中药汤剂与穴位注射联合三氧治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效

景兆德，王东雁，宋卫东，陈敬德，柴 峰，王 勇，丁 俊，马彪泰

(1.酒泉市人民医院 a.神经外科；b.中医科；c.皮肤科；d.检验科，甘肃 酒泉 735000；2.酒泉市疾控中心 地方病科，甘肃 酒泉 735000)

·论著·

中药汤剂与穴位注射联合三氧治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效

景兆德1a，王东雁1b，宋卫东1a，陈敬德1c，柴 峰1a，王 勇1a，丁 俊2，马彪泰1d

(1.酒泉市人民医院a.神经外科；b.中医科；c.皮肤科；d.检验科，甘肃 酒泉 735000；2.酒泉市疾控中心 地方病科，甘肃 酒泉 735000)

目的 观察中药汤剂与穴位注射联合三氧治疗对带状疱疹后遗神经痛(PHN)患者的临床疗效。方法 选择PHN患者105例为研究对象，按随机数字表法分为3组，A组给予中药汤剂自拟方通络止痛汤；B组给予阿霉素穴位注射；C组给予中药汤剂与穴位注射联合三氧治疗。共治疗2周，观察治疗前后视觉模拟评分(VAS)，检测静脉血清白细胞介素(IL)2、IL-6、IL-8和前列腺素E2(PGE2)水平，记录神经痛持续时间比较临床疗效。结果 治疗前3组VAS评分、IL-2、IL-6、IL-8、PGE2水平等比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组各项指标较治疗前下降，且C组的降低程度较A、B组更明显(P<0.05)；与A、B组比较，C组总有效疗率明显提高(P<0.05)。结论 中药汤剂与穴位注射三氧三级治疗方案具有活血舒筋之功效，可抑制炎症因子减轻痛觉，提高患者免疫状态改善局部血液循环，提高临床效果。

神经痛，带状疱疹后；止痛剂(中药); 白细胞介素2; 地诺前列酮

带状疱疹后遗神经痛(postherpetecneuralgia，PHN)是水痘—带状疱疹病毒感染引起带状疱疹皮损愈合后疼痛持续1个月以上慢性神经损伤的综合症，多见于免疫机能低下的中老年人，年龄超过60岁的患者发病率高达70%[1]，疼痛剧烈反复发作常难治愈，疼痛持续数月至数年，严重影响患者的生活质量和睡眠精神状态，当PHN发生时作用于神经组织与免疫炎症反应的白细胞介素(IL)2、IL-6、IL-8及前列腺素E2(PGE2)水平数量发生异常，其高水平表达时可造成神经系统损伤，引起机体免疫功能紊乱使机体发生病理改变，增加病毒感染机会，研究表明PHN与免疫功能及神经系统损伤有关，对外周血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平检测有助于PHN的预防和治疗[2]；本研究观察中药汤剂与穴位注射联合三氧三级治疗方案对PHN患者康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2015年1月至2017年1月甘肃省酒泉市人民医院中医科PHN患者105例，按照随机数字表法分为3组；单纯服用中药汤剂患者为A组35例，男17例，女18例，平均年龄(56.2±2.2)岁， 平均病程(5.1±0.1)月，分布于头面部上肢6例；胸背部18例，腰腹下肢部11例；采用穴位注射治疗的患者为B组35例，男16例，女19例， 平均年龄(55.9±2.8)岁， 平均病程(5.1±0.1)个月，分布于头面部上肢7例；胸背部16例，腰腹下肢部12例；采用中药汤剂与穴位注射联合三氧治疗的患者为C组，男18例，女17例，平均年龄(59.1±0.2)岁，平均病程(4.3±0.3)个月，分布于头面部上肢5例；胸背部17例，腰腹下肢部13例；3组性别、年龄、病程、疾病分布比较差异无统计意义(P>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗和检测取得患者家属的知情同意。

1.2 诊断标准 参照《皮肤性病学》中PHN的诊断标准[3]：有明确带状疱疹病毒感染病史，临床治愈后出现疼痛持续1个月以上；带状疱疹皮损愈合后皮损结痂处痛觉触觉异常，局部有色素沉着；疼痛性质为阵发性刀割样或闪电样发作痛，或持续性烧灼痛，紧束样痛；患区有明显的神经损伤后的其他不适感，如痒，蚁走感等；患者心理负担重，情绪抑郁，睡眠障碍。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准 ：①符合PHN的诊断标准；②患者生命体征平稳，精神和感觉状态正常，可自主配合治疗；③患者均签订知情同意书。排除标准： ①合并严重心肺，肝肾功能不全及脑和造血系统等原发疾病；②患有恶性肿瘤，精神疾病；③妊娠哺乳期妇女及皮肤严重感染者。

