胆总管结石合并胆囊结石老年患者腹腔镜与传统手术治疗比较

王伟艺，涂彦渊，袁祖荣，唐健雄，唐文皓，王巍，姜翀弋

复旦大学附属华东医院普外科，上海200040

胆总管结石合并胆囊结石老年患者腹腔镜与传统手术治疗比较

王伟艺，涂彦渊，袁祖荣，唐健雄，唐文皓，王巍，姜翀弋

复旦大学附属华东医院普外科，上海200040

目的探讨胆总管结石合并胆囊结石老年患者经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查取石术与传统开腹手术的临床疗效。方法 总结分析2012年12月—2015年12月复旦大学附属华东医院普外科97例胆总管结石合并胆囊结石老年患者的临床资料，分为2组：腹腔镜手术组55例，传统开腹手术组42例，比较2组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。结果 2组患者手术均成功，治愈后出院，无死亡病例。腹腔镜手术组术后出现2例胆总管残余结石，传统开腹手术组术后出现5例胆总管残余结石及3例伤口感染，2组均无胆总管狭窄、胆管炎及腹腔感染者，2组术后并发症发生情况差异无统计学意义（＞0.05）。腹腔镜手术组手术时间术中出血量中位数 (540)m L、术后首次排气时间术后住院时间中位数住院费用元，少于传统开腹手术组，差异有统计学意义（＜0.05）；结论经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查取石术治疗老年胆总管结石合并胆囊结石安全、有效,良好的围手术期处理是老年患者手术成功的重要保障。

腹腔镜胆总管探查术；胆总管结石；胆囊结石；老年人

目前我国已进入老龄化社会，高龄人群中胆道结石疾病的发生率有逐年增高的趋势，但老年患者各器官多发生退行性改变，机体免疫力低，代偿能力及对手术创伤应激能力差，这些均给外科手术治疗增加了风险与难度。随着医疗技术的发展，微创已经成为外科手术的重要发展方向，腹腔镜技术作为微创外科的重要组成部分，其应用范围几乎已经涵盖了所有外科领域。但针对于胆总管结石合并胆囊结石老年患者，腹腔镜与传统手术比是否更加安全有效，目前尚未有一致意见。本研究探讨和评价腹腔镜胆总管探查术在胆总管结石合并胆囊结石老年患者治疗上的安全性和优越性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 总结分析复旦大学附属华东医院2012年12月—2015年12月因胆总管结石合并胆囊结石行腹腔镜或开腹胆总管探查取石术+胆囊切除术老年患者的病历资料，均经术前影像学检查及手术证实，且均为首次胆道手术，分为腹腔镜手术组和开腹手术组。腹腔镜手术组上腹部手术史4例（3例有胃大部切除史，1例有食道癌根治术史），急性胆管炎急诊手术3例（均未中转开腹，其中1例患者胆总管结石嵌顿，直径约2 cm，术后复查胆道镜结石已自然排掉），胆囊结肠内漏1例（腹腔镜下缝合内漏，术后恢复好）。开腹手术组上腹部手术史7例（2例有胃大部切除史，3例有脾切除术史，2例有右半结肠切除术史），急性胆管炎急诊手术3例。腹腔镜手术组与开腹手术组在年龄、性别、糖尿病、冠心病、合并2种以上慢性病、上腹部手术史方面差异无统计学意义（＞0.05），但腹腔镜手术组在高血压、黄疸病人数上明显多于开腹组，见表1。本研究纳入标准：（1）2012年12月—2015年12月经复旦大学附属华东医院普外科术前诊断为胆总管结石合并胆囊结石，年龄≥60岁，术前均经腹部B超、上腹部CT或磁共振胆胰管造影(MRCP)检查确诊；（2）既往无心、肝、脑、肾等其他重要脏器严重器质性病变。

1.2 手术方法

1.21 腹腔镜手术 先采用四孔法完成腹腔镜胆囊切除术。显露胆总管，穿刺针抽出胆汁后，用剪刀剪开胆总管，切口扩大至0.8～1.2 cm。经剑突下trocar置入纤维胆道镜，抓钳辅助插入胆总管，探查肝内胆管及胆总管。取石网篮取出结石患者分为一期缝合组和T管引流组2组。一期缝合组:胆管内无明显炎症和结石残余，且胆道镜取石时无明显Oddi括约肌激惹，采用5-0普理灵（Prolene）线间断缝合胆总管，针距2.0 mm，边距1.5 mm；T管引流组:根据胆管粗细选择T管型号，短臂修剪成槽沟状置入胆总管，4-0可吸收薇乔线（Vicryl）在T管上、下各缝2～4针，T管注水加压无渗漏后，长臂经右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。所有患者术后均于Winslow孔放置腹腔引流排气后次日进食观察48～72 h，若腹腔引流管无胆汁流出且无腹膜炎体征，可拔除腹腔引流管。

