右美托咪定复合地佐辛用于肝癌切除术后PCIA对机体细胞免疫功能的影响

徐敏，李宝金，徐莉，况时龙

(广州市第八人民医院 麻醉科，广东 广州 510060)

·论 著·

右美托咪定复合地佐辛用于肝癌切除术后PCIA对机体细胞免疫功能的影响

徐敏，李宝金，徐莉，况时龙

(广州市第八人民医院 麻醉科，广东 广州 510060)

目的：探讨右美托咪定复合地佐辛用于肝癌切除术后病人自控静脉镇痛(PCIA)对机体细胞免疫功能的影响。方法：将120例拟行肝癌切除术患者采用随机数字表法分为两组，复合组给予地佐辛1.0 mg·kg-1+右美托咪定1.0μg·kg-1，对照组给予地佐辛1.0mg·kg-1。分别于麻醉诱导前(T0)、气管导管拔除即刻(T1)以及术后12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)、72h(T5)对患者进行疼痛VAS评分，测定外周血中CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞亚群及NK细胞水平。结果：术后12～72h复合组各个时点VAS均明显低于对照组(均P<0.001)。与T0相比，复合组T1、T2时点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均明显下降(均P<0.05)，T3时点CD3+和NK细胞水平明显下降(均P<0.05)。组间比较：T2时点复合组CD3+、CD4+及NK细胞水平均明显高于对照组(P<0.05)，T3时点复合组CD3+和NK细胞水平明显高于对照组(P<0.05)，T4时点复合组CD3+水平明显高于对照组(P<0.05)。结论：右美托咪定复合地佐辛用于肝癌切除术PCIA效果更好，可以改善患者细胞免疫功能。

右美托咪定；地佐辛；镇痛，病人控制；免疫，细胞

肝癌切除术后的患者往往伴有不同程度的疼痛，而疼痛会引起严重的应激反应，导致患者免疫功能尤其是细胞免疫功能抑制，影响患者术后恢复[1-2]。病人自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)是治疗患者术后急性疼痛的有效手段，地佐辛作为应用于PCIA的一种阿片类镇痛的经典药物，具有镇痛效果强、安全性高等特点[3]，已经广泛用于临床镇痛，但也常出现恶心、头晕、呼吸抑制等不良反应[4]；也有报道[5-6]显示：地佐辛用于肺癌肺叶切除术和胃癌根治术后镇痛可有效改善患者的免疫抑制，促进患者术后恢复。右美托咪定作为特异性α2-肾上腺素受体激动剂，可有效地降低术后患者早期出现的机体应激及炎性反应，调节机体T淋巴细胞亚群功能[7-8]。本研究将右美托咪定复合地佐辛用于PCIA，观察其临床有效性和安全性，探讨其对患者术后机体免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2016年3月广州市第八人民医院拟择期行肝癌切除术患者120例，其中男73例，女47例，年龄40～64岁，平均年龄(51.5±9.4)岁，体重42～79kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)组织学分级G1～G3级，临床病理分期(TNM分期)Ⅰ～Ⅳ期。采用随机数字表法将患者分为两组(各60例)。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2 麻醉及术后镇痛方法

术前8h禁饮禁食，患者入手术室后开放静脉通道，常规监测患者血压、心率、心电图、动脉血气。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2mg·kg-1、瑞芬太尼1.5μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.2mg·kg-1，TCI异丙酚起始血浆靶浓度(Cp)3μg·ml-1，气管插管术后行机械通气，潮气量8～10ml·kg-1，频率 12～15次·min-1，吸呼比1∶2。麻醉维持：TCI异丙酚Cp2～3μg·ml-1，静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·h-1、顺苯磺阿曲库铵2μg·kg-1·min-1，采用AAI监测仪监测听觉诱发电位指数，维持听觉诱发电位指数值在10～20。患者均顺利完成手术操作，手术结束前30min静脉予镇痛药物首剂，并15min滴完，术毕苏醒、气管插管拔除后，主诉疼痛者VAS>4分时行PCIA。PCIA给药方案：复合组予以地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批号：H20080329) 1.0mg·kg-1+右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20090248) 1.0μg·kg-1，对照组予以地佐辛1.0mg·kg-1；将药物加入0.9%的氯化钠注射液中稀释成总量100ml，同时加入昂丹司琼(齐鲁制药有限公司，批号：H10970064)8mg，镇痛泵设置背景剂量为2ml·h-1，按压1次0.5ml，按压后锁定时间15min，维持至术后疼痛VAS≤3分。对发生低血压、心动过缓或呼吸抑制(呼吸频率<8次·min-1)、镇静过度(Ramsay镇静评分>3分)的患者及时予以对症处理。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前(T0)、气管导管拔除即刻(T1)以及术后12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)、72h(T5)采集患者外周血5ml，利用流式细胞仪测定外周血中CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞亚群及NK细胞水平，并计算CD4+/CD8+比值。采用VAS分别对T2～T5时的疼痛情况进行评估。观察记录患者术后恶心、呕吐、瘙痒、心动过缓、低血压、呼吸抑制、镇静过度等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者性别、年龄、体重、BMI、手术时间、ASA分级构成、术前HCC分级及临床分期构成比之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 两组一般资料比较

