APP下载

中西医治疗乙型肝炎肝硬化疗效Mate分析

2017-06-08付昌隆朱肖鸿

浙江中西医结合杂志 2017年5期
关键词:乙型肝炎异质性肝硬化

付昌隆 朱肖鸿

中西医治疗乙型肝炎肝硬化疗效Mate分析

付昌隆1朱肖鸿2

乙型肝炎肝硬化;中西医治疗;Meta分析

肝硬化是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏或假小叶形成,是多种慢性肝病晚期阶段的共同结局。通常起病隐匿,病程发展缓慢,最终发展至肝硬化失代偿期,出现以肝功能减退及门静脉高压为主的临床表现,且常有一系列并发症如上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征及原发性肝癌等。如无有效抗病毒治疗,代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年生存率为84%,失代偿累积发生率为20%,失代偿期患者预后较差,5年生存率仅为14%~35%[1],严重影响人民群众健康。导致肝硬化的病因有很多,如慢性病毒性肝炎、血吸虫感染、酒精中毒、药物与毒物损伤、胆道疾患、遗传代谢缺陷、自身免疫性损伤等,在我国以乙肝肝硬化为主。鉴于此,本文采用Meta分析方法分析和总结国内外中西医治疗乙型肝炎肝硬化的疗效,以期为临床应用和进一步研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机检索PubMed、The Cochrane Central Register of Controlled Trials、EMBASE、Web of Science等外文数据库(1966年9月—2016年9月)及中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库、万方学位论文数据库等中文数据库(1978年9月—2016年9月),并手工检索最近1年内国内外发表的相关会议资料和论文。联合使用主题词、关键词 进行检索,英文检索词包括:Cirrhosis、hepatocirrho-sis、Hepatitis B liver cirrhosis、Traditional ChineseandWesternmedicinetreatment、randomized controlled trial;中文检索词包括:肝硬化、肝纤维化、乙肝肝硬化、中西医治疗。查阅所获资料的参考索引及相关文献。

1.2 文献纳入及排除标准纳入标准:(1)中西医治疗乙肝肝硬化的随机对照试验(RCT),语种为英文及中文;(2)研究对象≥18岁,诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》乙型肝炎肝硬化诊断标准;(3)试验应包括中西医治疗组和对照组,提供可测量的结局指标,如症状缓解率、总体有效率、不良反应(adverse event,AE)发生率等;(4)重复的研究则录入最新的文章。排除标准:(1)综述文献;(2)非RCT研究;(3)未提供测量方法和患者结局的研究;(4)动物实验。

1.3 文献筛查与资料提取预先绘制文献数据提取表,内容主要包括第一作者、发表年份、受试对象、干预措施、疗程、随访时间、衡量指标、不良反应等。由2位评价员根据文献纳入与排除标准,独立筛选文献,提取数据,遇到不一致时向第三方咨询并协商解决。如纳入文献资料不完整,与相关作者联系获取。

1.4 文献质量评价纳入的文献质量评价参考Cochrane Handbook 5.0.1[2]推荐的“偏倚风险评估”标准,包括:(1)随机分配方法是否正确;(2)是否实施隐藏分组;(3)对研究对象、治疗方案实施者、结果测量统计员是否采用盲法;(4)研究结果数据是否完整;(5)是否存在结果选择性报告所致的偏倚;(6)是否存在其他偏倚。

1.5 统计学方法采用Cochrane协作网提供的Revman5.30统计软件进行分析。纳入研究间的异质性采用χ2检验,检验水准α定位0.10,当P>0.10,I2<50%时,认为各研究之间无统计学异质性,采用固定效应模型合并;若两者任一不符合条件,应用随机效应模型,对异质性原因做进一步分析,再进行亚组分析和敏感性分析。计数资料计算95%CI及RR值,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及评估检索到国内外文献共134篇,其中,中文文献134篇,英文文献9篇,排除非RCT研究、综述、评论及动物实验后得到33篇,根据纳入及排除标准,阅读全文并进一步筛选剔除低质量文献,最终纳入8项研究[3-7],见表1,其中7项研究评价治疗总体有效率,4项研究评价治疗后丙氨酸转氨酶(ALT)水平,3项研究评价治疗后总胆红素(TBIL)水平,5项研究评价治疗后白蛋白(ALB)水平,两项研究评价治疗后凝血酶原时间水平,1项研究提及治疗不良反应发生情况。见表2。