1.2.2 传统手术 传统开腹胆囊切除和胆总管切开胆道镜探查取石并留置T管。

1.3 术后处理 所有患者均需严密监测生命体征变化情况，术后患者卧床改变体位时应缓慢，避免头部血供剧烈变化，造成脑血管意外；鼓励患者早期下床活动，以预防下肢深静脉血栓形成；术后关注患者胃肠道功能恢复情况，避免术后误吸；由于高龄患者，尤其合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的高危患者，其心肺功能代偿能力差，如果液体负荷过重，易造成患者术后心律失常、肺水肿等并发症，术后依据患者具体情况采用个体化液体治疗策略，需依据其每小时尿量调整液体滴入速度。

1.4 观察指标 对比分析腹腔镜手术组与开腹手术组2组患者手术持续时间、术中出血量、有无二次手术、术后首次排气时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症 (胆漏、胆管狭窄、感染、胆管炎、残余结石)发生情况。

1.5 统计学处理 研究数据采用SPSS21.0软件包进行记录和分析。所有计量数据以（±s）表示，所有计数数据构成以百分比表示。术中出血量、胆总管结石最大径、术后住院时间均为偏态数据，表示集中趋势时采用中位数表示，2组比较采用Mann-Whitney U非参数检验。其他组间均数比较采用独立样本 检验，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后指标 所有手术均顺利完成，均无二次手术、死亡病例。2组病例在结石个数、大小、直径上差异无统计学差异，而在手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、住院费用方面差异均有统计学意义 (＜0.05）。见表2。在腹腔镜手术组中一期缝合组（8例）与T管引流组（47例）病例在手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、术后并发症、住院费用差异无统计学意义。共有2例患者因胆总管下段结石嵌顿无法取出而中转开腹，术后恢复顺利。放置T管引流组根据患者具体情况于术后6～8周经T管胆道镜检查，证实无结石残留及胆总管下端通畅后拔除T管。腹腔镜手术组有2例患者发现胆总管残余结石，均经原T管窦道行胆道镜取石后拔除T管。开腹手术组有5例患者发现胆总管残余结石，均经原T管窦道行胆道镜取石后拔除T管。开腹手术组有3例伤口感染，经换药后伤口愈合。2组患者术后均未出现胆漏、腹腔感染、胆管炎、胆管狭窄，术后并发症发生情况差异无统计学意义。

表1 2组一般资料比较

表2 2组手术结果比较

3 讨论

目前胆总管结石合并胆囊结石的手术治疗方法有：(1)开腹胆囊切除、胆总管探查取石+T管引流术；(2)腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，LC）+胆总管探查术 (laparoscopiccommonbile duct exploration，LCBDE)；(3)LC+术前、术中或术后内镜十二指肠肠乳头括约肌切开 (endoscopic sphincterotomy，EST)取石术。随着内镜技术的发展，ERCP和EST取石得到广泛的开展。但从临床应用来看,ERCP+EST技术要求较高，EST对高位胆管结石、大结石 (直径＞2 cm)处理困难，且Oddi括约肌切开容易诱发急性胰腺炎、消化道出血甚至穿孔、反流性胆管炎、十二指肠乳头狭窄，长期随访发现结石复发率较高等并发症[1]。Liao等[2]研究发现，虽然小手术量(＜200次/年)的内镜医师所操作的ERCP与大手术量 (≥200次/年)的医师相比，透视复杂度评分更低，但带来的总辐射剂量mSv、剂量面积乘积和有效剂量明显更高。Larkin等[3]研究发现治疗性ERCP的剂量面积乘积为66.8Gy-cm2(28.7～108.5)明显高于诊断性ERCP13.5Gy-cm2(6.8～23.9)(＜0.05)。而目前一次腹部X线平片和普通的腹部CT的辐射有效剂量分别为0.7mSv和10mSv，终生癌死亡率风险分别为1/29000和1/2000。因此，患者在ERCP手术过程中暴露于电离辐射，且明显高于X线及CT，这与X线平片和CT扫描一样，会增加终生患癌风险并引发其他不良的辐射后果。目前也有研究[4-5]认为，LC+LCBDE治疗胆总管结石优于LC+EST。传统开腹直视下行胆囊切除和胆总管探查取石术是安全、可靠的手术方式，但对于高龄患者，开腹手术创伤相对较大，术后因疼痛难以早期下床活动。随着卧床时间的延长，坠积性肺炎的发生率呈上升趋势，同时卧床时间长也是造成术后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞的主要原因之一。若过分追求小切口手术，则手术视野显露变差，又会增加手术副损伤的发生率。

