110例儿童重症肺炎支原体肺炎临床特点分析

陈 钦，王程毅，刘光华，王世彪

(福建医科大学附属福建省妇幼保健院 儿科，福建 福州 350001)

·论著·

110例儿童重症肺炎支原体肺炎临床特点分析

陈 钦，王程毅，刘光华，王世彪

(福建医科大学附属福建省妇幼保健院 儿科，福建 福州 350001)

目的 了解儿童重症肺炎支原体肺炎临床特点，为临床诊治提供参考。方法 对2014年1月-2015年12月福建省妇幼保健院儿童病房重症肺炎支原体肺炎儿童进行回顾性分析。结果 110例重症肺炎支原体肺炎患儿中0～1岁组43例，>1～3岁组39例，>3～5岁组18例，>5岁组10例；不同季节重症MPP感染率不同，夏季发病最多；各年龄组咳嗽、肺部啰音比例依次减低(P<0.05)；各年龄组白细胞计数差异有统计学意义(P<0.05)；C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶差异无统计学意义；随着年龄的增大，患儿出现肺部合并症(肺脓肿、胸腔积液、肺气肿、气胸)和右侧肺部病变比例逐渐增多(P<0.05)； 110例重症MPP患儿共检出病毒52例(47.3%)，其中埃伯斯坦(EB)病毒感染最多23例(20.9%)，其次巨细胞病毒(CMV)18例(16.4%)，各年龄组混合病毒感染分布不平均； 110例在应用强有力抗生素的基础上经加用肾上腺糖皮质激素，部分联用静脉滴注免疫球蛋白后均取得了肯定的治疗效果。结论 儿童重症MPP呈全年散发，以夏季多见；不同年龄阶段的儿童重症MPP临床特征存在不同，同时还存在混合感染现象。重症支原体肺炎CRP、LDH均明显升高。早期识别临床有重症肺炎支原体肺炎发展趋势的患儿，辅以联合治疗，可减少后遗症的发生。

肺炎，支原体；体征和症状；治疗；儿童

肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是儿童最常见的肺部感染性疾病之一。近年来，随着MPP的发病率逐年增高，重症MPP、难治性MPP及耐药性MPP的病例数也随之增多，造成部分病例出现胸腔积液、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、肺不张、肺纤维化等并发症[1]，严重影响了患儿的生活质量。因此，了解儿童重症MPP的临床特点有重要意义。本研究对我院收治的重症MPP的患儿进行回顾性分析，旨在了解儿童重症MPP的临床特点。

1 资料与方法

1.1 病例选择 福建省妇幼保健院2014年1月至2015年12月符合重症MPP诊断住院患儿。重症MPP诊断目前国内尚无统一诊断标准，参考中国医科大学附属盛京医院的诊断标准[2]：即在确诊MPP基础上出现下列标准中任意1条作为重症MPP诊断参考。①明显气促或心动过速(判断标准：<2月龄，RR≥60次/min；2～12月龄，呼吸(RR)≥50 次/min；1～5岁，RR≥40 次/min；>5 岁，RR≥30 次/min。5岁以下儿童呼吸频率增快提示肺炎，RR>70次/min常提示低氧血症)，伴或不伴呼吸困难(鼻翼搧动、呻吟、三凹征)及发绀等；②低氧血症，吸入空气条件下，脉搏血氧血氧饱和度(SaO2)≤0.92；③胸部影像学表现为多叶段受累或受累面积≥2/3肺；④出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症；⑤合并其他系统严重损害(中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等)。

1.2 方法

1.2.1 血清肺炎支原体抗体检测 采用颗粒凝集法测定患儿血清肺炎支原体总抗体(MPIgG+IgM+IgA)(日本富士公司试剂盒)，严格按照说明书进行操作。阳性判定标准：肺炎支原体抗体滴度≥1∶160。

1.2.2 呼吸道病毒抗体检测 采用间接免疫荧光标记的呼吸道病毒单克隆抗体(西班牙格拉纳达VIRCELL，S.L公司试剂盒)检测患儿血液中各型呼吸道病毒抗原，其中包括呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、甲型流感病毒(INFA)、乙型流感病毒(INFB)、副流感病毒1、2、3型、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、Q热立克次体共9种抗体。

1.2.3 其他病毒检测 埃伯斯坦(EB)病毒、巨细胞病毒(CMV)DNA通过PCR-荧光法检测(中山大学达安基因股份公司)，EV71IgM通过胶体金法检测(北京万泰生物药业股份有限公司)，单纯疱疹病毒抗体通过ELISA检测(德国维润赛润研发有限公司)。

2 结 果

2.1 一般资料 2014年1月至2015年12月我院儿科病房收治符合重症MPP诊断标准的有112例，重症MPP感染全年有两个高峰：7月份和1月份，夏季(6-8月)明显增多，其次春季(3-5月)，后是秋冬季，见表1。

表1 重症MPP 1-12月发病状况(例)

