临时心脏起搏器植入常见问题及解决方案

杨秀春，李 玥，肖 冰

(河北医科大学第二医院 心血管内科，河北心脑血管病研究所，河北 石家庄 050000)

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临时心脏起搏器植入常见问题及解决方案

杨秀春，李 玥，肖 冰

(河北医科大学第二医院 心血管内科，河北心脑血管病研究所，河北 石家庄 050000)

临时心脏起搏是治疗严重缓慢型心律失常的一种有效的急救措施，在临床实际操作中，时常会遇到一些问题，导致操作不成功，延误治疗，本文对临时心脏起搏器植入方法、常见问题及解决方案进行论述，有利于初学者掌握临时心脏起搏器操作方法，提高应对困难及解决问题的能力。

临时心脏起搏器，人工；电极，植入；肺栓塞

杨秀春，男，河北医科大学第二医院心内科 副主任医师。1996毕业于河北医科大学，从事冠心病，高血压和心力衰竭的临床诊疗工作和冠状动脉介入治疗。

临时心脏起搏是治疗严重缓慢型心律失常的一种有效的急救措施，常采用床旁操作。在临床实际操作中，时常会遇到一些问题，导致操作不成功，延误治疗，并成为初学者的障碍。本文汇总临时心脏起搏器植入过程中临床常见问题及解决方案，有利于初学者掌握临时心脏起搏器操作方法，提高应对困难及解决问题的能力。本文分别从植入方法和常见问题及解决方案进行论述。

1 临时心脏起搏器植入方法

1.1 植入前准备 心电监护仪或心电图机、脉冲发生器、起搏电极导管、血管鞘、无菌手术包(紧急时可用胸穿、心包穿刺、骨髓穿刺等消毒包)、无菌刀片及针线。起搏电极导管可选普通电极导管(常用2极电极导管)和球囊漂浮电极导管两种。普通电极导管常为6F导管，优点是导管较硬，不易弯折，到位后起搏参数稳定；缺点是导管推送过程中不易掌控走行方向，容易进入心脏以外的血管，如经股静脉操作时，导管可能进入肾静脉、肝静脉，经锁骨下静脉操作时，导管可能进入颈内静脉，造成起搏失败，甚至产生并发症。此外，由于导管硬度较大，心腔内粗暴操作可能造成心肌穿孔，发生严重并发症。因此，普通电极导管进行临时心脏起搏时，建议在X线透视下操作。球囊漂浮电极导管常为5F导管，硬度小，较柔软，其顶端球囊进入静脉后充气，利用其球囊的漂浮作用，随着静脉血流漂回右心房、右心室，球囊漂浮电极导管进行临时心脏起搏操作时可床旁操作，不依赖X线[1]。但在严重心脏病，特别是右心室明显扩大，存在三尖瓣大量返流时，漂浮电极难以到达右心室。球囊漂浮电极导管细而柔软，取出时动作要轻柔，沿着凹槽轻柔将导管取出，防止损坏球囊和导管。操作前使用配套的专用1ml注射器充气检查球囊的完整性。不要将液体注入球囊，以免造成球囊松弛。球囊充气速度不宜过快，遇到阻力不能强行充气，充气量不超过1.5ml，以防球囊破裂。

1.2 操作方法 球囊漂浮电极导管可经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉途径送达右心室。绝大多数患者经以上途径操作，导管进入的深度分别为30～35cm，25～35cm，50～60cm。在植入过程中，可根据导管进入的深度判断导管到达的大致位置。电极导管每隔10cm有黑色标记，并标有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ标记。穿刺前测量血管鞘和球囊导管，确定球囊导管出鞘管后开始充气的距离，见图1。

