神经导航辅助“锁孔”入路精准切除颞叶海绵状血管瘤

李王安 荆国杰 姚晓腾 林才 刘克君 赵冬青

广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516003

神经导航辅助“锁孔”入路精准切除颞叶海绵状血管瘤

李王安 荆国杰*姚晓腾 林才 刘克君 赵冬青

广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516003

目的 探讨神经导航辅助“锁孔”入路显微手术治疗颞叶海绵状血管瘤的临床价值。方法 对12例颞叶海绵状血管瘤患者实施神经导航辅助显微切除手术，回顾分析患者的临床资料。结果 12例患者术前诊断明确，均在神经导航辅助下经“锁孔”入路暴露病灶并全切。1例颞底海绵状血管瘤合并发育性静脉畸形患者，在导航精准指引下完整切除病灶的同时未损伤静脉畸形。术前癫痫发作9例，术后在药物治疗6个月后逐渐停药癫痫未复发。3例术前合并出血的患者术后未再发生出血。患者术后症状改善且无新的神经功能障碍出现，无死亡病例。结论 神经导航指引下的“锁孔”入路手术能精准暴露颞叶海绵状血管瘤，病灶切除完整、手术创伤小、术后并发症少、患者恢复快。

海绵状血管瘤；神经导航；“锁孔”入路；显微手术

颅内海绵状血管瘤占脑血管畸形的5%～10%，其中颞叶海绵状血管瘤约占1/3[1]，合并癫痫或出血者多选择外科手术切除病灶。2014-01—2016-05间，我科采用神经导航辅助下“锁孔”入路显微手术切除颞叶海绵状血管瘤12例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者中，男7例、女5例；年龄13～61岁，平均33.8岁。9例患者因癫痫发作入院，3例因瘤出血导致头痛、头晕入院，无肢体偏瘫者。患者术前均接受1～8 h的视频脑电图，其中9例合并癫痫者脑电图均提示相应病灶侧的棘波、慢波，2例合并瘤出血者提示可疑脑电图， 1例脑电图正常。患者均行头颅CT和MRI检查，位于颞上回者3例，颞中回4例，颞下回3例，颞叶侧裂侧2例。病灶直径17～36 mm，平均27 mm。CT提示颞叶内等高混杂密度灶，MRI T2提示病灶中央呈网格样混杂信号，似“爆米花”样改变，周围有一圈低信号带。除3例合并脑出血者其他均无明显占位效应，增强无强化。其中1例颞下回海绵状血管瘤合并发育性静脉畸形，DSA提示海绵状血管瘤显影不明显，其回流静脉应为静脉畸形的属支静脉(见图1、图2)。1.2 手术方法 神经导航辅助下的“锁孔”入路显微手术：术前24 h先根据头颅CT大致判断病灶位置。局部备皮，粘贴导航标记物，行头颅MRI+增强扫描。将T1增强薄层数据导入导航系统(深圳安科公司，型号ASA-610V)，在工作站进行三维重建，勾画瘤灶轮廓，并在避开重要结构的前提下使病灶位于高位设计最佳手术入路(见图3)。导航术过程：麻醉成功后均取侧卧位，Mayfield头架固定，连接追踪器。应用导航系统进行配对注册，激活导航棒探测病灶体表投影并勾画(见图4)。调整头位并按术前制定手术入路操作。根据导航所示病灶位置及局部解剖情况，选择直切口或弧形切口，乳突牵开器撑开皮肌瓣后再用导航棒确认病灶在颅骨上的投影，钻开一直径约3 cm骨孔。切开硬膜后再次用导航棒指引切除病灶。术中尽量避开重要血管，若病灶位于皮层下尽可能从脑沟进入，切除病灶后须将周围一圈黄染的含铁血黄素层切除以减少致痫灶。合并发育性静脉畸形的海绵状血管瘤术中重点保护粗大静脉及其主要属支。

图1 术前矢状位增强MRI提示右颞底一海绵状血管瘤，病灶内上方有一发育性静脉畸形，两者关系密切

2 结果

12例患者均顺利完成手术，术后病理诊断：脑海绵状血管瘤。术中导航注册平均误差为1.9 mm。患者平均住院时间8.2 d。术后随访3～15个月，其间复查MR、视频脑电图和MRI，均提示病灶完整切除无残留。术前癫痫发作9例，术后癫痫药物治疗6个月后逐渐停药未复发。3例术前合并出血者术后未再发生出血。患者术后症状较术期明显改善且无新的神经功能障碍出现，无死亡病例。

