性。

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责任编辑：牟冬生

The Anesthesia Effect of Ultrasound-Guided Interscalene Combined with Axillary Brachial Plexus Block

Mai Yaqiang

(TheDepartmentofAnesthesiology,theSecondPeople′sHospitalofZhanjiang，Zhanjiang524002,China)

Objective To study the anesthesia effect of ultrasound-guided interscalene combined with axillary brachial plexus block.Methods 46 cases with upper extremity surgery under brachial plexus anesthesia were divided into study group and control group,23 cases in each group. The two groups

local anesthesia.The control group was mainly received brachial plexus block with anatomical localization,while the study group was for ultrasound-guided interscalene combined with axillary brachial plexus block.The puncture time and pain block of major nerves in the two groups after anesthesia were analyzed. Results The operation success rate in the study group was significantly higher than that in the control group (100% vs 73.9%)(χ2=4.367,P<0.05)and the operation time in the study group was significantly shorter than that in the control group(P<0.05).The sensory block onset time and average time of axillary nerve,median nerve,ulnar nerve,radial nerve,medial brachial cutaneous nerve, musculocutaneous nerve and medial antebrachial cutaneous nerve in the study group were significantly shorter than those in the control group (P<0.05). The motor block onset time and average time of axillary nerve,median nerve, ulnar nerve and radial nerve in the study group were significantly shorter than those in the control group (P<0.05). The puncture complications rate in the study group was 21.74% (5/23),which was significantly lower than that in the control group 52.17%(12/23)(χ2=4.18,P<0.05).Conclusion The anesthesia of ultrasound-guided interscalene combined with axillary brachial plexus block had the advantages of higher block success rate,shorter operation time of block,block onset time and less complications.

ultrasound-guided;interscalene combined axillary;brachial plexus block;upper extremity surgery

麦亚强，男，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉。

R614

A

1008-8164(2017)02-0011-04

2016-12-16