图1 电极导管和血管鞘 黑色标记是20 cm位置

2 常见问题及解决方案

2.1 穿刺部位发生的问题及解决方法

2.1.1 血管入路选择 可选用颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、肘正中静脉途径[2]。穿刺部位的选择可以根据术者的习惯、能力以及患者疾病特点。例如：病态窦房结综合征患者发生心脏停搏，预测今后需要安装永久心脏起搏器，应该预留锁骨下静脉区域做为永久心脏起搏器植入的位置，可以选择颈内静脉或股静脉做为穿刺点。对计划剖腹产的孕产妇需要植入临时心脏起搏器时，应选用锁骨下或颈内静脉途径，股静脉途径就不是最好的选择。此外，还应根据医生的习惯与能力，一些医生擅长颈内静脉穿刺，一些医生擅长锁骨下静脉穿刺。面对紧急情况时，应使用最擅长的方法操作，最短时间完成操作，提高抢救成功率。

2.1.2 误穿动脉 误穿动脉有以下判断方法：①观察血液的压力，血液能回推穿刺针芯的是动脉；②观察回吸血液的颜色，暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血；③如果已经置入血管，将鞘管三通与注射器相连，将针芯回推的是动脉。如果穿刺鞘管已经置入误穿的颈内动脉及锁骨下动脉，切记必须保留鞘管，需要外科手术操作取出血管鞘；如果误穿入股动脉，压迫止血后可拔出鞘管。

2.1.3 发生气胸、血胸 锁骨下静脉穿刺不当可造成气胸、血胸[3]，发生率在1%～5%。少量气胸可吸氧治疗；大量气胸或血胸需要胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。技巧与方法：牢记锁骨下静脉穿刺方法、注意事项，锁骨下静脉绝大多数位于锁骨内1/3之下，避免穿刺针超过锁骨，穿刺针进针位置、指向对于成功穿刺都很重要。

2.2 起搏电极置入过程遇到的问题及解决方案

2.2.1 充气 球囊送出鞘管后，立即充气再推送导管，可防止导管进入对侧髂静脉及其他分支血管。

2.2.2 速度 导管前行速度要慢。如果前行过快可能发生头端受阻，引起导管弯曲、打折(图2)。避免导管送入过长，可防止导管扭曲、打结。预导管推送不畅，估计导管发生扭曲时，应该退出或调换导管，打结时应将导管轻送、轻抽使之松开，送入时尽量不要多次旋转导管。

图2 漂浮电极导管弯曲

2.2.3 操作 当导管前端接触到心肌或瓣膜时，可出现心律失常，因此操作要轻柔，发现期前收缩频发时导管要停止前行，观察心电监护或心电图，避免粗暴操作，防止心脏穿孔[3]。通过观察期前收缩特点，可判断导管头端位置并及时改变导管位置。

2.2.4 观察 导管到达计划深度后，可通过观察有无室性期前收缩或给予脉冲刺激，观察有无心室起搏图形(图3)，通过观察心腔内心电图判断导管是否到达右心室[4]。

图3 心室起搏心电图

2.2.5 起搏阈值 导管到位以后，可通过以下方法测定起搏阈值，将心室感知灵敏度设置为2.5mV，以高于自身频率10～20次/min的频率起搏，如能够起搏，逐渐减低起搏输出电压直至不能起搏心室，此时电压为起搏阈值，通常要求低于1V，设置的起搏电压应该为阈值的2.5倍以上。

2.3 临时起搏电极植入后异常情况及解决方案

2.3.1 不起搏 不起搏的原因包括无输出及失夺获。无输出的原因有：电极导管折断(图4)，绝缘层破裂，接触不良，电池耗竭。导线折断可通过X线透视或照相显示，处理办法为更换导线。电池耗竭需更换电池。脉冲发生器与导线连接不良时需检查是否有螺丝未拧紧，如果有拧紧连接螺丝。

图4 电极导管折断

2.3.2 失夺获 原因有电极移位，电池耗竭，电极导管或绝缘层断裂，心肌穿孔(图5)。当电极发生微移位时，可通过增加起搏输出电压或脉宽解决。当电极移位时，需调整起搏电极位置，消毒穿刺部位皮肤、鞘管或电极后，将电极送入1～2cm，转动电极后，重新调试，必要时X线下调试；皮肤固定处松脱多数是电极导管向外退出，可采取推送导管，再次固定的方法。