2.2 统计分析

2.2.1 中西医治疗乙型肝炎肝硬化有效率分析7项研究[3-4,6-10]评估了中西医治疗乙型肝炎肝硬化有效率,共纳入患者698例,实验组356例,对照组342例。对纳入的研究进行异质性分析,显示各研究见无异质性(Chi2=6.49,P=0.37,I2=8%),采用固定效应模型,合并分析显示中西医治疗组有效率为90.45%,对照组为76.32%,中西医治疗组有效率明显高于对照组(RR=1.19,95%CI:1.11~1.27,P<0.01),见图1。

2.2.2 治疗后ALT水平分析共有4项研究[3-4,6-7]检测治疗后ALT水平,共纳入患者404例,实验组209例,对照组195例,异质性检验显示研究间存在异质性(Chi2=15.98,P=0.001,I2=81%),采用固定效应模型,合并分析显示见图2。ALT水平治疗组低于对照组水平(SMD=-0.72,95%CI:-0.93~-0.52,P<0.01)。

表1 纳入研究方法学治疗评价

表2 纳入研究基本情况

图1 中西医治疗有效率分析

图2 治疗后ALT水平分析

图3 治疗后总胆红素水平分析

图4 治疗后白蛋白水平分析

图5 治疗后PT延长水平分析

图6 中西医治疗有效率漏斗图分析

图7 治疗后胆红素水平漏斗图分析

图8 治疗后白蛋白水平漏斗图分析

2.2.3 治疗后总胆红素水平分析共有3项研究[3、5-6](其中1项研究设有3个亚组)检测治疗后总胆红素水平,共纳入患者337例,实验组173例,对照组164例,异质性检验显示各研究无异质性(Chi2=1.50,P= 0.83,I2=0%),采用固定效应模型,合并分析显示实验组TBIL水平显著低于对照组(SMD=-0.71,95%CI:-0.93~-0.49,P<0.01),见图3。

2.2.4 治疗后白蛋白水平分析共有5项研究[3-7]检测治疗后白蛋白水平,共纳入患者549例,实验组279例,对照组270例,异质性分析显示各研究见存在异质性(Chi2=225.56,P<0.00001,I2=97%),采用固定效应模型合格分析显示实验组白蛋白水平高于对照组(SMD=0.44,95%CI:0.25~0.64,P<0.01),见图4。

2.2.5 治疗后PT水平分析共有两项研究[5,7]检测治疗后PT延长水平,共纳入患者289例,实验组142例,对照组147例,异质性分析显示研究见无明显异质性(Chi2=1.53,P=0.68,I2=0%),采用固定效应模型,合并分析显示对照组PT延长时间显著高于实验组(SMD=-0.38,95%CI:-0.62~-0.15,P<0.01),见图5。

2.2.6 安全性分析入组8篇研究中7篇未描述不良反应,1篇[9]提及不良反应发生情况,实验组及对照组均出现程度不同的不良反应,其中治疗组出现腹胀现象2例,而对照组出现呕吐现象1例,出现恶心现象2例,患者均可耐受继续用药,采用小柴胡汤加减后均可缓解。

2.2.7 发表性偏倚将中西医治疗有效率、治疗后胆红素水平分析、治疗后蛋白水平分析比较做漏斗图分析,见图6~8,图中左右不完全对称,提示可能存在发表偏倚;其余分析由于纳入文献较少(<5个),未做偏倚分析。

3 讨论

慢乙肝患者在嗜肝病毒(HBV)和免疫机制反复或持续作用下,肝细胞呈弥漫性变性、坏死和凋亡,残存的肝细胞再生,形成再生结节,结缔组织弥漫性增生形成纤维隔[11]。肝星状细胞是活化的肌成纤维细胞的主要前体,是在肝纤维化时产生细胞外基质蛋白的细胞类型[12]。最终分割及破坏正常肝小叶结构形成假小叶而发展为肝硬化。目前对肝硬化尚无明确的诊疗方案,单纯西医治疗或中医治疗皆存在一定的局限性,西医治疗主要以对症支持、抗病毒、抗肝纤维化等治疗为主,对于早期症状缓解较明显,但远期治疗效果欠佳;中医治疗以辨证论治为基础,调节整体内外阴阳以改善患者状况,疗效肯定但机制多不明确。经广泛的实验和临床研究,中西医抗肝纤维化治疗往往能起到“1+1>2”的效果[13]。

