感染性休克时应用FOCUSED TEE监测心血管循环功能的临床价值探讨

黎敏　费寿军　陈壮源　邬君伟

【摘要】 目的：探讨经食道超声心动图（FOUCESD TEE）在围手术期发生感染性休克时心血管循环功能监测对临床治疗效果的影响。方法：选取2015年1月-2016年2月本院收治围手术期发生感染性休克患者60例作為研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。所有患者均采用监测血压、中心静脉压，行血气分析并监测患者周围循环同时记录尿量，结合以上数据实时早期目标导向性治疗；观察组加用FOUCESD TEE、对照组采用颈胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）连续观察患者心脏收缩舒张功能及前、后负荷，及时进行治疗方案的调整。观察比较两个组患者复苏情况、心功能、血气分析、血乳酸水平及尿量。结果：治疗后两组患者复苏情况、心功能、血气分析、血乳酸水平及尿量均有显著改善，观察组治疗效果显著优于对照组（P<0.05）。结论：经食道超声心动图可通过连续可视化监测心脏功能，计算评估外周循环阻力，对围手术期感染性休克患者的及时治疗起到积极作用，同时其具有创伤性小、操作性高等特点，能够有效提高感染性休克患者的临床治疗预后。

【关键词】 感染性休克； 经食道超声心动图； 临床价值

Clinical Value of FOUCESED TEE in Monitoring Cardiovascular Circulation Function in Septic Shock/LI Min，FEI Shou-jun，CHEN Zhuang-yuan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：017-020

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Transesophageal Echocardiography（FOUCESD TEE） on cardiovascular function during perioperative period in patients with septic shock.Method：A total of 60 patients with septic shock during perioperative period in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.All patients were treated by monitoring blood pressure，central venous pressure，blood gas analysis and record the amount of urine monitoring in patients with peripheral circulation，combined with the above data of early goal-directed therapy.The observation group added systolic and diastolic function before and after loading and continuous observation with FOUCESD TEE in patients with heart， timely adjustment of the therapeutic regimen，while the control group was treated with transthoracic echocardiography（TTE）.The recovery，cardiac function，blood gas analysis，blood lactic acid level and urine output of two groups were observed and compared.Result：Resuscitation，cardiac function，blood gas analysis，blood lactate levels and urine volume of two groups were significantly improved，after treatment，the effect of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Transesophageal echocardiography cardiac function by continuous visual monitoring and evaluation of peripheral vascular resistance，positive effect on the treatment of perioperative patients with septic shock，at the same time it has less invasive，higher operating characteristics，can effectively improve the clinical prognosis of patients with septic shock.

【Key words】 Septic shock； Trans esophageal echocardiography； Clinical efficient

First-authors address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.005

當发生感染性休克时，首要处理的问题包括组织血液灌注和血液氧供给不足，以往临床上经常以血流动力学指标及血气分析检测下的液体复苏和药物治疗为早期目标的导向性治疗为首要选择[1]。临床上常引用Swan-Ganz漂浮导管作为血液动力学辅助检测治疗的金标准。但由于其价格昂贵、来源困难、滞留时间窗较短，其操作的有效性逐渐降低[2]。近年来随着超声影像技术的不断发展，经食道超声心动图（trans esophageal echocardiography，TEE）的应用不断成熟[3-4]，主要应用的领域在心脏手术上，其应用于非心脏手术及辅助临床治疗方面的研究尚无文献报道，但其可视化的心血管影像展示及较低的并发症发生率均提示在非手术方面的临床血流监测上有突出的意义。本研究旨在采用简化版TEE（FOUCESD TEE）对感染性休克患者心血管循环功能方面监测的临床价值进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2016年2月本院麻醉科负责的围手术期发生感染性休克患者60例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，其中观察组30例，年龄21～40岁；对照组30例，年龄22～38岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会审议同意实施。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者均无先天性心脏病或严重心血管疾病；（2）患者存在的感染与系统性感染的表现甚至出现脓毒症导致的器官功能障碍或组织灌注不足；（3）因感染所致低血压并排除其他病因低血压；（4）坚持充分体液复苏但低血压情况未见改善；（5）患者知情同意。排除标准：（1）存在食管狭窄或近期接受有食管手术；（2）食管损伤或存在肿瘤的患者；（3）经过系统性纵膈放射治疗，存在食管裂孔疝或静脉曲张患者；（4）伴有严重心肺或肾功能不全等不适宜进行TTE及TEE检测患者。

