经左胸保留膈肌食管裂孔术式在食管癌手术中的应用

张进 杨鲲鹏 张清勇 苏彦河 葛晓晴 侯露 姜礼庆

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

经左胸保留膈肌食管裂孔术式在食管癌手术中的应用

张进 杨鲲鹏 张清勇 苏彦河 葛晓晴 侯露 姜礼庆

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

目的 探讨经左胸保留膈肌食管裂孔术式在食管癌手术中的应用效果。 方法 随机接受食管癌手术的68例患者分为2组，每组34例。观察组采用经左胸保留膈肌食管裂孔术式，对照组采用经左胸切开膈肌术式。比较2组手术效果。结果 2组手术时间、术中出血量及术后膈疝发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后肺部感染率低于对照组；术后第7天及1个月的MVV%、FEVl%、FVC%及ΔPaO2、ΔPaCO2均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月2组患者的MVV%、FEVl%、FVC%及ΔPaO2、ΔPaCO2差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 经左胸保留膈肌食管裂孔的食管癌手术，可有效改善患者术后近期的呼吸功能，减少术后肺部感染率。

食管癌；保留膈肌食管裂孔；食管癌切除术

传统经左胸食管癌手术需切开膈肌，会引起术后不同程度的膈肌运动障碍，影响患者呼吸功能而出现相应的并发症[1]。2013-02—2016-08，我科采用经左胸保留膈肌食管裂孔的方法行食管癌手术，并与传统经左胸切开膈肌术式进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机将68例食管癌患者分为2组，每组34例。均经胃镜和病理学检查诊断为中段食管鳞癌，术前临床分期Ib～IIIa期，均未行新辅助治疗。围术期间未使用其他干扰本研究的药物。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者术前资料比较

1.2 手术方式 常规经左胸、左颈部行胸中段食管癌切除食管胃颈部吻合术。对照组：游离食管后，探查肿瘤未侵透纤维膜，肿瘤和周围组织无明显粘连，确定可手术切除。自左前开始开膈游离胃，避开膈神经，朝向食管膈肌裂孔，需切断膈下动静脉的分支，分离膈肌周围脂肪组织。开膈后行腹腔操作，制作管状胃。左颈部切口，行食管胃颈部吻合术。吻合后重建胃壁和膈肌裂孔，放置引流，关胸。观察组：游离食管，确认肿瘤可切除。游离食管下段达食管裂孔。在膈肌中心腱沿左前向右后方向用电刀切开约6 cm，注意保护膈神经和膈血管。探查胃壁和周围组织无明显粘连，贲门旁、胃左淋巴结未触及或<1 cm，确认可完整切除。充分游离食管和膈肌周围组织，在下肺静脉水平略下方使用直线切割缝合器离断食管，丝线结扎上下两端。食管裂孔完全游离好后，自裂孔将食管下端送入腹腔，将膈肌开口悬吊于胸壁切口附近，将胃提出膈肌切口使用超声刀依次游离胃大弯、胃短血管、胃后血管、肝胃韧带及胃左血管。自膈肌切口将胃提到胸部切口外，用直线切割缝合器将胃制成直径约5 cm 的管状胃，残端可吸收缝线间断缝合包埋。游离食管达左颈部，将管状胃经食管床自保留的食管裂孔处上提至颈部，吻合器行食管胃颈部吻合，吻合口可吸收缝线间断加固。探查管状胃及保留的膈肌食管裂孔松紧适度。放置引流，关胸。

1.3 观察指标 记录2组手术时间，术中出血量，术后膈疝及肺部感染例数。分别于术后第7天、1个月、3个月检测记录：(1)最大通气量占预计值的百分比(MVV%)，第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)及用力肺活量占预计值的百分比(FVC%)。(2)患者的PaO2和PaCO2，并计算其与术前相应数据的差值ΔPaO2、ΔPaCO2。

2 结果

2.1 术后2组患者呼吸功能比较 术后第7天及1个月观察组患者的MVV%、FEV1%、FVC%及ΔPaO2、ΔPaCO2均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月2组上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术后肺功能及动脉血气分析指标比较

2.2 2组临床指标比较 观察组术后发生肺部感染1例(2.94%)，对照组为8例(23.53%)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组手术时间为(240.77±28.01)min、术中出血量为(350.14±42.39)mL、膈疝0例；对照组分别为(251.96±30.55)min、(369.98±57.82)mL和1例。2组差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 对术后呼吸功能的影响 膈肌的运动由膈神经支配，其在呼吸运动中起主要作用。膈肌切口越小，膈神经的分支破坏越少，对膈肌的运动功能影响就越小，有利于患者术后咳嗽、咳痰锻炼，促进分泌物的排出[2]。术后短期肺功能下降主要与呼吸肌运动障碍和呼吸道分泌物的增多有关。本文观察组术后第7天及1个月的肺功能指标及动脉血气分析指标均显著优于对照组，说明保留膈肌食管裂孔的术式可有效改善术后呼吸功能。术后3个月2组肺功能及动脉血气分析指标无明显差异，可能与术后晚期随着呼吸肌瘢痕修复，运动功能逐渐恢复、代偿，呼吸道分泌物基本消失，肺通气、换气功能均基本接近术前水平有关[3]。