1.4 治疗方法

1.4.1 单用中药汤剂A组采用自拟解毒通络方：银花10g，板蓝根15g，蒲公英10g，地丁10g，黄连10g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，没药10g，元胡10g，细辛10g，蜈蚣2条；黄芪30g，生地20g，赤芍30g；15剂，1剂/d，水煎成600ml，口服400ml分2次，余200ml中药汁并用纱布厚3～4cm浸泡热汁，外敷于患处10分钟，2次/d，治疗2周。

1.4.2 穴位注射B组选用穴位注射，取穴根据穴体表定位结合西医神经解剖学神经干进行选穴定位，头面部的PHN取位于C2颈椎的风池穴；上肢及胸背部和腰腹下肢部的PHN根据疱疹皮肤疤痕或色素沉着区选取与患侧相应节段的夹脊穴；发于上肢取颈C5～7及胸T1夹脊穴，发于胸背部者取胸T2～胸T11夹脊穴，发于腰腹部者取胸T12～腰L2夹脊穴，发于下肢者取腰L3～5骶椎S1～2夹脊穴。操作：头颈胸部用4～5号针头，腰腹部用带标记的7G号腰麻针头，将阿霉素粉针剂10mg用生理盐水5ml配成1ml(3.33mg)的溶液吸入到5ml注射器备用及曲安奈德40mg(1ml)用生理盐水10ml加5%利多卡因4ml配成20ml混合液吸入到20ml注射器备用；患者取侧卧位，患侧朝上严格消毒铺无菌巾后，头面部的PHN在局麻下注入到风池穴，回抽无血或脑脊液后先注入曲安奈德混合液10ml后再注入阿霉素(国药准字Z200660361)1ml和40μg/ml医用三氧10ml，上肢及胸背部和腰腹下肢部的PHN取疱疹所在脊椎的上1个椎体夹脊穴处为穿刺点，上肢取颈C5～7及胸T1夹脊穴，下肢者取腰L3～5骶椎S1～2夹脊穴，腰腹部者取胸T12～腰L2夹脊穴，在局麻下用不同部位所用不同型号穿刺针头，针尾接有生理盐水的注射器垂直刺2.5～3cm至椎板外缘，将穿刺深度标志物固定至距皮肤1cm处，然后将针退回皮下，改变进针方向针尖向内侧倾斜10°左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯2.5～4cm，右手即开感阻力消失同时针体标志物触及皮肤，回抽无血或脑脊液后，每个穴位注射点先注入1%利多卡因1ml无脊椎麻现象[4]；再每个穴位注入曲安奈德混合液2～3ml后注入阿霉素0.5ml术后针孔创口贴，保持侧卧位休息30分钟后起床，每周1次，注射2次为1疗程。

1.4.3 联合治疗C组采用中药汤剂与穴位注射联合三氧治疗：中药汤剂内服外用，治疗2周；按B组选用的穴位，注射曲安奈德混合液2～3ml和阿霉素0.5ml后不去针头立即注入40μg/ml医用三氧10ml，术后针孔创口贴，保持侧卧位休息30分钟后起床，每周1次，注射2次为1疗程。

1.5 观察指标 分别于治疗前、治疗后3周清晨抽取所有患者外周静脉血5ml，-4 ℃置于高速离心机2 300r/min，离心10min，分离血清，吸取血清置于EB管中放入-70 ℃冰箱保存备用，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平，严格按试剂盒说明书操作；治疗后观察各组治疗前后症状改善情况，疼痛视觉模拟评分，焦虑症状以汉密顿焦虑量表(HAMA)评分，匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分，统计治愈时间、神经痛持续时间、总有效率。

1.5.1 临床症状评分 参照《中医病症诊断疗效标准》[5]，疼痛、瘙痒及烧灼感剧烈，伴明显全身症状，坐卧不安，不能入睡，需镇静药计4分；疼痛难以忍受，间断入睡、夜晚需适当用镇静剂影响工作计3分；疼痛但能忍受，可入睡正常工作计2分；微痛或轻度瘙痒，不影响工作或休息计1分；无痛痒等自觉症状计0分。

1.5.2 疼痛评定 采用目测类比评分法(visuralanaloguescale，VAS)[6]评定疼痛程度，划一平行直线长10cm，每1cm代表1分，0分表示不痛，10分表示最剧烈痛，患者根据自己所感受的疼痛程度在直线上选择某一点，以此记录。正常(0分)无疼痛；轻度(1～2分)轻微疼痛；中度(3～4分)疼痛可忍，时痛时止；重度(5～6分)疼痛难忍，影响睡眠；极重度(9～10分)：疼痛不可忍，夜不能睡。

