临时心脏起搏常用参数调整

都 虹，鲁静朝

(河北医科大学第二医院 心内二科，河北省心脑血管研究所，河北 石家庄 050000)

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临时心脏起搏常用参数调整

都 虹，鲁静朝

(河北医科大学第二医院 心内二科，河北省心脑血管研究所，河北 石家庄 050000)

临时心脏起搏是抢救血流动力学不稳定的缓慢性心律失常患者的重要应急措施。它可通过在右心室植入电极导线及相应的参数调整，进而以单腔起搏模式起搏心内膜，发挥起搏功能。本文主要介绍临时心脏起搏的适应症及如何进行常用的参数调整。

心律失常， 心性；心脏起搏， 人工

鲁静朝，女，医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，工作于河北医科大学第二医院心内二科。现为中华医学会心脏起搏与电生理学会青年委员，中华医学会内科学分会青年委员，河北省内科学会青年委员会副主任委员，河北省康复学会常务理事，河北省电生理学会委员。一直从事心律失常、心力衰竭、冠心病、心肌病及高血压的诊治工作，尤其擅长各种快速性心律失常如室上性心动过速、室性期前收缩、心房扑动、心房颤动的诊断及射频消融治疗。此外，对于心动过缓及心力衰竭患者的起搏器治疗颇有造诣。近年来共获得省厅级奖项2项，作为主研人参与省自然基金项目1项。在国家级杂志发表论文20余篇，其中SCI论文多篇，作为副主编编写书籍5部。

采用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏1973年由Schnitzler首先报道，并将此技术在国外迅速推广应用，成为临床上抢救缓慢性心律失常不可缺少的方法，挽救了许多患者的生命。二十世纪八十年代RobertoLang等对此项技术进行了更为深入的研究，并与X线指导下临时起搏进行比较，显示该技术具有操作时间短及心律失常发生率低的优点。目前，应用漂浮电极导管进行床旁临时心脏起搏，已成为临床工作中抢救危重患者的主要手段[1]。本文就漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏适应证及操作过程中常用参数调整做简要介绍。

1 临时心脏起搏适应证

临时心脏起搏适应证：①急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的严重窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞伴血流动力学障碍；②心肌梗死合并窦性停搏，房室传导阻滞者；③不宜用药物治疗的快慢综合征或慢快综合征；④有永久起搏器植入指征而需行临时起搏过渡者；⑤QT间期延长合并多形性室性心动过速者。

2 阈值测试

临时起搏电极置入成功后，可通过阈值测试判断起搏和感知功能：①感知阈值测试：根据电极导管的位置，决定其感知心室R波或心房P波。能够抑制起搏器发放脉冲的最小R波或P波，即为感知阈值。测试方法：首先将频率调节至低于自身心率10次/min，随后调节输出电压，将输出设置在最小值，降低感知灵敏度，将感知灵敏度旋钮沿逆时针方向缓慢旋转至起搏指示灯连续闪烁。随后增加感知灵敏度，将感知灵敏度旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至感知指示灯连续闪烁，起搏指示灯熄灭，所得值即为心室/心房感知阈值。一般来说，将感知灵敏度值设置在所得阈值的一半(或更小)，可提供至少2∶1的安全界限。通常推荐的心房P波感知阈值>2.0mV，心室R波感知阈值>5.0mV。通常可将心房感知灵敏度设置在0.5～1mV，心室感知灵敏度设置在2.0mV。②起搏阈值测试：电极导管到位后，调节脉宽到0.5ms，逐渐调低输出电压，能起搏的最低电压即为起搏阈值。测试过程：首先将频率设置在患者自身心率以上至少10次/min，随后降低输出电压，将输出旋钮沿逆时针方向缓慢旋转至心电信号显示不夺获，再增加输出电压，将输出旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至心电图显示持续夺获所得值即为起搏阈值。将输出电压设置于起搏阈值2～3倍，保证至少2∶1安全界限。对于临时起搏来说，一般心室起搏阈值(脉宽0.5ms)<1.0V，起搏电压常设定在5V，需要注意的是，同一患者在不同时间，起搏阈值可能不同，因此，为了保证安全有效起搏，设置的起搏、感知参数会高于2倍阈值。

影响感知阈值的因素有：导线系统或周围组织阻抗改变，药物影响使心电信号变化，电极导线接触不良等。在临床应用中，可通过判断起搏心电图的起搏与感知功能，观察有无感知或起搏功能障碍。起搏器起搏功能不良，调整起搏电压后改善(图1)。起搏器感知功能不良，提高起搏器感知灵敏度后，感知功能改善(图2)。

