腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的护理

徐秀菊++王功朝++孙方圆

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.132

[摘要] 目的 探討方凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术的护理配合。 方法 方便选择2011年6月—2016年12月就诊于该院的140例凶险性前置胎盘患者为研究对象，所有患者均有剖宫产史。随机双盲法平均分配为观察组以及对照组。观察组患者进行腹主动脉球囊阻断术治疗，并给予系统的护理干预，对照组患者给予常规治疗护理，观察患者的治疗及护理效果。结果 观察组70例患者均得到有效治疗，其中术中出血量平均为（157.2±11.6）mL，术后下肢深静脉血栓的发生率为4.29%（3/70），均明显优于对照组患者（P<0.05）；观察组护理后焦虑及抑郁评分平均分别为（21.5±3.3）分和（20.2±2.9）分，较对照组改善显著（P<0.05）。结论 给予凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术患者系统性的护理干预，能够有效减少患者的出血量，预防并发症的发生，利于患者的恢复。

[关键词] 腹主动脉球囊阻断术；凶险性前置胎盘；胎盘植入

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0132-04

Nursing of Temporary Balloon of the Abdominal Aorta in the Dangerous Placenta Previa and Placental Implantation Caesarean Section

XU Xiu-ju1， WANG Gong-chao1， SUN Fang-yuan2

1.School of Nursing， Shandong University， Jinan， Shandong Province， 250012 China；2.Department of Obstetrics， Shandong Provincial Hospital， Jinan， Shandong Province， 250012 China

[Abstract] Objective To discuss the nursing cooperation of temporary balloon of the abdominal aorta in the dangerous placenta previa and placental implantation caesarean section. Methods Convenient selection 140 cases of patients with dangerous placenta previa diagnosed in our hospital from June 2011 to December 2016 were selected as the research objects and all patients had the caesarean section history and randomly divided into two groups， the observation group were treated with temporary balloon of the abdominal aorta and were given the systematic nursing intervention， while the control group were given the routine treatment and nursing， and the treatment and nursing effect of patients were observed. Results The 70 cases in the observation group were effectively treated， and the intraoperative bleeding amount and incidence rate of deep venous thrombosis after operation were respectively（157.2±11.6）mL and 4.29%（3/70）， which were obviously better than those in the control group（P<0.05）， after nursing， the anxiety and depression scores in the observation group were respectively（21.5±3.3）scores and（20.2±2.9）scores（P<0.05）， and the improvement was obvious compared with that in the control group（P<0.05）. Conclusion The systematical nursing intervention in patients with temporary balloon of the abdominal aorta in the dangerous placenta previa and placental implantation caesarean section can effectively reduce the bleeding amount of patients and prevent the occurrence of complications， which is conducive to the recovery of patients.

[Key words] Temporary balloon of the abdominal aorta； Dangerous placenta previa； Placental implantation

临床实验表明对凶险性前置胎盘患者行血管介入治疗，一方面不仅能够维持子宫的完整性，更重要的可以明显减少出血量，保障母婴的安全，是临床较为安全有效的治疗方式[1]。临床护理工作中对凶险性前置胎盘患者有術中大出血可能的应进行全面的术前评估，做好相应的准备工作。术前需要与麻醉科、介入科、输血科、重症监护室及新生儿科进行沟通，必要时联系泌尿外科等多科室进行医疗会诊[2]，充分评估手术风险，做好各项准备工作，并做好孕妇及家属的心理疏导工作。现回顾分析2013 年1 月—2016年12月该院收治的140例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的临床资料，总结护理干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取140例凶险性前置胎盘患者作为研究对象，所有患者均有剖宫产史。观察组患者该次妊娠与上次剖宫产时间间隔为1～6年，平均时间为（4.7±2.2）年。年龄在22～44岁范围内，平均（34.2±4.5）岁，孕周31～39周。对照组患者该次妊娠与上次剖宫产时间间隔为1～5年，平均时间为（4.6±2.0）年。年龄在22～42岁范围内，平均（34.0±4.3）岁，孕周32～39周。组间一般基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规期待治疗。观察组全部患者行3～25 d期待治疗。待胎儿发育成熟后行磁共振检查确定胎盘植入的范围及程度，共同讨论制定手术治疗方案。介入科医生在剖宫产术前对患者进行右侧股动脉的穿刺，置入5F导管达到肾动脉远端的腹主动脉，在明确球囊位于良好的位置后，产科医生方可开始剖宫产手术。胎儿娩出过程中，介入科医生将10～16 mL生理盐水注入球囊内，保持球囊的充盈状态，将腹主动脉的血液阻断。剖宫产结束后，将球囊导管拔除，包扎股动脉的穿刺部位并进行沙袋加压处理。术后嘱按摩双下肢，24 h后给予低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。