1.5.3HAMA评分[7]HAMD评分根据总分<8为无焦虑抑郁；8≥为轻度焦虑抑郁；≥17为中度焦虑抑郁；≥24为重度焦虑抑郁标准。

1.5.4PSQI评分[8]PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量，由18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0～21，评估等级：0～5分睡眠质量很好，6～10分睡眠质量还行，11～15分睡眠质量一般，16～21分睡眠质量很差，得分越高，表示睡眠质量越差。

1.6 疗效评定标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定[9]：痊愈：疼痛瘙痒等症状完全消失，VAS治愈率评分下降率为100%；显效：疼痛得到明显减轻，偶尔出现轻微短暂的神经痛，但基本不影响日常生活和工作，VAS治愈率评分下降率为80%～100%；有效：疼痛发作较治疗前减轻，但仍会出现阵发性神经痛，VAS治愈率评分下降率为30%～50%；无效：治疗前后疼痛无明显改善。

2 结 果

2.1 临床症状改变指数 治疗前3组临床症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组临床症状评分低于治疗前(P<0.05)，治疗后C组疼痛持续时间，临床症状评分及治愈时间均低于A、B组(均P<0.05)。见表1。

表1 3组临床症状改变指数比较±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

2.2 血清PGE2，-IL-2、IL-6及IL-8水平 治疗前3组血清PGE2，IL-2、IL-6及IL-8水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组血清PGE2，IL-2、IL-6及IL-8水平均低于治疗前(均P<0.05)，治疗后C组血清PGE2，IL-2、IL-6及IL-8水平均低于A、B组(均P<0.05)。见表2。

表2 3组血清PGE2，-IL-2、IL-6及IL-8水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

2.3VAS、PSQI和HAMA评分 3组治疗前VAS、PSQI和HAMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组VAS、PSQI和HAMA评分均低于治疗前(均P<0.05)，治疗后C组VAS、PSQI和HAMA评分均显著低于A、B组(均P<0.05)。见表3。2.4 临床疗效 治疗2周后，C组总有效优于A组、B组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 3组VAS、PSQI和HAMA评分比较，分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

表4 3组临床疗效比较[例(%)]

注：χ2=5.180；P<0.05

3 讨 论

PHN是带状疱疹常见的并发症，且疼痛剧烈，临床治疗困难，中老年患者自身免疫功能低下，机体修复神经组织的过程缓慢，因而在患部皮损消退后，常会遗留顽固性神经痛症状，多由水痘-带状疱疹病毒入侵皮肤感觉神经末梢后沿着脊髓后根的神经纤维向中心移动持久地潜伏于脊髓后神经节元，在机体抵抗力下降等因素诱因下，疱疹病毒感染后刺激血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2的合成与释放，造成局部受侵犯的神经节发炎或坏死，病灶处肿胀组织粘连出现持续性灼痛等症状[10]，PHN与机体的免疫学调节平衡失调相关，当血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平发生异常时，可引起机体免疫功能紊乱，使机体发生病理改变增加机体感染病毒机会，观察血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平有助于对PHN患者病情的判定[11]；本病中医称之为“缠腰火丹”、“蛇串疮”，多因毒邪入侵，损伤经脉，正虚无力驱邪尽出，以致余毒稽留，久病入络，导致络脉瘀滞，不通则痛，加之热病日久，劫伤阴液，热盛则痛，故清热解毒，通络止痛，益气养阴为PHN的主要治法；自拟解毒通络方中：银花、板蓝根、蒲公英、地丁、黄连以清热解毒，利湿散结，以去其邪，桃仁、红花、乳香、没药、元胡、细辛以活血化瘀，行气止痛；黄芪、生地、赤芍、地龙、蜈蚣以滋阴凉血，益气通络，以补气虚；现代药理学研究金银花、连翘、蒲公英有抗病毒的作用[12]，板蓝根对单纯疱疹病毒具有抑制作用[13]；黄连有清热泻火祛湿敛疮抗内毒素作用[14]；黄芪益气可明显抑制病毒的增殖并具有免疫激活作用[15]，诸药内服外用，共奏活血化瘀，通络止痛，增强免疫力之功效；本研究根据疱疹发病部位，选取相应颈、胸或腰骨关节之夹脊穴，注射前用注射针针刺得气可调节，督脉足太阳经脉及全身阳气，使经络气血通畅，通则不痛，达到调节脏腑经络目的，现代医学神经解剖学也证实，夹脊穴附近均有脊神经后支分布，其深层有交感干，交感神经椎旁节及其与脊神经相联系的灰白交通分布，刺激夹脊穴引起的针感传导反应，通过神经体液调节作用，可影响交感神经末梢释放化学介质，从而达到镇痛作用[16]；目前国内对PHN的治疗以口服镇痛药卡马西平，阿片类药抗抑郁药为主，但疗效差疼痛缓解程度低、不良反应大，近年来国外学者将阿霉素应用于疼痛治疗已取得成功。Katos等[ 17]对三叉神经痛和肋间神经痛患者利用阿霉素的神经毒性作用进行逆行性感觉神经节切除术取得了较好的疼痛的治疗效果，阿霉素为菌环类抗生素，常用于治疗实体瘤，有细胞毒性和神经毒性是近年来用于治疗疼痛的神经毁损药，结合夹脊穴神经解剖将小剂量0.5%阿霉素注射到相应的疱疹脊神经后支，破坏相应神经节细胞能起到高位化学切断作用，阻断中枢神经与脊神经周围之间的传递信息，对感觉神经有高度选择性，可保护相应的神经运动功能[18]，加之曲安奈德消除病变部位的水肿，减轻神经细胞的炎性从而达到长久治疗目的；在注射药物后在原穿刺针处注入溴氧以抗炎镇痛，改善局部血液循环，增加血氧供应，通过三氧的强氧化作用促进神经细胞髓鞘的恢复，从而修复疱疹病毒造成的神经损伤[19]。本法操作简单，微创安全，可使药物作用加强，充分发挥针、药、穴的协同作用，提高疗效，经穴位注射与三氧联合中药汤剂三级方案治疗后血清PGE2、IL-2、IL-6及IL-8水平均低于其余两组，证实了治疗PHN有一定疗效，其疼痛持续时间、临床症状评分、治愈时间均低于B组及A组，PHN病因多而复杂，采用单一治疗方法不能取得良好效果，本研究采用穴位注射与三氧联合中药汤剂三级治疗方案，结果显示临床总有效率高于其余两组；该方案综合了各学科优势，能有效缓解疼痛，缩短病程，提高治愈率，中西医结合相得益彰是治疗PHN安全有效的手段之一，值得临床推广应用。