1.3 方法 （1）术中麻醉方法：纳入研究患者均监测手术室内常规心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度，静脉诱导麻醉后持续以七氟醚吸入麻醉，确保麻醉深度并行体外机械通气。（2）血流动力监测：两组均常规进行桡动脉穿侧置管，控制测压系统内空气及回血，每15分钟内肝素盐水冲洗测压导管。中心静脉压监测通过中间径路颈内静脉建立静脉通道，同时通过股动脉穿刺进行患者血气分析，观察组在此基础上进行FOUCESD TEE、对照组行TTE，通过两者影像观察测量患者心脏收缩、舒张功能。（3）治疗方式：手术进行感染灶清除，之后采用早期复苏目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT），监测维持中心静脉压、收缩压、平均动脉压在正常范围内，同时根据所测数据进行治疗方案的调整，积极进行补液及血管活性药物的应用并进行抗感染治疗，及早恢复组织灌注及组织氧供。

1.4 观察指标 进行治疗前后3 h内，患者心率、平均动脉压、中心静脉压、血乳酸水平及尿量，同时进行血气分析，并对患者复苏情况进行比较。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血流动力学情况比较 通过FOUCESD TEE测量观察组治疗前后心率、心脏指数、压力负荷，治疗后上述指标均有显著改善，见表2；同时比较两组患者治疗前后心率、平均动脉压、中心静脉压，治疗3 h后较治疗前心率下降、平均动脉压及中心静脉压显著上升，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组改善情况明显优于对照组，见表3。

2.2 两组治疗前后肺泡氧分压、中心静脉压血氧饱和度、碱剩余比较 两组治疗后肺泡氧分压（PaO2）、中心静脉压血氧饱和度（ScvO2 ）、碱剩余（BE）均有显著升高（P<0.05），治疗后观察组相关指标改善情况均显著优于对照组（P<0.05），见表4。

*为P<0.001

2.3 两组治疗前后血乳酸、尿量情况比较 两组治疗后尿量增加、血乳酸水平降低均有显著改善（P<0.05），且观察组改善情况好于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

近年来，围手术期感染性休克病死率居高不下，常规治疗需结合有效的心脏功能监测及血流动力学情况才能有效提高治疗效果[5-6]。而感染性休克主要由于围手术期患者机体存在二氧化碳潴留并伴有一定程度的缺氧，由于手术期间神经牵拉及术中出血控制不良等因素存在，患者免疫力极具下降，致使对病原体的防御能力不足，如出现大面积感染，极易发生浓度血症及感染性休克[7-9]。现阶段针对严重浓度血症及脓毒性休克的治疗业界逐渐形成了一套行之有效的诊疗指南：如出现明确感染病灶及全身炎症反应，伴有收缩压降低且经补液后无显著回升，部分组织出现低灌注表现严重患者甚至出现意识障碍，则可明确诊断为感染性休克[10-11]。

临床治疗中，及早发现休克症状、早期的明确诊断，及时有效的早期治疗能够有效改善患者预后，如未及时遏制病程发展，一旦进入失代偿期，患者极易出现严重并发症，对下步治疗产生消极影响[12-13]。因此，针对感染性休克的治疗要尽早对组织低灌注表象进行识别，快速进行复苏，在发病的6 h内要积极提升中心静脉压、平均动脉压、中心静脉压血氧饱和度。目前来讲，发病窗口期的有效治疗仍然是临床研究的重点[14-16]，对临床医生而言是严峻的挑战，因此实时的血流动力学监测及心脏功能可视化的监视能够有效指导临床治疗。