1.3 护理方法

对照组患者给予常规的入院宣教、心理护理等，观察组患者在对照组基础上给予护理干预措施，具体如下。

1.3.1 术前 ①病情观察。严密观察孕妇阴道流血的量及性状，准确估算出血量。加强夜间巡视，以免睡眠中发生大出血。严禁做阴道或肛门的各项检查，减少出血。②用药护理。保胎过程中，要及时应用硫酸镁或者盐酸利托君注射液来抑制宫缩，减少阴道流血量。在使用各种药物前，耐心地向患者解释药物机制、作用及不良反应，取得患者理解和配和。输液中注意巡查，观察硫酸镁和盐酸利托君的引起的震颤、血压降低、一过性血糖升高等不良反应。③心理护理。前置胎盘常为无诱因发病，加之反复又突发的阴道流血，常常会使患者产生焦虑、恐惧、紧张等一系列不良情绪，因此护理人员应做好孕产妇的心理护理，详细讲解期待治疗与介入治疗的意义与重要性，给予心理疏导与生活指导，帮助患者建立治疗的信心和勇气，保持平和的心态接受治疗和护理。④完善各项术前准备。备好各种手术用物、血制品、急救用物等。嘱孕妇术前6 h 禁饮食，术晨测量生命体征，备皮留置三腔尿管，建立双路静脉通道。

1.3.2 术中的护理 平车送至放射科进行介入手术时，应密切观察孕妇生命体征，建立心电监护，按时观察双足背动脉搏动情况，表皮温度，适时与孕妇沟通交流，缓解其紧张情绪。送入手术室时，巡回护士更应加强对生命体征、足背动脉搏动及术中出血的观察，术中积极配合协调，确保剖宫产时腹主动脉球囊充盈，充分阻断腹主动脉血流，以保证手术顺利进行，并把握阻断60 min 的时限，必要时定期开放。尤其注意术中尿量。当预置腹主动脉球囊导管上移，若未及时发现，充盈的球囊会阻断肾动脉的开口处，导致双肾血流阻断，而造成急性肾衰。因此，密切监测术中尿量具有十分重要的意义。当患者尿量<30 mL/h时，应考虑球囊是否阻断双侧肾血流。

1.3.3 术后护理 ①常规护理 术后24 h 行持续心电监护，严密监测生命体征变化同时观察产妇的意识、面色及精神状态。保持各种管道通畅，注意观察子宫（ 或残留子宫） 收缩情况，尤其阴道出血量及形状，准确记录24 h 出入量。②穿刺点局部护理 穿刺部位用弹力胶布行加压包扎，并将1 kg 砂袋放置于穿刺部位，加压2～3 h，避免砂袋移位。患者穿刺侧肢体保持伸直制动6～8 h，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，避免穿刺点出血。严密监测穿刺点渗血、术侧肢体皮肤颜色、温度、感觉、运动功能，定时检查足背动脉的搏动情况，24 h后患者可下床活动。③引流管护理。引流管进行标记，妥善固定，密切观察引流液的量及性状，按时检查各管路有无扭曲、受压、折叠、脱出情况，以保证有效引流。④饮食护理：术后根据产妇肠蠕动恢复的情况，给予耐心、具体的饮食指导。逐步过渡到普食，尽量少量多餐。多进食富含高蛋白、高热量且易消化的清淡食物，嘱患者多饮水，促进造影剂与毒素的排出，增强营养，提高机体免疫力和抵抗力。⑤膀胱损伤的观察及护理 穿透性胎盘植入患者，植入深达膀胱，在下推膀胱返折腹膜时， 发现膀胱上拉与子宫下段粘连致密，膀胱后壁损伤，即行膀胱修补术。术后保留尿管7～14 d，必要时进行膀胱冲洗，严密观察尿液的量及性状。⑥深静脉血栓护理 DVT（深静脉血栓形成） 为产科剖宫产后较为严重的并发症之一，其发病率约为0.5%。 静脉血栓形成与血流淤滞， 血液高凝和静脉内膜报伤等因素有关. 妊娠期的高凝状态、术后长时间卧床血流缓慢以及介入术后血管壁损伤更易形成深静脉血栓。因此嘱产妇在剖宫产术后尽早下床活动，合并高危因素的产妇应应适当抬高下肢，卧床时应行踝泵运动或用气压泵。研究指出应用气压泵能够改善机体的下肢微循环，有效增加腘动脉的血流量，使DVT发病率降至10%～20%。对存在高危因素的产妇，24 h后给予低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成并穿着弹力袜增加静脉回流。⑦并发症防治的护理：由于剖宫产手术与介入术的双重创伤，加之孕妇长期卧床保胎、产前频繁出血等导致抵抗力低下，又是被动体位，术中大量出血导致的血容量不足，容易发生压疮；护士应做好基础护理，协助翻身活动并配合医生的治疗，帮助产妇及家属减轻紧张焦虑情绪。术后动态观察患者的体温变化，严格按医嘱使用抗生素，保持刀口敷料清洁干燥，预防刀口感染。⑧心理护理措施：针对需子宫切除的病情危重患者，要进行保护性干预。术后暂时隐瞒病情，避免患者焦虑过度影响恢复。将该院治愈成功的病例告知患者，以减轻其焦虑、忧郁感，使其可以更好地配合临床治疗，增强治愈的信心，提高治疗依从性。