图1 起搏器起搏功能不良 a.起搏功能不良；b.调整起搏电压后改善注：箭头处为起搏脉冲信号，无夺获

图2 起搏器感知功能不良 a.感知功能不良；b.提高感知灵敏度后改善注：箭头处为起搏脉冲信号，为感知之前的心电信号

3 参数调整

3.1 起搏频率 根据临时起搏脉冲发生器的厂家不同，可调范围为30～200次/min，常用频率为60次/min左右。⑴适当调高起搏频率：①对于心功能不全的患者，如果依赖于起搏器，可适当增加起搏心率以改善心脏功能，对改善血流动力学有利，但频率过快可降低心排血量，可根据心功能制定最适合的起搏频率。②长Q-T综合征，特别是伴有尖端扭转型室性心动过速的患者，增加起搏频率可缩短QT间期，减少心室除极离散度及异位心律的发生。⑵适当降低起搏频率：①慢快综合征伴有长间歇的患者，或者窦性停搏、阵发性窦房传导阻滞，以及间断出现高度房室阻滞的患者为了鼓励自身心律，可适当调低起搏频率。②对于心绞痛或心肌梗死患者，起搏频率过快可增加心肌耗氧，可适当降低起搏频率。

3.2 输出电压(起搏电压) 可调范围为0.1～17V，通常心室起搏电压设定为2～4V。⑴增加输出电压：①当需要紧急备用起搏时应给予较高输出电压，保证心室夺获。②当起搏阈值增高，发生不起搏或间歇起搏时，增加输出电压以恢复起搏。③降低输出电压：当患者出现膈肌刺激或起搏时感心跳不适时可减低输出电压。

3.3 脉宽 指单个起搏脉冲电流持续的时间，以ms表示。不同厂家的脉冲发生器，脉宽设置不同，有的在0.06～2ms之间，有的为固定值，如1ms，不可调。

3.4 感知灵敏度 与感知敏感度的高低成反比，感知灵敏度设置过低，可能造成过感知，起搏器脉冲被抑制，不能起搏；设置过高，可能导致感知不良，引起竞争性起搏。一般来说，临时起搏器脉冲发生器感知灵敏度的调整范围，根据不同厂家，可在0.5～20mV之间调整。⑴调高感知灵敏度(增强感知敏感性)：①心内R波(或P波)幅度较小时。②局部心肌病变，如心肌梗死、心肌病、心肌纤维化时，心电信号往往较低，可适当调高感知灵敏度。③药物、电解质或代谢因素可影响感知，造成感知不良时。⑵调低感知灵敏度(减弱感知敏感性)：当出现感知肌电、外界干扰造成过度感知时，起搏器停止发放冲动，引起长间歇，需适当调低感知灵敏度。

3.5 不应期 对于临时起搏来说，不应期脉冲发生器本身设置，一般不可调整。

3.6 电阻 是指电极与人体组织之间的阻抗，在临时起搏器使用过程中电极位置变化，会引起阻抗改变，一般不可调整。

4 临时心脏起搏需注意的电池寿命问题

目前临床上常用的临时心脏起搏器(脉冲发生器)多采用9V碱性电池，一般不可使用充电电池。当脉冲发生器工作时，应注意观察电池电量显示，一般电池低电量报警后，脉冲发生器仍可工作数小时(根据厂家不同有所差别)，可提前预备备用电池。更换电池时，脉冲发生器具备断电保护功能，但一般仅持续15～30秒，应快速更换电池，并注意脉冲发生器使用说明书中断电起搏时间的具体说明。在脉冲发生器工作期间，如相关参数调整后，应注意锁定旋钮，或者及时盖上保护滑盖，以防止患者活动触碰控制面板的旋钮，更改起搏参数，保证患者安全。

总之，应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，具有简单易行的特点，掌握相应的临时起搏技术有助于危重患者的抢救，提高抢救的成功率[2]。

[1] 王方正，任晓庆. 心脏起搏器适应症和解读[J]. 中国实用内科杂志，2006，26(16): 1289-1292.

[2] 李学斌，李鼎，郭继鸿，等. 应用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察[J]. 中华心律失常杂志，2003，7(1)：33-36.

Parametersmodulationoftemporarycardiacpacing

DuHong，LuJingchao

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversityandInstituteofCardiocerebrovascularDiseaseofHebeiProvince，Shijiazhuang050000，China

LuJingchao，Email:lujingchao04@aliyun.com

Temporarycardiacpacing(TCP)issignificantlyanemergencyproceduretostabilizepatientssufferingfromhemodynamicallyunstablebradyarrhythmia.Itinvolvesplacingacatheter-basedelectrodeintotherightsideoftheheartandmodulatingparametersofpacemakerinordertopacetheendocardiuminaVVImode.ThisarticlewillfocusontheindicationsforTCPplacementanddescribethemodulationofparameterswhichwillhelpreflectthepacingfunctions.

arrhythmias，cardiac；cardiacpacing，artificial

鲁静朝，Email:lujingchao04@aliyun.com

R

A

1004-583X(2017)06-0466-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.003

2016-12-21 编辑:王秋红