急性心肌梗死合并多支血管病变患者早期完全血运重建的临床疗效及预后分析

刘海龙，杨蕾，朱银川，杨雁华，汤建民

(郑州大学第二附属医院，郑州450000)

急性心肌梗死合并多支血管病变患者早期完全血运重建的临床疗效及预后分析

刘海龙，杨蕾，朱银川，杨雁华，汤建民

(郑州大学第二附属医院，郑州450000)

目的 探讨急性心肌梗死(AMI)合并多支血管病变(MVD)急诊PCI治疗患者后不同血运重建方式(不完全性或完全性)的临床疗效及预后的影响。方法 回顾我院200例AMI合并MVD患者的临床资料，按冠脉血运重建方式分为完全性血运重建组(CR组)82例和不完全性血运重建组(ICR组)118 例；CR组再分为早期直接完全血运重建组(CR1组)31例和择期分次完全血运重建组(CR2组)51例。分别记录两组患者的基线临床特征、PCI治疗情况、药物使用情况、PCI术后临床疗效及远期预后情况。结果 两组患者基线临床特征、一般药物使用情况、冠脉病变情况等均无统计学差异(P均>0.05)。CR组置入支架数目明显多于ICR组，CR组硝酸酯类药物使用情况明显低于ICR组(P均<0.05)；严格随访18个月，ICR组住院期间及院外再发心绞痛比例、再次血运重建比例和主要不良心血管事件(MACE)发生率均明显高于CR 组，CR2组再发心绞痛及MACE发生率明显高于CR1组(P均<0.05)；Cox比例风险回归分析估算发现不完全血运重建是MACE的独立预测因子(P<0.05)。结论 AMI合并MVD急诊PCI治疗患者完全性血运重建临床疗效及预后优于不完全性血运重建者，直接完全血运重建组临床疗效及预后优于择期分次完全血运重建。PCI治疗不完全血运重建患者术后易发MACE。

心肌梗死，急性；冠脉多支病变；血运重建；经皮冠状动脉介入

采用急诊PCI对急性心肌梗死(AMI)患者梗死相关血管(IRA)早期行血运重建，可明显缓解患者症状，改善长期预后，并能够显著降低AMI患者病死率[1]。临床上约有半数AMI患者存在多支血管病变(MVD)，其冠脉血管病变弥漫、复杂，与单支血管病变患者相比其围手术期并发症多，手术难度大，远期预后差，死亡风险更高。但目前是否对AMI存在MVD患者非梗死相关血管(non-IRA)行预防性PCI仍存在争议[2～5]。本研究回顾分析AMI合并MVD行PCI患者的临床资料，比较两种血运重建方式(不完全性或完全性)的临床疗效及预后情况，以确定AMI合并MVD患者的最优治疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2012年1 月～2015年1月因AMI急诊住院患者200例，男129例、女71例，年龄34～87岁；经冠脉造影提示均存在MVD(至少2支主支血管狭窄≥70%，直径≤2.5 mm)，具备PCI治疗指证，均经桡动脉或尺动脉(左侧或右侧)途径行急诊PCI术，至少置入1枚支架。排除标准：入选前已行支架置入术或冠脉搭桥术、陈旧性心肌梗死、心源性休克、慢性冠脉闭塞病变、冠脉严重扭曲和钙化不宜行PCI、拒绝PCI治疗、严重肝肾功能不全、先天性心脏病、心肌病或瓣膜病、无法明确判定 IRA、临床资料缺失以及失随访患者。

