应用钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定治疗骨质疏松腰椎滑脱症临床观察

2017-06-08何丽蔚徐煜陈为张小克汪清吴欢乐

浙江中西医结合杂志 2017年5期

何丽蔚徐煜陈为张小克汪清吴欢乐

何丽蔚徐煜陈为张小克汪清吴欢乐

骨质疏松；腰椎滑脱症；椎弓根钉；内固定；钉道骨水泥强化

椎弓根钉内固定是临床上用于稳定脊柱较为常用的术式，由于腰椎滑脱症的好发人群多为中老年人，绝大部分患者存在不同程度的骨质疏松，极易诱发术后出现内固定节段稳定性重建失败、螺钉断裂松动等并发症[1]。为了提高椎弓根螺钉固定时的把持力和术后长期疗效的维持，有报道指出，采取钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定。在有效复位的同时可以显著提高其稳定性[2]。也有部分专家指出，强化椎弓根螺钉系统置入内固定后会导致邻近节段运动幅度增加、应力集中，诱发脊柱不稳和退行性变的加速[3]。笔者采用钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定治疗骨质疏松腰椎滑脱症患者，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

选择2012年3月—2013年1月我科住院确诊为骨质疏松腰椎滑脱症患者19例，患者均经临床症状、体征及相关检查包括影像学X线、CT、MRI等检查确诊为腰椎滑脱症且均需要手术治疗者，包括Ⅱ度及以上的滑脱者，伴有不同程度脊髓和神经压迫症状。排除合并有严重心脑血管疾病患者，有重度骨质疏松症、内固定术后风险较高患者，先天性脊柱侧弯或脊柱结构畸形患者，合并有骨肿瘤或者转移性肿瘤患者，无法耐受手术患者。19例患者中男6例，女13例，年龄49～73岁，平均（60.8±10.4）岁；滑脱节段L4～L5，L5～S1；Ⅱ度滑脱9例，Ⅲ度滑脱10例；术前骨密度测量T值-4.2～-2.7SD，平均T值（-3.3± 0.8）SD；病程4～14个月，平均（6.5±3.7）个月。所有患者均签署知情同意书。

2 治疗方法

患者取俯卧位，消毒铺巾后，取后正中切口，显露固定节段的椎板及关节突外侧面。预先准备开钉道孔，开路锥开路，常规螺钉进钉方式置入定位针、C臂机透视定位满意后拧入椎弓根螺钉，透视定位监测下对椎弓根螺钉进行骨水泥灌注，待所有螺钉全部置入后，常规进行椎管、神经根管减压，椎间盘切除，椎间松解[4]。滑脱复位固定后，椎间植骨，放置融合器[5]。再次透视确认滑脱椎体得到复位，椎间融合器位置准确[6]。

术后切口放置引流1～2天，口服抗生素治疗3天，必要时可使用甘露醇及地塞米松3天。患者需卧床休息1个月，之后在护具保护下，可持双拐下床活动，不宜过累，期间可给予口服维生素D制剂、钙剂等治疗。

观察指标：观察患者术后3个月及术后1年的修复效果，并对其腰腿痛目测类比评分、下肢Oswestry功能障碍指数（ODI）进行疗效评估，通过影像学观察椎间孔高度和椎间隙高度变化、骨水泥灌注螺钉有无松动等情况。

ODI问卷[7]包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面，每题6个选项，得分为0～5分，总分50分。得分率=实际得分/50×100%，分数越高表明功能障碍越严重。

螺钉松动评估：通过影像学检查发现骨水泥钉道周围出现骨质明显疏松区域、有透亮影，可以确定为分层现象[8]。

统计学方法：应用SPSS14.0软件进行统计分析处理。计量资料采用（）表示，计数资料采用例数表示。计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，单个时间点的比较采用两样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 19例患者术前、术后3个月及术后1年随访情况采用骨水泥强化椎弓根钉治疗3个月后，患者椎间隙高度、椎间孔高度均得到显著提高，滑脱距离、滑脱率（上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的前后径）均得到显著改善，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），术后1年随访观察发现疗效得到有效的保持。见表1、图1～4（封三）。

表1 19例骨质疏松腰椎滑脱症患者术前、术后3个月及术后1年随访结果（mm）

注：与术前比较，*P<0.05

时间术前术后3个月术后1年椎间隙高度4.6±0.4 9.5±0.9* 9.6±1.0*椎间孔高度9.8±1.1 13.2±0.9* 13.1±1.0*滑脱距离19.5±8.2 4.4±1.1* 4.6±1.3*滑脱率（%）33.4±12.1 13.6±1.5* 15.2±0.8*

