老年患者PICC导管相关性血流感染集束化护理效果评价

孙滨海，吴妮慧，周卓迪，吴志雄，宋晓华，陈贞

复旦大学附属华东医院SICU，上海200040

老年患者PICC导管相关性血流感染集束化护理效果评价

孙滨海，吴妮慧，周卓迪，吴志雄，宋晓华，陈贞

复旦大学附属华东医院SICU，上海200040

目的 探讨集束化护理对预防 ICU内老年患者外周静脉植入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）相关性血流感染（CRBSI）效果。方法 将550例入住SICU内留置PICC导管的老年腹部外科术后患者作为研究对象。其中2014年3月1日—2014年12月31日入住SICU内留置PICC导管的258例患者作为对照组，采用传统护理的方法，2015年1月1日—2015年10月31日入住SICU内留置PICC导管的292例患者作为观察组，实施集束化护理，比较2组PICC导管相关血流感染发生率。观察集束化护理对预防ICU内PICC导管相关血流感染的效果。结果对照组发生16例导管相关性血流感染，CRBSI的感染率为10.7‰，观察组发生8例导管相关性血流感染，CRBSI的感染率为3.9‰，2组感染发生率差异具有统计学意义（＜0.05）。结论 集束化护理可以有效预防 ICU内老年患者PICC导管相关性血流感染。

老年患者；集束化护理；外周静脉植入的中心静脉导管；导管相关血流感染

随着危重患者救治技术的不断发展，多数ICU患者需要经静脉或动脉植入各种导管[1]。其中外周静脉植入的中心静脉导管（peripherally inserted centralcatheter，PICC）是用于救治危重症患者非常重要的血管通路，通过此血管通路可以有效的进行输液、输血、药物治疗、各种化疗以及静脉营养等各项医疗护理措施。但是长期留置PICC导管可导致导管相关血流感染（catheter related bloodstream infections，CRBSI），是ICU常见的严重并发症，使患者病情加重，住院时间延长，有研究表明11%～37%的院内感染与中心静脉导管有关[2-3]，造成患者医疗负担加重[4]。PICC日常护理是由护理人员独立完成的，其中对 CRBSI预防方面的认知水平直接影响着对 CRBSI预防工作的开展[5]。因此，在ICU内积极治疗患者原有疾病的同时，积极加强护理人员防控观念，有效实施积极的防控措施是减少CRBSI发生的有效途径。自2015年1月1日，针对PICC开始采用集束化护理措施，预防CRBSI感染方面取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将复旦大学附属华东医院2014年3月—2015年10月入住SICU内留置PICC导管的腹部外科手术后老年患者共550例作为研究对象，入选患者以时间界限分为观察组和对照组，其中2014年3月1日—2014年12月31日入住SICU内留置PICC导管的258例患者作为对照组，采用传统护理的方法。2014年12月起SICU对集束化护理进行了系统培训并对对留置 PICC导管的患者进行集束化护理。将2015年1月1日—2015年10月31日入住SICU内留置PICC导管的292例患者作为观察组，实施集束化护理流程。在观察组的临床护理工作中，对所有患者持续性地采取集束化护理干预措施来执行，而非间断性地或只采取其中几项进行干预，这样才可以贯穿整个集束化护理流程。本次研究对象均选取入住 SICU内的腹部普外科手术的患者，在研究对象的选取中剔除置管前感染的患者，所有患者年龄均≥60岁。对照组患者平均年龄（79.5±7.5）岁；其中男性138例，女性120例，入住ICU时间为（6.5±2.0）d；APACHE评分（12.56±4.01）；留置导管时间（4.8±2.6）d；紧急插管33例，非紧急插管225例。观察组患者平均年龄（80.5±7.4）岁，其中男性152例，女性140例，入住ICU时间（6.9±1.9）d，APACHE评分（13.72±4.48），留置导管时间（4.6±2.7）d；紧急插管45例，非紧急插管247例。观察组与对照组 PICC导管均使用由BARD公司生产的PICC抗菌导管，观察组及对照组患者均使用复旦大学附属华东医院配置中心配置的静脉营养液并剔除由PICC导管直接输血的患者。本项研究中的 2组患者在年龄、性别、ICU住院时间、APACHE评分、留置导管时间及插管方式等方面比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 对照组采用传统的护理措施，即PICC置管后24 h需更换一次敷贴，以后每周更换一次敷贴、艾丽丝接头，如有潮湿或辅料卷边应及时更换。