1.2 研究方法 根据是否对non-IRA进行血运重建，200例患者分为血运完全重建(CR)组82 例和血运不完全重建(ICR)组118 例。CR指PCI术后IRA及non-IRA残余狭窄均<70%，其中包括急诊行直接CR(CR1组，31例，non-IRA急诊处理)和分次CR(CR2组，51例，non-IRA住院期间择期处理)；ICR指仅急诊行PCI术治疗IRA，遗留有1支或1支以上狭窄≥70%病变血管未行血运重建。冠脉造影结果综合2名以上心内介入医师意见，并使用Gensini 评分系统量化冠状动脉病变程度。两组患者均依据最新指南施行最优化药物治疗方案：急诊PCI术前口服负荷量抗血小板药物(拜阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg)，术后常规应用抗血小板、调脂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，无药物使用禁忌者长期服用拜阿司匹林，置入药物洗脱支架者替格瑞洛至少服用12个月。患者未完全血运重建前，排除禁忌证可适当加用硝酸酯类药物控制症状发作。严格随访执行方案并记录，所有患者随访18个月。如有不适，随诊药物调整由心内科主治医师以上级别实行。在耐受范围内将患者心率控制在50～70次/min，LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，血压控制在140/90 mmHg以下。记录两组患者基线临床特征、PCI治疗情况、药物使用情况、随访期内再发心绞痛、心因性再入院及主要不良心血管事件(MACE)发生情况。MACE包括死亡(心源性或非心源性死亡)、致命性或非致命性心肌梗死、再次血运重建(冠状动脉旁路移植和再次冠状动脉内支架术)。

2 结果

2.1 两组急诊入院时临床特征 CR组男50例、女32例，年龄34～81(62.24±9.85)岁；ICR组男79例、女39例，年龄39～87(61.72±11.34)岁。两组性别、年龄构成、冠心病危险因素、Killip分级、血清肌钙蛋白I(TnI)、血脂、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)等方面均无统计学差异(P均>0.05)。见表1、表2。

表1 两组入院时冠心病危险因素比较[例(%)]

表2 两组入院时临床生化及超声心动图检测指标比较

2.2 两组冠脉造影及PCI治疗情况 两组入院时冠脉造影血管病变情况比较无统计学差异(P均>0.05)。见表3。CR组发病至PCI时间(3.57±2.58)h、置入支架(3.01±1.01)个、PCI术后TIMI<3级3例(3.6%)，ICR组发病至PCI时间(3.81±3.45)h、置入支架(1.89±0.79)个、PCI术后TIMI<3级5例(4.2%)；两组均为药物涂层支架。CR组置入支架数量多于ICR组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组入院时冠脉造影血管病变情况比较[例(%)]

2.3 两组PCI治疗后药物使用情况 两组出院时拜阿司匹林、替格瑞洛、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯类药物使用情况无统计学差别(P均>0.05)。随访18个月， ICR组服用硝酸酯药物比例明显高于CR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组出院18个月药物使用情况比较[例(%)]

2.4 两组术后心血管事件发生情况 两组住院期间病死率以及AMI、恶性心律失常发生率均较低，无急诊CABG患者，差异无统计学意义(P均>0.05)。住院期间再发心绞痛CR组15例(18.3%)，ICR组38例(32.2%)，CR组再发心绞痛发生率低于ICR组(P<0.05)，且CR1组再发心绞痛发生率低于CR2 组(9.7% vs 23.5%,P<0.05)。随访18个月，ICR组院内死亡4例，故其随访病例为114例。两组心因性再入院、非致死性心肌梗死、全因性死亡、发生心力衰竭及恶心心律失常患者差异无统计学意义(P均>0.05)；CR 组与ICR组比较，复发性心绞痛发生率(21.9% vs 37.7%)、再次血运重建发生率(1.2% vs 18.4%)和总MACE发生率(26.8% vs 47.4%)差异有统计学意义(P均<0.05)；CR1组与CR2组比较复发性心绞痛发生率(9.7% vs 29.4%)、总MACE事件发生率(9.7% vs 35.3%)有统计学差异(P均<0.05)。

2.5 MACE发生的独立预测因子 采用Cox比例风险回归分析调整基线特征 以年龄、性别、糖尿病、三支病变、ICR作为协变量，显示ICR可以作为18个月MACE发生的独立预测因子(HR=0.50， 95%CI0.36～0.79，P<0.05)。

3 讨论

理论上CR是急性心梗合并MVD最有效、最经济的介入治疗策略，很多小规模单中心的研究证实了这一点。Sorajja等[2]临床冠状动脉血管造影发现，有40%～65% STEMI患者合并有MVD，并与预后不良紧密相关。Braga等[3]指出AMI合并MVD患者PCI术后MACE的发生率较高，MVD可作为AMI发生MACE的独立危险因素。Wald等[4]认为在心肌梗死急性期，non-IRA存在急性闭塞风险，早期处理可以减轻心肌缺血，改善预后。从此类相关研究中可知，无论选择何种血运重建方式，对MVD进行早期CR，应当作为最优策略的选择[3～5]； 本研究中CR组因实现了CR，虽然置入支架数目多，但是住院期间MACE、再次血运重及远期MACE发生率均明显降低，CR1组表现出更佳的临床效果和预后，提示早期CR有更优越的安全性及临床疗效。