临床上常见的监测手段有中心静脉压测定、Swan-Ganz漂浮导管等，其各有优势：CVP的测定操作简便，可快速实施，能够有效反应患者容量负荷及心脏功能，一直以来被认为是休克补液指导的金标准。但由于感染性休克时常用复合药物治疗，其中血管活性药物会影响CVP测量，进而限制了CVP在感染性休克补液中的应用[17]。Swan-Ganz漂浮导管技术主要用于评价心脏功能及外周血负荷，虽然较CVP测量更加精确，但由于技术操作较为复杂、患者经济负担重且为有创性测量手段，并发症发生率较高[18]。感染性休克发病速度较快，病情发展迅速，通过CVP监测往往无法达到最佳治疗效果。

经食道超声心动图（trans esophageal echocardiography，TEE），已经广泛用于临床，特别是心脏内科、B超室，心脏外科用于术前，术后手术效果对比判断外科术后残余问题，指引外科手术的干预中起着重要的作用。但是较少应用于非心脏手术，危重患者的监测。即便是用于危重患者的监测，由于其要求设备比较高，人员培训周期较长，操作和使用者需要具备和掌握较为深入的B超知识和熟悉心脏解剖知识，从而限制了TEE的广泛使用。FOCUSED TEE培训可以在simulation（模拟机器）上先培训，具体比TEE需要掌握的20个平面要少。学习时间要短，适合普通麻醉医生（非心脏亚专科麻醉医生）在危重患者（含心脏病患者非心脏手术）开展。这应该是未来麻醉和重症监护的一项很有重要参考价值的监测手段。

通过FOCUSED TEE对危重患者的监测，了解患者的心脏和大血管的情况，全身有效血容量情况为麻醉医生提供或者建议更为合理有效的监测方案，选择更合适的麻醉方案和治疗方案，更有利于患者麻醉术中的安全，有利于患者的预后，缩短患者住院时间，节约医疗成本[19-20]。

TTE是临床上最常用的应用超声波回声探查心脏和大血管用以获取所需临床信息的方式。较TEE而言具有更加广泛的临床应用，但FOCUSED TEE与之相比，具有更好的外科手术适应性，能够在实施心肺复苏的同时进行临床影像的获得，因而能够全时应用于危重疾病患者的围手术期。

本科室近年来引进了FOCUSED TEE技术，在使用技术成熟后逐步向非手术治疗监测方向进行深入研究，本研究旨在对围手术期感染性休克患者通过FOCUSED TEE来连续、实时监测患者心功能及外周循环负荷变化，以此作为临床动态补液治疗的指导性指标。

本研究结果显示，治疗后观察组血流动力学指标改善情况显著优于对照组（P<0.05），其原因可能是FOCUSED TEE技术相对于TTE而言，能够有效准确全时地对心脏泵功能及外周循环阻力进行评价，能够指导临床医生对感染性休克患者补液情况进行及时调整，防止因病原体毒性作用、组织缺氧导致的难治性低血压的出现，进而防止心脏功能受损、容量负荷增大，减少肺水肿、心衰等并发症的发生，也可进一步降低因补液不足导致组织器官缺氧现象发生率。通过FOCUSED TEE技术可以准确测量心脏血流速度，计算心排血量，直观反映心脏容量负荷变化，能够有效改善患者预后。

FOCUSED TEE技术能够全面有效地对患者血液动力学进行动态性评估，同时能够可视化评价心容量及心肌收缩力，能够有效理清高动力循环需求，精确测量心输出量。研究根据该技术提供的相关测量数据及时更改补液方案，避免了严重并发症的发生，同时也增加了患者用药的准确性和可控性。

综上所述，FOCUSED TEE能够在患者围手术期发生感染性休克补液进行积极指导，且具有创伤性小、操作相对简便，能够直观反映心脏功能情况，对补液及药物治疗提供积极有效的数据支撑，对患者心血管循环功能监测有积极的临床意义。

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（收稿日期：2017-03-06） （本文编辑：程旭然）