对于观察组以美国疾控中心（CDC(Center for Disease Control and Prevention)）《2011年导管相关性血流感染预防指南》为基础并且结合本科室的实际情况，实施集束化护理干预。

（1）本科室成立CRBSI干预小组，由经过ICU专科护士培训的2名护士担任组长，成员由4名获取ICU适证的在ICU工作5年以上的护士担任，并明确成员的个人职责。（2）定期进行导管相关性血流感染相关知识的培训及考核。（3）置管过程中集束化护理措施：①置管人员严格执行无菌操作技术，并注意手卫生，无菌操作技术贯彻PICC置管的整个过程。②置管过程中严格遵守最大无菌屏障要求，采用武汉金瑞医疗用品有限公司的医用辅料包。在置管过程中，护士应戴帽子、口罩，无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布（应用一张大无菌巾，从头到脚覆盖患者全身，只有一个圆孔显露出穿刺的部位）。③选用洗必泰对穿刺点及周围皮肤进行消毒[6]，消毒范围以穿刺点为中心，上下直径大于20 cm，两侧至臂缘。④穿刺点的选择：一般选择上臂贵要静脉或肱静脉穿刺，避开肘关节。⑤置管时采用超声引导下塞丁格置管技术。（4）导管维护过程中集束化护理措施：①使用科室自行设计的统一的导管维护包，包内含有无菌止血钳、无菌镊子、无菌干棉球、治疗碗、弯盘等除消毒液及透明敷贴外所有导管维护所用的物品，由供应室统一打包机灭菌。②穿刺点一般选择无菌透明薄膜覆盖，每周更换一次，若出现敷贴潮湿卷边、污染、穿刺口渗血、渗液等情况时立即更换。③导管接头的消毒：在使用接头前或更换接头时，使用酒精棉片用力擦拭导管连接处或接头15 s以上。④每日评估留置PICC导管的必要性，如有可能，尽早拔出血管内所有导管。（5）进行持续的护理质量控制。科室自行设计出PICC置管过程及导管维护过程质量控制记录单。

1.2.2 评价指标 将2组PICC患者的CRBSI发生率作为本研究的评价指标。导管相关性血流感染发生率=感染患者数/总置管天数×1 000‰[7]。

1.2.3 CRBSI诊断标准 参照美国疾病预防控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)在美国国家医疗安全网 (nationalhealthcaresafety network，NHSN)上发布的定义，CRBSI指患者在留置中心静脉导管期间或拔出中心静脉导管48h内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染[8]。美国疾病预防控制中心2002年修订的《预防血管内导管相关性血流感染指南》有关 CRBSI的诊断标准：具有临床感染迹象，（1）如发热 (体温＞38.5℃)、寒颤和(或)低血压；（2）血培养至少可获得 1个阳性的结果；（3）导管端经半定量培养≥15个菌落/导管段或定量培养≥102个菌落/导管段，并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌。无其他明确的感染源[9-10]。

表1 2组患者一般资料比较

1.2.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析。首先对计量资料进行正态性检验，对于满足正态分布及方差性的计量资料采用 检验，对于不满足正态分布的计量资料采用非参数检验；对计数资料采用2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者导管相关性血流感染发生率的比较 对照组258例患者，总留置导管日1502 d，发生导管相关性血流感染患者16例，CRBSI的发生率为10.7‰；观察组292例患者，总留置导管日2062 d，发生导管相关性血流感染患者8例，CRBSI的发生率为3.9‰。对2组患者CRBSI发生率比较，＜0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者CRBSI感染率比较