AMI不仅是局部斑块不稳定所致的病理结果，有时也与多发不稳定病变有关。多项尸检和血管内超声研究也证实，AMI患者合并MVD者不只是IRA处于易损状态，而是存在多个易损或已破裂的斑块。non-IRA病变的进展和恶化是再次血运重建的主要原因[6]。AMI患者凝血、血小板及炎症系统活动亢进，non-IRA血栓负荷及栓塞风险增加，可能导致再发心绞痛、恶性心血管事件甚至病死率上升[7]；多支血管行PCI治疗不仅解决了IRA的完全闭塞，而且解决了non-IRA不稳定斑块的高危状态,实现心脏完全再血管化。Toma等[8]在一项长达5年的随访对照研究中发现，有10%的AMI合并MVD患者对non-IRA进行PCI治疗的时间与病死率增加有显著相关性。因此早期处理non-IRA实现CR，并给予强化抗血小板、调脂、抗缺血、抗心肌重构及营养心肌等药物应用，可能减少MACE的发生。本研究发现ICR组即使在同等药物支持条件下，其院内及随访期间再发心绞痛比例明显高于CR组；而且最早开通non-IRA实现CR的CR1组院内及随访期间再发心绞痛、未发生再次血运重建及全因性死亡、总MACE发生率明显低于CR2组。Cox比例风险回归分析显示ICR是AMI合并MVD患者PCI治疗18个月MACE发生的独立预测因子。

综上，对于AMI合并MVD的患者，CR临床疗效预后优于ICR，早期直接完全血运重建组较择期完全血运重建组能发挥更佳的临床效果。

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Clinical efficacy and prognosis of complete revascularization for patients with acute myocardial infarction complicated with multivessel disease

LIUHailong,YANGLei,ZHUYinchuan,YANGYanhua,TANGJianmin

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and prognosis of different revascularization (complete or incomplete) for patients with acute myocardial infarction (AMI) complicated with multiple vessel disease (MVD) after emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods The clinical data from 200 cases of AMI patients with MVD were retrospectively analyzed. According to the revascularization, we divided them into the complete revascularization group (82 cases, CR group) and the incomplete revascularization group (118 cases, IR group). After that, the CR group were divided into the early complete revascularization group (31 cases, CR1 group) and the elective complete revascularization group (51 cases, CR2 group). The baseline clinical characteristics, PCI treatment, drug use, clinical efficacy and long-term prognosis of the two groups were recorded.Results There was no significantly difference in the baseline clinical characteristics, general drug use, and coronary artery disease situation between the two groups (allP>0.05). CR group had a significantly higher number of stents than ICR group, and had less use of nitrates than IR group (allP<0.05). The recurrent angina, revascularization rate and major adverse cardiovascular events (MACE) of the IR group during hospitalization and post-hospital were significantly higher than those in the CR group within the 18-month follow-up. The recurrent angina pectoris and the incidence of MACE of the CR2 group was significantly higher than that in the CR1 group (allP<0.05). Cox proportional hazards regression analysis found that incomplete revascularization was an independent predictor for MACE (P<0.05).Conclusions The clinical curative effect and prognosis in patients with AMI and MVD receiving complete revascularization is superior to that of patients receiving incomplete revascularization by PCI, and the early complete revascularization is better than the selective complete revascularization. MACE is more likely to occur in patients treated with incomplete revascularization by PCI.

myocardial infarction, acute; multivessel coronary artery disease; revascularization; percutaneous coronary intervention

河南省教育厅2015年度河南省高等学校重点科研项目(15A320028)。

刘海龙(1988-)，男，住院医师，硕士，主要从事心血管病诊治工作。E-mail:785734948@qq.com

汤建民(1970-)，男，主任医师，博士，主要从事冠心病介入治疗研究 。E-mail：915980106@qq.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.008

R542.2

A

1002-266X(2017)17-0025-04

2017-01-07)