3 讨论

脑内海绵状血管瘤好发于20～50岁成人，多因癫痫发作或出血后导致头痛、头晕等颅高压征就诊。本组75%的患者术前合并癫痫，与孙拯等报道相近[2]。癫痫发作确切机理不明，多考虑与含铁血黄素沉积有关。海绵状血管瘤的治疗依其临床表现而定，一般合并与病灶部位相符的癫痫或出血者首选手术治疗[2]。手术目的是防止出血，消除占位效应，消除或减少癫痫发作[3]。

图2 术前DSA提示发育性静脉畸形团回流到粗大的Labbe静脉

图3 神经导航系统计划手术入路

图4 神经导航指引下设计“锁孔”入路

“锁孔”入路手术强调定位精确，通过体位调整采用最近最直接的路径到达病变区。神经导航技术的发明解决精准定位的难题[4]，可对颞叶海绵状血管瘤行精确定位。并按照“锁孔”理念、微创原则，根据患者颅内病变及局部解剖学的特点，设计到达病变的最优手术路径。颞叶海绵状血管瘤病灶多位于皮层下，多数体积小，本组病例病灶平均直径27 mm，为“锁孔”入路切除病灶提供优势。手术切口多为4 cm的直切口，只需颞侧局部备皮(符合年轻女性美容要求)。平均3 cm大小的骨孔较传统骨瓣开颅明显缩小。我们术前导航计划时间短，手术注册娴熟，结合采取病灶处于高位体位，不仅平均注册误差仅为1.9 mm，而且手术时间短，脑脊液流失少，术中导航偏移小，手术均完整切除病灶，术后无残留，恢复快。此外，反复出血是海绵状血管瘤的主要特征，而瘤周因反复出血沉积的含铁血黄素又是癫痫发作的主要根源。本手术不仅能切除病灶，而且可以将含铁血黄素层完整切除以消除或减少癫痫发作。但是否应扩大切除周边皮层组织则仍有争议，有条件的单位可采用术中皮层脑电图以确定致痫皮层，进而最大可能切除致痫灶[5-6]。

图5 术后3个月矢状位增强MRI提示右颞底海绵状血管瘤病灶已完整切除，发育性静脉畸形保留完整

本组中1例颞底海绵状血管瘤合并发育性静脉畸形，DSA显示海绵状血管瘤的回流静脉就是静脉畸形的属支静脉。因为该静脉畸形本身可能是周围脑组织的唯一静脉引流途径，静脉畸形的切除可能会引起严重梗塞性出血[7]。在术前MR增强三维图上已明确瘤灶的内侧有数支静脉进入静脉畸形主干，故采取的策略是在神经导航精准指引下依次从海绵状血管瘤的前、外后、下方脑沟分离，阻断病灶血供，最后切断引流入静脉畸形的属支静脉，进而完整切除病灶及周边含铁血黄素层。手术过程注意保护脑表面的粗大引流静脉和尽量减少骚扰静脉畸形的其他属支。由于采取的策略得当，术中出血少，术后复查MR增强提示病灶完全切除而发育性静脉畸形保留完好(见图5)。

[1] 曹国彬，陆永建，何伟文，等.颅内海绵状血管瘤的临床特征与显微外科治疗[J] .中华神经医学杂志，2009，8(1)：51-53.

[2] 孙拯，谢延风，石全红，等.以癫痫起病的幕上脑海绵状血管瘤的治疗[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(12)：709-711.

[3] Meguins LC, Rocha da Cruz Adry RA, da Silva Júnior SC, et al. Microsurgical treatment of patients with refractory epilepsy and mesial temporal cavernous malformations: Clinical experience of a tertiary epilepsy center[J]. Surg Neurol Int，2015, 16(6):169.

[4] 李君，王文浩，郁毅刚，等.神经导航辅助显微外科切除颅内海绵状血管瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(6)：545-546.

[5] 李王安，杨应明，蔡楚伟，等.神经导航在经蝶垂体腺瘤显微切除术中的应用[J].中国医师进修杂志：外科版，2006，29(5)：18-20.

[6] 王焕明，胡飞，陈俊，等.术中B超联合皮层脑电图监测在颅内海绵状血管瘤继发癫痫手术中的临床应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26(4)：212-215.

[7] 张培峰，曹勇，蔡楚伟，等.小脑海绵状血管瘤合并发育性静脉畸形的手术策略研究[J].中国卒中杂志，2015，10(10)：849-854.

(收稿 2016-12-17)

惠州市科技计划项目 (2014Y059)

R651.1+1

B

1077-8991(2017)03-0016-03

*通讯作者：荆国杰，惠州市神经外科研究所,E-mail: jingguojie888@163.com