1.4 护理观察指标

观察患者的术中出血量、术后下肢深静脉血栓的发生率及焦虑抑郁评分。其中焦虑评分根据SAS量表，抑郁评分根据SDS量表进行评价，满分为100分，得分越高，程度越严重[3]。

1.5 统计方法

运用SPSS 16.0统计学软件对获得资料进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用[n（%）]表示用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组70例患者均得到有效治疗，术中出血量平均（157.2±11.6）mL，术后下肢深静脉血栓发生率为4.29%（3/70），对照组患者术中出血量平均（253.2±20.3）mL，术后下肢深静脉血栓发生率为17.14%（12/70），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组护理后焦虑及抑郁评分为（21.5±3.3）分和（20.2±2.9）分，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

凶险型前置胎盘（PPP）由Cbattopadhyay首次提出的。胎盘植入在凶险性前置胎盘中的发生率约为40%～50%，其中包括人工流产、刮宫、子宫肌瘤切除术后等，均归此类[4-7]。目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险性前置胎盘。近年来，剖宫产率不断增加，导致凶险性前置胎盘发生率显著升高，而凶险性前置胎盘极易合并胎盘植入，行剖宫产术中常常会导致不可控的严重大出血，使子宫切除的机率大大增加，严重时威胁着孕产妇的健康和安全。凶险型前置胎盘的高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现，直接威胁到母婴安全[8-9]。对凶险性前置胎盘患者行血管介入治疗，一方面不仅能够维持子宫的完整性，更重要的可以明显减少出血量，保障母婴的安全，是临床较为安全有效的治疗方式。对前置胎盘患者，应积极进行产前检查，早发现早诊断，做出及时正确的处理。对凶险性前置胎盘有充分认识和足够重视，选择合适方法积极治疗，尽量延长孕周并减少产后出血的发生，提高围产儿的存活率。

凶险性前置胎盘治疗全程都离不开护理人员的积极参与，通过临床实践发现，术前充分的准备、临床各科室的协作及密切系统的术后护理，能够有效保证患者的治疗效果。术前进给予患者心理护理，能够有效减轻孕产妇的不良情绪，做好病情观察及用药护理，有助于降低出血及感染风险，为治疗的顺利实施提供有效保障。术后严密观察，做好各种管道护理，积极预防药物不良反应及术后并发症，加快产妇术后康复进程。

该次研究选择2011年6月—2016年12月就诊于該院的140例凶险性前置胎盘患者为研究对象，所有患者均有剖宫产史。随机双盲法平均分配为观察组以及对照组。观察组患者进行腹主动脉球囊阻断术治疗，并给予系统的护理干预，对照组患者给予常规治疗护理，观察患者的治疗及护理效果。结果显示观察组术中出血量平均为（157.2±11.6）mL，术后下肢深静脉血栓的发生率为4.29%（3/70），均明显优于对照组患者（P<0.05）；观察组护理后焦虑及抑郁评分平均分别为（21.5±3.3）分和（20.2±2.9）分，较对照组改善显著（P<0.05）。蔡斯佳[10]在研究中选取15例凶险型前置胎盘患者分别进行腹主动脉球囊阻断治疗及常规治疗。发现观察组护理满意度高达100.00%，明显高于对照组，同时不良反应发生率也低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。该次研究与临床相关研究存在高度一致性，充分证实该次研究的真实可靠性。同时该研究纳入病例样本数多，获取数据准确性、可靠性要高于该临床研究，具有一定的临床指导应用意义。

综上所述，在凶险性前置胎盘合并胎盘植入的治疗中，系统性的护理干预，能够有效减少患者的出血量，预防并发症的发生，利于患者的恢复。

[参考文献]

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[10] 蔡斯佳.腹主动脉球囊预防凶险型前置胎盘术中出血15例临床护理[J].心理医生，2015，21（17）：151-152.

（收稿日期：2017-01-20）