共选取临床资料完整的MPP患儿110例，男60例，女50例，男女比例1.2∶1；年龄最小29天，最大9岁，其中0～1岁43例(39.1%)，>1～3岁39例(35.5%)，>3～5岁18例(16.4%)，>5岁10例(9.0%)，各年龄组重症MPP性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 重症MPP各年龄组临床体征比较 重症MPP常见临床症状为高热、咳嗽、肺部啰音，各组间比较发病过程[高热(>39 ℃)]，发热持续时间差异无统计学意义(P>0.05)，但咳嗽及肺部啰音随着年龄的增大，比例逐渐减少(P<0.05)，见表2。

表2 重症MPP各年龄组临床体征比较[例 (%)]

注：与0～1岁比较，*P<0.05

2.3MPP各年龄组影像学比较 重症MPP影像学均表现为肺门影增浓，斑片状阴影，随着年龄的增大，右侧肺部病变比例增多(P<0.05)，严重者出现肺部并发症(肺实变、肺气肿、气胸、胸腔积液、肺脓肿)，肺脓肿、胸腔积液、肺气肿、气胸发生比例加明显增加(P<0.05)，见表3。

2.4 重症MPP各年龄组实验室检查 各年龄组肌酸激酶同工酶(MBisoenzymeofcreatinekinase，CK-MB)及丙氨酸转氨酶比较差异有统计学意义(P<0.05)，但C反应蛋白(CRP)数值、降钙素原、乳酸脱氢酶比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 重症MPP各年龄组影像学结果比较[例 (%)]

注：与0～1岁比较，P<0.05

表4 重症MPP各年龄组实验室检查比较

注：与>5岁组比较，*P<0.05；与>1～3岁组比较，#P<0.05；与>3～5岁组比较，△P<0.05

2.5 混合感染 110例MPP患儿共检出病毒52例(47.3%)，其中EB病毒最多23例(20.9%)，其次CMV病毒18例(16.4%)，各年龄组分布不平均，0～1岁组混合病毒感染的以巨细胞病毒最多，呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、腺病毒次之，1～3岁组混合病毒感染的EB病毒最多，单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒次之，3～5岁组混合病毒感染的EB病毒最多，甲型流感病毒次之，>5岁组混合病毒感染的EB病毒最多，单纯疱疹病毒次之(表5)。呼吸道病毒抗原检测到肺炎衣原体7例，血培养结果肺炎克雷伯菌2例，表皮葡萄球菌1例，肺炎链球菌菌1例，屎肠球菌1例，嗜麦芽寡养单胞菌1例。检测出混合两种病原学混合感染有26例，3种病原学混合感染有5例，5种病原学混合感染有1例，6种病原学混合感染有1例。

表5 重症MPP各年龄组混合病毒感染情况(例)

2.6 转归 110例重症MPP经阿奇霉素(或加其他强有力抗生素)、甲泼尼龙、部分加丙种球蛋白等联合治疗后，2例死亡，2例转心外科手术，2例出现闭塞性细支气管炎，余均治疗好转或痊愈出院。

3 讨 论

随着肺炎病原学的变迁，肺炎支原体已成为引起儿童社区获得性肺炎的一种非常重要的呼吸道致病微生物。近年的资料显示MPP发病率呈上升趋势[3-4]，重症病例也渐增多。故本研究对福州地区2014-2015年重症MPP的临床特点进行探讨，以期对为临床诊治提供参考。

本研究结果重症MPP以婴儿(0～1岁)及幼儿期居多，分别占了39.1%(43/110)和35.5%(39/110)，最小是29天男婴，虽殷勇等[6]报道的MP感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但高峰发病年龄依然是学龄前期和学龄期儿童，婴幼儿免疫系统发育不全，容易发生重症病例。

发热是重症MPP的重要临床表现，几乎100%患儿可出现发热，其中88.5%出现高热[7]，持续高热系合并支气管黏液栓的征象之一[8]。本次回顾性研究发现各年龄组高热比例、发热时间比较均无统计学意义，与上述报道相符，重症病例发热症状没有明显年龄差别。咳嗽、肺部啰音是重症MPP的重要临床表现，随着年龄增大，咳嗽症状、肺部啰音比例依次减低(P<0.05)，这是临床上需引起重视的。本组病例随着年龄的增大，右侧肺部病变比例、肺脓肿、胸腔积液、肺气肿、气胸发生比例增多，与张丽娉等[4]报道的一致。要注意胸腔积液、肺实变和肺气肿等对提示MPP具有较高的特异度，但敏感度较差[9]，无法单纯根据影像学结果进行肺炎支原体感染诊断。