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ClinicalefficacyofChinesemedicinedecoctioncombinedwithpointinjectionofthreeoxygentherapyinpatientswithpostherpeticneuralgia

JingZhaode1a，WangDongyan1b，SongWeidong1a，ChenJingde1c，CaiFeng1a，WangYong1a，DingJun2，MaBiaotai1d

1a.DepartmentofNeurology;b.DepartmentofTraditionalChineseMedicine;c.DepartmentofDermatology;d.DepartmentofLaboratory，People'sHospitalofJiuquan，Jiuquan735000，China; 2.DepartmentofEndemicDisease，CenterforDiseaseControlofJiuquan，Jiuquan735000，China

WangDongyan，Email:Wangdongyan196548@126.com

ObjectiveToobservetheclinicaleffectofChinesemedicinedecoctioncombinedwithacupointinjectionozone(threeoxygen)onthepatientswithpostherpeticneuralgia(PHN).MethodsAtotalof105casesofPHNpatientswereselectedasthestudysubjects，anddividedintothreegroupsaccordingtotherandomnumbertablemethod，groupAwasgiventraditionalChinesemedicine;groupBadriamycinbyacupointinjection;groupCtraditionalChinesemedicinedecoctioncombinedwithacupointinjectionofthreeoxygentreatment.Givingatotaloftwoweeksoftreatment，thevisualanaloguescale(VAS)wasobservedbeforeandaftertreatment，thelevelsofIL-2，IL-6，IL-8andPGE2invenousserumweredetectedandthedurationofneuralgiawasrecordedtoevaluatetheclinicalefficacy.ResultsTherewerenosignificantdifferenceintheVASscores，thelevelsofIL-2，IL-6，IL-8，PGE2amongthreegroups(P>0.05);Aftertreatment，theindicatorsinthreegroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(P<0.05);TheindexesofgroupCshowedmoredecreasethanthoseofgroupAandB，thedurationofneuralgiaandthetotaleffectiverateingroupCweresignificantlyhigherthanthoseofgroupB.ThelevelsofIL-2，IL-6，IL-8，PGE2andVASingroupAweresignificantlydecreased(P<0.05);ComparedwithgroupAandB，thedurationofneuralgiaingroupCwassignificantlydecreasedandthetotaleffectiveratewassignificantlyimproved(P<0.05).ConclusionThethree-leveltreatmentofChinesemedicinedecoctioncombinedwithacupointinjectionofthreeoxygenshowedtheeffectofpromotingbloodcirculation，inhibitedinflammatoryfactorstoreducepain，andimprovedimmunestatusofpatients，localbloodcirculationandclinicaloutcomes.

neuralgia，postherpetic;analgesicagents(tcd);interleukin-2dinoprostone

甘肃省中医药管理局基金项目课题(GZK-2016-37)

王东雁，Email:Wangdongyan196548@126.com

R

A

1004-583X(2017)06-0498-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.012

2016-12-30 编辑:王秋红