组 别性别/例 男 女 年龄/岁体重/kgBMI/kg·m-2手术时间/min ASA分级/例 Ⅰ Ⅱ复合组38 2252.0±9.858.9±6.221.8±3.682.5±27.832 28对照组35 2551.1±9.257.1±6.921.1±3.288.1±21.234 26χ2/t值0.3150.5191.5031.126-1.2410.135P值0.5750.6050.1350.2630.2170.714

表2 两组术前HCC分级及临床分期比较

组 别HCC组织学分级/例TNM分期/例G1级G2级G3级Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期复合组11(18.3)34(56.7)15(25.0)11(18.3)38(63.3)11(18.3)0(0.0)对照组9(15.0)38(63.3)13(21.7)12(20.0)39(65.0)9(15.0)0(0.0)χ2值0.5650.256P值0.7540.880

注：括号内为构成百分比

2.2 两组术后各时点VAS比较

术后12～72h各个时点复合组VAS均明显低于对照组 (P<0.001)，见表2。

组 别不同时点VAST2T3T4T5复合组3.03±0.442.81±0.272.59±0.501.79±0.31对照组3.38±0.523.26±0.443.07±0.492.60±0.52t值-3.980-6.752-5.311-10.364P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 两组术后各时点外周血免疫细胞水平比较

T0时点两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水平比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)。组内比较：与T0时点相比，复合组T1、T2时点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均明显下降(P<0.05)，T3时点CD3+和NK细胞水平明显下降(P<0.05)；对照组T1～T3时点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均明显下降(P<0.05)，T4时点CD3+水平明显下降(P<0.05)；两组患者术后各时点CD8+水平与T0时点比较，均无明显变化(P>0.05)。组间比较：T2时点复合组CD3+、CD4+及NK细胞水平均明显高于对照组(P<0.05)，T3时点复合组CD3+和NK细胞水平明显高于对照组(P<0.05)，T4时点复合组CD3+水平明显高于对照组(P<0.05)。

2.4 两组术后不良反应发生率比较

复合组有7例(11.7%)发生恶心、呕吐、瘙痒等，对照组有18例(30.0%)发生不良反应，复合组不良反应发生率更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生率比较 例

组 别恶心呕吐瘙痒χ2值P值对照组10(6.7)5(3.3)3(1.7)6.1140.013复合组4(16.7)2(8.3)1(5.0)

注：括号内为百分比

3 讨 论

已有文献[9-10]报道，肝癌开腹手术后患者的免疫功能受到不同程度抑制。完善的术后镇痛能减轻患者术后疼痛、降低机体的应激反应，有利于改善预后、提高生活质量[11-12]。本研究复合组采用地佐辛1.0 mg·kg-1+右美托咪定1.0μg·kg-1，对照组仅用地佐辛1.0mg·kg-1行肝癌切除术后PCIA。结果显示：术后12～72h各个时点复合组VAS均明显低于对照组，表明地佐辛与右美托咪定联合应用的镇痛效果明显优于单纯应用地佐辛。张小光等[13]对地佐辛联合右美托咪定用在胃肠手术后PCIA进行观察，发现地佐辛联合右美托咪定组与单纯使用同等剂量的地佐辛组相比，前者血流动力学明显稳定。本组术后复合组恶心、呕吐、瘙痒等不良反应的发生率明显低于对照组(11.7%vs.30.0%)，与文献报道地佐辛复合右美托咪定用于PCIA时胃肠道及皮肤瘙痒等不良反应明显降低一致[14]；同时两组患者均无心动过缓、低血压、呼吸抑制、镇静过度等严重不良反应。说明无论单纯应用地佐辛还是联合右美托咪定，安全性均有保障，不良反应发生率低[15]。

NK细胞与机体抗肿瘤免疫调节直接相关，可直接杀伤机体内的肿瘤细胞[16]。本研究中肝癌切除术后，外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均明显降低，CD8+无明显变化。PCIA后，地佐辛复合右美托咪定组患者的CD3+、CD4+及NK细胞从术后12h开始缓慢恢复，在术后48～72h恢复至术前水平；而单纯应用地佐辛组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK细胞水平在术后72h恢复至术前水平。结果说明，右美托咪定复合地佐辛具有明显的协同作用，可以有效地减轻细胞免疫的抑制作用[17-18]。

综上所述，右美托咪定复合地佐辛用于肝癌切除术PCIA效果满意、不良反应发生率低，可在一定程度上减轻肝癌切除术后患者免疫抑制，有利于患者术后恢复，然而其确切机制及对预后产生的具体影响，还有待进一步研究。

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2016-04-27

2016-10-10

徐敏(1975-)，女，江西高安人，主治医师。E-mail：408879770@qq.com

徐敏，李宝金，徐莉，等.右美托咪定复合地佐辛用于肝癌切除术后PCIA对机体细胞免疫功能的影响[J].东南大学学报:医学版，2017，36(1)：100-103.

R593；R735.7

A

1671-6264(2017)01-0100-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2017.01.025