3.219 例患者术前、术后3个月及术后1年疗效比较采用骨水泥强化椎弓根钉治疗3个月后，患者腰腿痛目测类比评分、ODI均得到明显改善（P< 0.05），术后1年与治疗3个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月后发现有2例患者出现1枚椎弓根螺钉松动现象，术后1年随访未见其他椎弓根螺钉无松动情况发生。2例患者未发现因为螺钉松动出现其他临床症状，松动原因考虑为患者椎体骨质疏松严重，骨水泥灌注量不足所致。见表2。

表2 19例骨质疏松腰椎滑脱症患者术前、术后3个月及术后1年临床疗效比较（分）

注：与术前比较，*P<0.05；ODI：Oswestry功能障碍指数。

时间术前术后3个月术后1年腰腿痛目测类比评分8.4±1.2 1.8±1.2* 1.9±1.4* ODI 86.1±8.9 25.9±9.1* 23.8±9.7*螺丝松动（例）/ 2 2

4 讨论

经后路腰椎管减压、椎间融合、椎弓根钉内固定术治疗腰椎滑脱症可以取得椎体复位和多平面稳定，是目前较为常用的术式[9]。随着人口老龄化，骨质疏松症患者的增加，在行椎弓根螺钉内固定时，由于骨质疏松的存在，造成脆弱的骨质不能提供良好的骨床把持力，椎弓根螺钉稳定性较差，易引起椎弓根螺钉松动、拔出等内固定失败结果[10]。部分患者病变节段难以获得满意的融合，在修复过程中不能达到有效的复位，有再次发生腰椎不稳甚至滑脱、并伴发腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等临床症状[11]。王辉等[12]研究指出，腰椎椎弓根螺钉置入内固定的禁忌证之一是重度骨质疏松症。而对于骨质疏松症腰椎滑脱患者来说，椎弓根螺钉内固定是治疗病因的关键点，因此如何加强钉-骨界面的把持力是研究的重中之重。而在提高椎弓根螺钉的把持力这一研究中，目前较为认可的是先行钉道系统内的骨水泥灌注强化、随后拧入椎弓根螺钉过程的方式，以提高骨质疏松椎体内椎弓根螺钉置入后的稳定性和抗拔出力，进而降低螺钉松动或脱出的可能[13]。

本研究结果显示，所有患者手术均顺利完成，治疗3个月后患者椎间隙高度、椎间孔高度均得到显著提高，滑脱距离、滑脱率、患者腰腿痛目测类比评分、ODI均得到显著改善（P<0.05），有2例患者出现1枚椎弓根螺钉的松动现象，术后1年随访发现疗效得到了有效的保持。本次研究结果表明，采用钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定治疗骨质疏松腰椎滑脱症能够有效的提高骨质疏松患者行腰椎滑脱内固定系统治疗的稳定性和抗拔出力，临床疗效满意。操作过程可控性强，虽然CT检查提示有2枚螺钉松动，但对于患者总体疗效来说无明显影响。结果表明采用骨水泥锥弓根螺钉置入后，患者脊柱系统的生物力学性能无明显影响，也从侧面反映出骨水泥椎弓根螺钉具有良好的生物力学性能[14]。但也有部分报道指出，在采用钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定治疗时，有诸多问题，如骨水泥灌注状态无法完全控制，需要在凝固期将椎弓根螺钉拧入的时间难以掌握等，都会导致最终手术结果的失败[15]。本研究通过使用带侧孔及前孔的骨水泥灌注螺钉，采取加压灌注，提高骨水泥在椎体松质骨中的均匀扩散，增大内固定螺钉的接触面积，增加其稳定性和固定强度[16]。陈思凯等[17]报道指出，通过延长椎弓根螺钉的长度与直径提高其稳定性，但效果不佳，反而容易导致局部发生爆裂性骨折，致使手术失败。

本研究显示，钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定治疗疗效满意，安全性好。骨水泥椎弓根螺钉具有良好的生物力学性能，对于骨质疏松患者远期疗效极为重要。

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［2］胡春华，李清平，王春，等.三种术式治疗骨质疏松性椎体骨折的疗效分析［J］.中国骨伤，2016，29（7）：619-624.

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［6］刘清平，陈少坚，王春.微创空心椎弓根钉加骨水泥强化治疗骨质疏松性胸腰椎骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（11）：1186-1187.

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