3 讨论

目前，现代医学技术飞速发展，静脉置管技术广泛应用于临床，其中PICC穿刺术因其操作简单、创伤小、倍受护理工作者及患者、家属的欢迎。在ICU老年患者中，PICC导管已经成为重要的静脉通路，是一种临床不可缺少的重要工具。在ICU内接受治疗的患者大多基础疾病多、免疫功能弱、或经历过多次重大手术，过多种类的使用广谱抗生素，因此在ICU内老年患者 CRBSI的发生率远比普通病房高，及时采取干预措施来预防 CRBSI就显得尤为重要了。国内有研究表明，CRBSI在ICU内的发生率约为5.2～7.2/1 000导管日，这与欧美国家的发生率基本相似[11-12]。本研究显示，对照组的导管相关性血流感染的发生率为10.6/1 000导管日，稍高于国内的其他研究，可能与收治的术后老年患者特殊性有关，老年患者自身机体正常生理功能减退，常合并多种基础疾病，自身免疫力下降，其抵抗细菌感染的能力减弱，因此老年患者与年轻患者相比发生导管相关性血流感染的几率更大。

集束化护理是近年来ICU专业内的新名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。它的意思是集合一系列有循证基础的治疗与护理措施，来处理某种难治的临床疾患[13]。一个集束应包含3～6个元素，每个元素都因该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。集束预防策略是指通过集合一系列有循证基础的治疗与护理方案进行处理某种特殊疾病的统称，可用于预防和治疗导管相关性血流感染等疾病。通过本次研究表明，集束化护理对减少CRBSI的发生率起着重要的作用。在ICU内适当的护理人员的数量和护理水平，可以大大减少 CRBSI的发生率。在密歇根州通过提高护理的团队精神和安全文化建设，将导管相关性血流感染的发生自7.7急剧下降到1.3/1 000导管日[14]。

护理人员的手卫生教育、无菌技术的应用、皮肤消毒剂的选择、抗菌敷料的应用都可以在不同程度上大大降低 CRBSI的发生率。在本次研究中发现，由小组组长负责对SICU护理人员进行全员培训，培训内容包括CRBSI发生的危险因素、CRBSI的诊断标准、六步洗手法、PICC导管换药操作、维护过程中的集束护理措施、标本送检方法，并且强调集束化护理措施中各项措施的要求及注意事项，并定期进行操作、理论考核，要求通过考核的护士才能参与 PICC置管和导管日常维护及护理。在本次研究还中发现，CRBSI干预小组中的成员在 SICU内护理人员护理PICC导管之前、中、后都会加以指导、评估、指出不足之处，不断持续改进，这样在护理的过程中提高了护理人员的依从性，在各个方面控制了感染的发生。由本科室自行设计出PICC置管过程及导管维护过程质量控制记录单。质量控制记录单详细的列出每一步操作步骤及注意事项。采用护理质量控制记录单对每一次PICC置管及导管维护过程进行评估，及时补充遗漏的步骤或纠正不正确的操作，确保每一项操作按要求完成。

本次研究表明BUNDLE的应用在临床护理PICC导管降低 CRBSI的发生率方面尤为重要，要采用持续改进的方法来监督护理人员的依从性，督促护理人员不断自我完善，这在预防感染方面非常重要。

希望在今后的临床护理工作中，BUNDLE的实施可以有效地预防PICC导管的CRBSI，在ICU内应该持续性地加强并组织相关教育及培训，严格依从集束化护理中的所有要求，执行每一项护理措施，这是保障BUNDLE可以成功完成的重要环节。本次研究，通过将BUNDLE带入临床护理工作，实施此项工作还需要不断地完善，但在减少感染率方面已经初有成效，值得推广。

[1]刘大为,邱海波.血管内导管相关感染的研究进展 [M].北京：人民卫生出版社,2010:421.