图5 失夺获

2.3.3 膈肌刺激 电极靠近膈神经或起搏电流过大时可导致膈肌刺激，可通过改变电极位置、降低起搏电压来调整。

2.3.4 皮下瘀血、血肿 少量瘀血可先观察，当穿刺到动脉或皮下的小动脉可发生局部血肿(图 6)，可通过压迫止血，必要时行血管超声检查，协助压迫止血。

图6 皮下血肿

2.3.5 肺栓塞 肺栓塞的形成原因有穿刺部位血栓形成，制动的肢体静脉血栓形成，球囊部位血栓形成，导管进入肺动脉直接堵塞。处理措施：尽量缩短临时起搏时间，超过48小时应使用低分子肝素。

2.3.6 局部感染和静脉炎 操作时需严格消毒，注意无菌操作；定期更换敷料；置管时间尽量缩短，一般不超过2周；发生感染，积极抗生素治疗，必要时撤出电极导管[5]。

3 小结

临时起搏电极置入时如果遇到电极不到位，一定要在透视下完成操作，这样可以避免许多并发症。电极的头端的位置可以根据同步十二导联的心电图来判断，无论在流出道还是心尖[6]，能起到起搏作用就可以。因为临时起搏应用的时间短，在不同部位起搏不会造成严重的血流动力学异常[7]。如果是急性右心室梗死的患者，操作一定轻柔，防止穿孔引起心包填塞。

总之，临时心脏起搏电极置入，特别是床旁置入过程中会遇到多种情况，应熟悉操作的每一环节，术前、术中、术后严格、规范操作是成功的关键。

[1] 陶以嘉，金伟东，李春庆．床旁应用带气囊漂浮起搏导管抢救心脏急症的l临床研究[J]．中国急救医学，2005，25(10)：768-769.

[2] 马明远，誉铁欧，方滨，等．经左锁骨下静脉起搏脉冲引导紧急床边临时心脏起搏[J]．第一军医大学学报，2005，25(5)：587.

[3] 鲁开智，陶国才.临时心脏起搏器的应用[J].中华麻醉学杂志，2005，25(11)：879-880.

[4] 王春霞，苗华军，孙卫东.床旁经左锁骨下静脉临时心脏起搏器的临床应用[J].中国医刊，2009，44(1)：49-50.

[5]RajappanK，FoxKF．Temporarycardiacpacingindistrictgeneralhospitals-sustainableresourceortrainingliability[J]．QJM，2003，96(11):783-785.

[6]SzafraniecZ，WraniczJK.Rightventricularoutflowtractversusrightventricularapex--whyfewcentimetresissoimportantincardiacpacing[J].PolMerkurLekarski，2014 37(219):139-143.

[7]LeverN，FergusonJD，BashirY，etal.Prolongedtemporarycardiacpacingusingsubcutaneoustunnelledactive-fixationpermanentpacingleads[J].Heart， 2003， 89(2): 209-210.

Commonproblemsandsolutionsoftemporarycardiacpacemakerimplantation

YangXiuchun，LiYue，XiaoBing

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

YangXiuchun，Email:yangxiuchun99013@163.com

Temporarycardiacpacingisaneffectiveemergencymeasureforthetreatmentofseverebradycardia.Inclinicalpractice，unexpectedproblemssometimesleadtofailureofcardiacpacemakerimplantation.Thisarticlefocusesontheimplantationmethodsoftemporarycardiacpacemakerandcommonproblemsandsolutions，whichhelpsbeginnersmasterimplantationtechniquesandimprovetheabilitytosolvetheproblems.

cardiacpacemaker，artificial;electrodes，implanted；pulmonaryembolism

杨秀春，Email:yangxiuchun99013@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0469-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.004

2016-12-21 编辑:武峪峰