两种手术方式治疗输尿管上段较大崁顿性结石的疗效分析

李凡 贾占奎 田向永 宋金桐 李松超 王军 杨锦建

郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

两种手术方式治疗输尿管上段较大崁顿性结石的疗效分析

李凡 贾占奎 田向永 宋金桐 李松超 王军 杨锦建*

郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

目的 比较经皮肾镜碎石取石术(PCNL)与后腹腔镜输尿管切开取石术(RPUL)治疗崁顿性上段输尿管结石(>2.5 cm)的临床效果。方法 将98例崁顿性上段输尿管结石患者按手术方法的不同分为2组，采用RPUL治疗的52例患者作为RPUL组，采用PCNL治疗的46例患者作为PCNL组。比较2组一次性清石率、手术时间、术后住院时间、并发症发生率等指标。结果 2组手术一次性清石率及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。RPUL组术中出血量、并发症发生率、术后住院时间等指标均优于PCNL组，比较差异均有统计学差异(P<0.05)。结论 应用RPUL或PCNL治疗崁顿性上段输尿管结石(>2.5 cm)一次性清石率高，其中RPUL创伤小，恢复快，术后并发症发生率低。

输尿管结石；RPUL；PCNL

输尿管结石是泌尿外科一种常见疾病，临床常应用体外冲击波碎石(ESWL)、经尿道输尿管镜下碎石(URL)治疗上段结石。但嵌顿性输尿管上段结石体积大、边缘尖锐且形状不规则；结石长期嵌顿，可引起炎性狭窄或息肉形成, 易导致周围组织粘连使结石以下发生下尿路梗阻，故ESWL治疗效果欠佳。而URL治疗中，由于受结石嵌顿在输尿管管壁上导致结石嵌顿处与管壁发生严重粘连及术野受管壁严重限制，导致视野清晰度降低， 影响术者的置镜及碎石等手术操作。同时采用大量液体冲洗可能造成结石移位，亦影响肾功能及结石的顺利排出，且均易增加尿路感染等并发症发生率[1-2]。2015-06—2016-07间，我院对98例崁顿性输尿管上段结石(结石长径>2.5 cm)分别采用经皮肾镜碎石取石术(PCNL)与后腹腔镜输尿管切开取石术(RPUL)，并对临床疗效进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例患者均以腰部疼痛、血尿为主诉入院，其中38例伴有反复发热。经B超、CTU等检查后诊断为崁顿性输尿管上段结石伴不同程度积水。根据病史，确认结石停留在同一位置超过2个月。术前常规行抗生素治疗，同时针对培养阳性者给予敏感抗生素治疗。按照手术治疗方式不同分为RPUL组(52例)和PCNL组(46例)。患者均签署治疗知情同意书。2组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况

1.2 方法 PCNL组：行气管插管全身麻醉，先取截石位。膀胱镜下置入6F输尿管支架管。改仰卧位，超声引导下于患侧背部穿刺肾脏中或上盏，建立经皮肾通道。置入肾镜，采用气压弹道或EMS超声碎石系统碎石。术后绝对卧床3 d，复查KUB评估碎石效果。RPUL组：采用气管插管全身麻醉，取健侧卧位。于患者腋后线12肋下(A点)切开2 cm，止血钳钝性穿入腹膜后间隙，用手指向前推开后腹膜分离出间隙。置入气囊，注入空气500～600 mL，留置1 min后取出。于髂前上棘上2 cm处(B点)、腋前线11肋下(C点)分别穿刺置入10 mm和5 mm(左侧)或12 mm(右侧)Trocar。腋后线点(A)置入12 mm Trocar。建立气腹，压力12～15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。根据术前CTU显示的结石位置，以腰大肌、肾下极为标志分离输尿管，暴露结石段输尿管。于结石处及其近端纵行切开输尿管壁，分离钳剥离结石并取出。经输尿管切口置入6F双J管[2]，5-0可吸收线缝合切口，留置腹膜后引流管[3-4]。术后第2天复查KUB了解双J管位置。术后1～2个月返院拔出双J管。

1.3 观察指标 2组手术时间、术中出血量、术后并发症及术后住院时间。复查KUB或腹部CT，显示无残留结石或结石碎碎片≤3 mm，且无临床症状为取石成功[5]。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PCNL组中，1例因术中出血较多暂停，择期行二次手术。1例因穿刺出脓液一期造瘘，择期行二次手术。1例因结石向下位移超过镜体长度导致结石未能取净。术后出现3例感染，1例再发出血，经对症治疗均获痊愈。RPUL组，52例均成功完成手术，术后1例出现皮下气肿。2组患者手术一次性清石率及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术中出血量、手术时间、并发症发生率及术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者手术及术后情况