3.2 对术后并发症的影响

3.2.1 肺部感染 本文观察组术后肺部感染发生率明显低于对照组，表明保留食管裂孔的术式可使患者咳嗽、排痰更加有效，有效改善术后短期的肺通气、换气呼吸功能。机体氧供充足，有利于术后恢复，故肺部感染率较低[3]。

3.2.2 膈疝 膈疝大多发生在左胸径路的食管癌手术，疝内容多经过重建的食管裂孔处疝入左侧胸腔[4]。原因多为膈肌重建缝合过于松弛导致腹腔脏器经松弛的裂孔疝入胸腔。若缝合过紧，可因缝线断裂，或缝线撕裂胸胃浆膜层或膈肌组织形成疝[5]。对照组仅发生1例膈疝，为重建膈肌食管裂孔处缝线撕裂胸胃浆膜层，导致肠管及大网膜疝入胸腔。观察组未发生膈疝，可能与未打开食管裂孔，避免了缝合因素的影响有关。2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3 对手术时间及术中出血量的影响 保留食管裂孔的术式缩短了膈肌切口长度，可以有效减少损伤膈肌血管的概率及术后膈肌血管再出血的可能。本文对照组1例术后因引流量大，二次手术探查为左侧膈肌脚血管出血，给予缝扎止血。故术中要重视膈肌血管的处理。由于观察组保留食管裂孔的完整性，不重建膈肌食管裂孔，虽可缩短手术时间，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。

该术式也有一定局限性，由于不打开膈肌食管裂孔，一旦肿瘤位置偏下段食管，或膈肌、下段食管旁及贲门有肿大淋巴结，则增大了手术的难度，不宜采用此种手术方式[2]。可改为常规术式，充分清扫淋巴结，完整切除肿瘤。

[1] 梁震,胡卫东,顾振东,等.经裂孔食管切除术在食管癌外科治疗中的评价[J].中华胃肠外科杂志,2008,11(5):451-453.

[2] 杨广义,苏文中,梁为民,等.保留食管膈肌裂孔的左侧开胸食管癌手术180例临床分析[J].中国实用医药,2015,10(14):86-87.

[3] 艾波,付向宁,严华,等.不同术式上段食管癌切除术对肺功能的 影响[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2011，18(5):413-416.

[4] 廉建红,胡成广,韩斐,等.左胸径路保留食管裂孔的食管癌根治术[J].肿瘤研究与临床, 2010,22(1):60-62.

[5] 吴爱群,王立东,刘镇,等.食管的迷走神经分布特征及其在食管癌外科治疗中的意义[J]. 中国临床解剖学杂志, 2007，25(2):136-139.

(收稿 2017-03-02)

Application of esophagectomy with diaphragm hiatal preservation in esophageal carcinoma patients

ZhangJin,YangKunpeng,ZhangQingyong,etal.
DepartmentofThoracicSurgery,the2ndAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,ChinaCorrespondingauthor:ZhangJin,Email:Drzhang@qq.com.

Objective To investigate the application of esophagectomy with diaphragm hiatal preservation in esophageal carcinoma patients. Methods Totally 68 esophageal carcinoma patients were divided into 2 groups，Each group 34 cases， observation group

esophagectomy with diaphragm hiatal and control group received esophagectomy. The pulmonary function and blood gas were measured on the 7th day,1st month and 3rd month after the operation. And the time of operation, the intra-operative bleeding, the cases of postoperative diaphragmatic hernia and pulmonary infection were also recorded respectively. Results There was no significant difference between the 2 groups in operation time, intraoperative blood loss and postoperative diaphragmatic hernia (P>0.05). The postoperative infection rate of the observation group was lower than that of the control group;The differences between the 2 groups in the pulmonary function(MVV%、FEV1%、FVC%) , the ΔPaO2and ΔPaCO2on 7th day and 1st month after the operation were significant(P<0.05). The differences between the 2 groups in the pulmonary function(MVV%、FEV1%、FVC%), the ΔPaO2and ΔPaCO2on 3rdmonth after the operation were not significant(P>0.05). The cases of postoperative pulmonary infection in the observation group were significantly less than that of control group (P<0.05).Conclusion The esophagectomy with diaphragm hiatal preservation can significantly improve the postoperative respiratory function during the perioperative period and reduce the postoperative pulmonary infection rate.

Esophageal carcinoma; Diaphragm hiatal preservation; Esophagectomy

R735.2

B

1077-8991(2017)03-0003-03