[2]顾纪芳,严立群.危重患者中心静脉置管的导管相关性感染因素及预防[J].中华现代护理杂志,2010,16(18):2129-2131.

[3]窦英茹,潘春芳,单雪芹,等.集束预防策略对导管相关性血流感染发生率影响的多因素分析[J]中华现代护理杂志,2012, 18(10):1127-1130.

[4]胡惠娟,魏红云,叶蝶莲,等.预防导管相关性血流感染集束化管理的实践应用 [J].中外健康文摘,2011,8(35):32-33.

[5]韩娜.预防中心静脉导管相关性感染的认知与行为调查及影响因素分析 [D].郑州:郑州大学护理学院，2012．

[6]M ilstoneAM,PassarettiCL,PerlTM.Chlorhexidine:Expanding theArmamentarium for Infection Controland Prevention[J].Clin Infect Dis,2008,46(2):274-281.

[7]National Nosocom ial Infections Surveillance System.National Nosocom ial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June2004,issued October 2004[J].Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.

[8]K levensRM,Edwards JR,AndrusML,DialysisSurveillance Report:National Healthcare Safety Network (NHSN)-data summary for 2006[J].Sem in Dial,2008,21(1):24-28.

[9]徐秀华,吴安华,易曩云,等.临床医院感染学 [M].长沙:湖南科学技术出版社,2005:360-363．

[10]O'Grady NP,A lexander M,Dellinger EP,Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Centers for Disease Control and Prevention[J].MMWR Recomm Rep,2002,51(RR-10):1-29.

[11]同俏静,庄一渝,王文元.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J].中华护理学杂志,2008,43(2)：177-179．

[12]罗明春.ICU血管内导管相关性血流感染高危因素分析及预防 [J].现代医药卫生,2008,24(21):3188-3190．

[13]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):889-891.

[14]Pronovost PJ,Goeschel CA,Colantuoni E,Sustaining Reductions in Catheter Related Bloodstream Infections in M ichigan Intensive Care Units:Observational Study[J].BM J,2010, 340:c309.

Effect of Bundle Care on Bloodstream Infection Related to PICC in Elderly Patients

Sun Haibin,Wu Nihui,Zhou Zhuodi,Wu Zhixiong,Song Xiaohua,Chen Zhen*
ICU,Huadong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To discuss the preventive effect of bundle care on bloodstream infection related to peripherally inserted central catheter(PICC)in elderly patients in ICU.Methods 550 elderly patients w ith PICC after abdom inal surgery in SICU were selected in the study,including 258 patients in control group hospitalized during the period from Mar.,1,2014 to Dec.,31,2014and 292 patientsinexperimentgroup hospitalized during theperiod from Jan.,1,2015 toOct.,31,2015;traditional nursing was applied to patients in control group while bundle care was applied to patients in experiment group;the occurrences of bloodstream infection related to PICC in the 2 groups were compared and an observation was made to the effect of bundle care in preventing the occurrence of bloodstream infection related to PICC in patients in ICU.Results Catheter related bloodstream infection(CRBSI)occurred in 16 patients in control group,the infection rate of CRBSI was 10.7‰while CRBSI occurred in 8 patients,the infection rate of CRBSI was 3.9‰,the difference in infection rates between the 2 groups was of statistical significance(＜0.05).Conclusions Bundle nursing can effectively prevent the bloodstream infection related to PICC in elderly patients in ICU.

elderly patient;bundle care;peripherally inserted central catheter(PICC);catheter related bloodstream infection(CRBSI)

2016-11-30）

（本文编辑：邓春光）

陈贞，电子信箱：peko_icu@hotmail.com

*Corresponding author:Chen Zhen,E-mail:peko_icu@hotmail.com