本研究发现，血常规白细胞计数大多不同程度升高，且组间比较差异有统计学意义，这与Sun等[10]报道一致，要警惕混合细菌感染可能。CRP是一种非特异性的炎症标志物，在机体出现严重感染时易增高，临床上高热不退，查CRP急剧升高，特别是>60mg/L要警惕重症可能[11]。降钙素原作为严重细菌感染的早期诊断指标，是反映机体感染程度的一个生物学指标。王颖洁等[12]研究表明降钙素原、CRP对MPP病情评估有临床指导意义。本研究结果提示各年龄组CRP、降钙素原比较差异无统计学意义，提示CRP和降钙素原与病情程度有关，并不受年龄因素影响。各组乳酸脱氢酶均明显升高，各组间比较差异无统计学意义，乳酸脱氢酶作为细胞质酶存在于各个重要脏器，当细胞溶解或细胞膜受到破坏，乳酸脱氢酶可释放到细胞外，引起血清中乳酸脱氢酶的升高[13]。在重症MPP患儿治疗中，血清中乳酸脱氢酶和白细胞介素8水平相关，监测乳酸脱氢酶水平有助于判断糖皮质激素使用时机，如果乳酸脱氢酶≥364U/L必须使用静脉糖皮质激素，如果乳酸脱氢酶升高到302～363U/L考虑使用静脉糖皮质激素[2]。陈莉莉等[14]也报道初诊时血清乳酸脱氢酶≥478U/L，应注意2mg/(kg·d)甲泼尼龙治疗可能无效，需要适当增加剂量。本次研究中的重症MPP患儿乳酸脱氢酶平均水平均高于364U/L，提示在重症MPP治疗中静脉使用糖皮质激素的必要。

MPP的混合感染临床上并不罕见， 张丽娉等[4]报道肺炎支原体在呼吸道疾病混合其他病原感染者达44.1%， 可以是病毒(呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)和肺炎衣原体、嗜肺军团菌等， 个别病例合并3种病原感染。本次研究中混合其他病原者比例高达47.3%，提示重症MPP混合感染概率更高，且主要以病毒感染为主，其中EB病毒最多， 23例(20.9%)，主要集中在大年龄组，肺炎支原体及EB病毒混合感染可加重肺内外损伤，EB病毒拷贝数高低是影响肺炎支原体混合EB病毒感染后肺炎肺内外损伤程度的重要原因[15]，其次为CMV病毒18例(16.4%)，主要集中在0～1岁。Colin等[16]报道肺炎支原体可能先于病毒及细菌存在，并加强共同感染病原的毒力，陈志敏等[17]也指出支原体与细菌或病毒的重叠感染可能是引起“难治性”发病机制之一。

本次研究中病例在早期强有力抗生素的基础上加用肾上腺糖皮质激素，部分联用IVIG后均取得了肯定的治疗效果，但值得注意的是对于病情稳定后仍有肺实变者，应尽早行纤维支气管灌洗谨防并发症出现。

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Clinicalcharacteristicsof110childrenwithsevereMycoplasmapneumoniaepneumonia

Chen Qin， Wang Chengyi， Liu Guanghua， Wang Shibiao

DepartmentofPediatrics，FujianProvincialMaternityandChildren’sHospitalofFujianMedicalUniversity，Fuzhou350001，China

WangChengyi，Email:chenqin8601@163.com

ObjectiveTostudytheclinicalcharacteristicsofsevereMycoplasmapneumoniaepneumonia(MPP)inchildren，andtoprovideabasisfordiagnosisandtreatment.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedontheepidemiologicalandclinicaldataofthechildrenwhowerehospitalizedduetosevereMPPfromJanuary2014toDecember2015inthehospital.ResultsAmongthe110childrenwhowerehospitalizedduetosevereMPP， 43caseswerebetween0and1yearsold， 39cases>1-3yearsold， 18cases>3-5yearsoldand10cases>5yearsold.TheincidenceofMPPvariedwiththeseasonsandwassignificantlyhighestinsummer.Withthegrowingofages，theproportionofchildrenwithcough，withralealldecreased，theproportionofpulmonarycomplications(includinglungabscess，hydrothorax，emphysemaandpneumothorax)andpathologicalchangeofrightlungbothincreased(P<0.05).Whitebloodcellcount(WBC)differedsignificantlyamongfourgroups(P<0.05).C-reactiveprotein(CRP)andlactatedehydrogenaseincreased，buttherewerenostatisticalsignificanceamongdifferentgroups.Atotalof110patientsweretestedforotherrespiratoryetiology，andco-infectionwasdiagnosedinatotalof52cases(47.3%).EBviruswasthemostcommon(23cases，20.9%)，followedbycytomegalovirus(18cases，16.4%).Theco-infectionfeaturesofsevereMPPweredifferentamongchildrenofdifferentages.Thetherapeuticeffectsofantibacterialagents，glucocorticoidandintravenousimmunoglobulinintreating110severeMPPwerepositive.ConclusionSevereMPPissporadicthroughoutthewholeyear，withahigherincidenceinsummer.TheclinicalfeaturesofsevereMPParedifferentamongchildrenofdifferentages，andtherearemixedinfectionsofMPPandrespiratoryviruses.CRPandlactatedehydrogenaseweresignificantlyhigherinchildrenofsevereMPP.Earlyrecognitionandcombinedtreatmentcanreducetheoccurrenceofsequelae.

pneumonia，mycoplasma;signsandsymptoms;therapy;children

王程毅，Email: chenqin8601@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0503-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.013

2017-01-19 编辑:武峪峰