本研究所进行的Meta分析意在比较应用西医常规药基础上,用和不用中药治疗乙型肝炎肝硬化治疗效果是否具有统计学差异。通过对纳入的文献进行分析,中西医治疗实验组总体有效率明显高于对照组。其中治疗后ALT水平分析、白蛋白水平分析中异质性检验提示研究间可能存在较大异质性,分别予以敏感性分析,剔除相关研究后,成功找出异质性来源文章。详细阅读上述文章后,考虑该几项研究均为小样本量研究,可能导致结局缺乏充分依据,同时该几项研究均未提及随机序列的生成、分配隐藏的方法、各组间年龄及性别的差别也可能是导致异质性来源的原因。而中西医治疗总体有效率、治疗后总胆红素水平及治疗后PT延长时间分析显示各组间均无明显异质性,且中西医治疗实验组有效率高于对照组,总胆红素水平及PT延长时间低于对照组。虽然纳入各项研究均诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》乙型肝炎肝硬化诊断标准,但各实验间的病情程度,病情长短,各组间基线水平等方面存在一定差异,这些因素都可能导致偏倚,影响Meta分析结果。

本次Meta存在的局限性在于各个研究之间的肝硬化程度、实验组与对照组治疗药物、疗程及随访时间的不一致;其次,纳入高质量研究较少,各个评估治疗存在差异,以上治疗方案、文献数量方面存在的差异可能会最终影响本次评价的结果。

综上所述,本次研究共筛选出8项与中西医治疗乙型肝炎肝硬化疗效的研究。通过系统性分析得出,中西医治疗实验组在总体有效率及ALT、TBIL、ALB、PT等指标改善有不错的疗效。鉴于目前各项研究肝硬化程度及治疗方案不一致,未来仍需要大样本、高质量、评价一致的研究加以明确中西医治疗在乙型肝炎肝硬化方面的疗效,并分析出与疗效相关的预测因素。

[1]European Association for The Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines:management of chronic hepatitis B virus infection[J].J Hepatol,2012,57(1):167-185.

[2]Higgins J,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[J].Version 5.1.0.http://handbook.c-ochrane.org.Updated March,2011.

[3]张晶.中西医结合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的效果评价[J].中国卫生标准管理,2015,6(4):87-88.

[4]曾娅,崔振兴.逍遥散加味治疗乙型肝炎肝硬化疗效观察[J].中国厂矿医学,1997,(4):55-56.

[5]Yangmei Li,Hongzhi Yang,Weibing Guan,et al.Therapeutic effect of traditional Chinese medicine on coagulation disorder and accompanying intractable jaundice in hepatitis B virusrelated liver cirrhosis patients[J].World J Gastroenterol,2008,14(39):6060-6064.

[6]李超.中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬化腹水66例——附西药治疗52例对照[J].浙江中医杂志,2002,37(11):470-471.

[7]林柳兵,王鑫,沈艳婷,等.宝消癥方联合拉米夫定治疗乙肝后肝硬化(肝郁脾虚型)的临床研究[J].吉林中医药,2016,36(6):589-593.

[8]王春.中西医治疗慢性乙型肝炎肝硬化的效果观察[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2015,26(6):158.

[9]王全权.78例替比夫定中西医治疗失代偿期乙肝肝硬化的临床疗效分析[J].中外医疗,2014,22(3):153-154.

[10]郑宏.乙型肝炎后肝硬化腹水的中西医疗效观察探析[J].中国医药指南,2011,9(29):160-161.

[11]徐岩,薛博瑜.中西医治疗乙型肝炎肝硬化研究[J].吉林中医药,2011,31(12):1180-1181.

[12]Ekihiro Seki,David A.Brenner.Recent advancement of molecular mechanisms of liver fibrosis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22(7):512-518.

[13]高洺杨,覃志周,李媛媛等.中西医治疗乙型肝炎肝硬化研究[J].亚太传统医药,2016,12(14):89-91.

(收稿:2016-09-17修回:2016-11-20)

1浙江中医药大学第一临床医学院(杭州310000);2浙江中医药大学附属第一医院感染科(杭州310000)

朱肖鸿,Tel:13588887589;E-mail:zxh922@sina.com

猜你喜欢

乙型肝炎异质性肝硬化
Meta分析中的异质性检验
18F-FDG PET/CT代谢参数及代谢异质性与胃癌临床病理特征的相关性
城市规模与主观幸福感——基于认知主体异质性的视角
慢性乙型肝炎抗病毒治疗是关键
中西医结合疗法对慢性乙型肝炎肝硬化的疗效分析
奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血的效果观察
乙型肝炎病毒与肝细胞癌微血管侵犯的相关性
基于可持续发展的异质性债务治理与制度完善
奥美拉唑联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血的应用研究
全面化心理行为干预在妊娠合并乙型肝炎患者围生期中的应用观察