注：*P<0.05

3 讨论

PCNL在超声引导下穿刺肾盏治疗崁顿性上段输尿管结石，可降低对周围血管及输尿管的损伤，并能准确定位结石嵌顿部位而实施碎石、取石等操作，结石清除率较高。对较大、较坚硬的梗阻性结石或复杂性输尿管结石，肾脏积水严重伴有输尿管远端狭窄等患者，明显的集合系统积水有利于操作通道的建立。而RPUL不需切开后腹膜,受腹腔内脏器干扰小, 可避免经腹腔途径所致的肠粘连、肠梗阻的风险。暴露简便, 且有微创、安全性高、恢复快等特点。本组两种治疗方法的一次性清石率均获得满意疗效。但与RPUL比较，PCNL因建立治疗通道需穿过肾实质，创伤较大，手术时间长，势必增加肾盂穿孔及邻近器官损伤、漏尿、术中出血和继发性出血及术后感染等风险[6-8]。RPUL组术后仅出现1例皮下气肿， PCNL组发生术中出血和继发性出血各1例、术后感染3例。与PCNL组比较，RPUL术中出血量少，术后住院时间短。实施RPUL中需注意：(1)术前结石的定位是手术成功的关键，特别是穿刺点的选择需通过KUB或CT 等影像资料确定A、B、C3个穿刺点，并视结石位置可适当向下调整trocar位置，以利于手术视野显露及操作。(2)术中双J管的合理留置对保证输尿管的引流通畅，减少发生尿漏具有关键性作用。术中要注意尽量降低气腹压力，缩短手术时间，可有效减少皮下气肿等并发症。

我们认为对于治疗>2.5 cm的崁顿性输尿管上段结石，或ESWL及URL治疗无效的输尿管上段结石，应用RPUL或PCNL治疗，一次性清石率高，均能达到迅速解除梗阻的疗效。但RPUL创伤小、恢复快、并发症少，可酌情予以选择。

[1] 单琨，史启铎，杨学伟. 体外冲击波碎石治疗双侧输尿管结石的疗效与评价[J]. 天津医药，2007，35(8)：628.

[2] Carrie A. Palm, William T.N. CulpNephroureteral Obstructions: The Use of Stents and Ureteral Bypass Systems for Renal Decompression [J]. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2016，46(6): 1 183-1 192.

[3] Weizer A Z, Auge B K, Silverstein A D , et al. Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation [J] .Urol ,2002,168(1)：46-50.

[4] 张晓波, 唐正严, 陈合群,等. 微创经皮肾镜与后腹腔镜在老年输尿管上段嵌顿性结石处理的评价[J/CD]. 中华临床医师杂志:电子版, 2010, 4(10):2 016-2 018.

[5] Volkan Sen, Ibrahim Halil Bozkurt. Significance of preoperative neutrophil-lymphocyte count ratio on predicting postoperative sepsis after percutaneous nephrolithotomy[J]. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 2016 ，32(10):507-513.

[6] 田生平, 许汉标, 杨伟忠,等. 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗困难的输尿管中上段结石[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(8):715-717.

[7] 郑俊彪, 李建辉, 王峻,等. 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石[J]. 中国微创外科杂志, 2015，15(6)：553-554,576.

(收稿 2017-01-13)

Comparing the difference between theretroperitoneoscopic ureterolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in curative effect of impacted proximal ureteral calculus that more than 2.5cm

LiFan,JiaZhankui,TianXiangyong,SongJintong,LiSongchao,WangJun,YangJinjian.
DepartmentofUrology,Zhengzhouuniversityfirstaffiliatedhospital,ZhengZhou450052,China

Objective Comparative study of percutaneous nephrolithotomy and laparoscopic ureterolithotomy in two groups of patients in the treatment of incarcerated ureteral calculi (>2.5cm) clinical effect. Methods In our hospital from 2015-06 to 2016-07 totally 98 cases of incarcerated ureteral calculi patients, according to different surgical methods into two groups, 52 patients were treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RPUL) as the RPUL group, and the patients were treated with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) as the PCNL group. The rate of stone extraction, operation time, postoperative hospital stay and complication rate were compared between the 2 groups.Results Comparison of 2 groups of patients with one-time stone clearance rate and operation time, there was no statistically significant difference (P>0.05), but the amount of intraoperative bleeding, perioperative complication rate and postoperative hospitalization time were compared, there were statistically significant difference (P<0.05).Conclusion The application of RPUL or PCNL in the treatment of incarcerated ureteral calculi (>2.5cm) one-time stone clearance rate, which after laparoscopic ureterolithotomy has small trauma, quick recovery, low incidence of postoperative complications.

Ureteral calculus;Laparoscopic;Retroperitoneoscopic ureterolithotomy

R693+.4

B

1077-8991(2017)03-0009-03

*通讯作者：杨锦建，E-mail：yangjinjian2011@126.com