LCBDE的开展，为老年患者提供了更好的选择。LCBDE手术视野清晰，组织局部及操作的细节清晰可辨，微创手术切口小，避免老年患者因组织愈合能力差，造成术后切口愈合延迟、感染等情况。本研究中，虽然腹腔镜手术组患者的高血压、黄疸多于开腹组(＜0.05），但LC+LCBDE组患者手术时间、术后首次排气时间、术后住院时间、住院费用明显优于传统开腹手术组(＜0.05），且术后并发症2组无明显统计学差异，术前原有并存症并不影响患者术后的恢复，更突显了LC+LCBDE的优势，对老年胆总管结石患者手术，除了上腹部手术史者或镜下显露胆总管困难或者胆总管很细无法行胆道镜检查者，均可首选LCBDE，但必须根据患者病情及术前评估实行个体化方案，除对胆道疾病进行正确的诊断与治疗外，对其伴随疾病、重要器官功能及全身一般情况均应进行及时、正确的评估与处理，保证手术安全及术后顺利恢复。

LCBDE除保留传统开腹手术的优点外,还具备微创技术的优势，该术式实现了一次手术同时解除胆囊结石和胆总管结石两个问题，更能体现微创手术的优势，缩短了患者手术总时间，降低了手术费用。结合应用网篮取石或机械性碎石可清除胆总管内较大结石，提高了结石的清除率。对胆石大且多的复杂肝内、外胆管结石、黄疸、胆总管压力高、胆管炎症状明显或残留泥沙样结石放置T管引流，可减少胆管狭窄或胆漏的发生率、便于术后胆道冲洗和T管造影，残留结石可使用胆道镜径T管窦道再次取石。本研究中，腹腔镜手术组的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、住院费用明显少于开腹手术组，差异均有统计学意义 (＜0.05）。8例患者一期缝合，通过采用5-0Prolene线加密间断缝合,基本杜绝了胆漏的发生，取得满意疗效，但从安全的角度出发，仍需在Winslow孔放置腹腔引流。近期有Meta分析认为，腹腔镜胆管取石一期缝合较腹腔镜探查T管引流更为安全、有效[6-7]，但一期缝合胆总管除了要掌握较高的腹腔镜手术技巧外,更应严格把握以下适应证：（1）术中经胆道镜证实胆道结石已取净；（2）胆管无严重的炎性充血、水肿；（3）胆总管下端通畅；（4）胆道探查未发现其他胆道病变[8]。因此，对有适应证的患者是一种安全、有效的术式，但是针对老年患者，特别是高龄患者，需全面评估患者的一般情况和胆总管情况后决定一期缝合，还是T管引流。

综上所述,LC+LCBDE是治疗胆管结石的重要手段，治疗老年胆总管结石患者微创、安全、有效。良好的围手术期处理是老年患者手术成功的重要保障。随着3D腹腔镜的出现及发展，腹腔镜缝合变得更加容易，更能推动LC+LCBDE应用，造福老年胆总管结石患者。

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Comparative Study between Laparoscopic Cholecystectomy and Traditional Open Surgery in Elderly Patients w ith Choledocholithiasis Complicated w ith Cholecystolithiasis

Wang Weiyi,Tu Yanyuan*,Yuan Zurong,Tang Jianxiong,Tang Wenhao,Wang Wei,Jiang Chongyi
Department of Surgery,Huadong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To discuss the clinical curative effects of laparoscopic cholecystectomy,laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)and traditional open surgery on elderly patients w ith choledocholithiasis complicated w ith cholecystolithiasis.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 97 elderly patients w ith choledocholithiasis complicatedw ith cholecystolithiasis hospitalized in DepartmentofSurgery,Huadong Hospitalaffiliated to Fudan University during the period from December 2012 to December 2015;the 97 patients were divided into 2 groups:laparoscopy group(=55) and traditionalopen surgery groupacomparativestudy was madebetween the2groupsinoperation lasting time,bleeding volume in operation,the first time of fart after operation,hospitalization duration,hospitalization cost and the occurrence of complications after operation.Results All the operations in both groups were successful and the patients were discharged w ith good recovery,no death occurred;residual stones in common bile duct were found in 2 cases in laparoscopy group and 5 cases in traditional open surgery group,incision infection occurred in 3 cases in traditional open surgery group,no cases occurred common bile ductstenosis,cholangitisand abdom inalinfection inbothgroups.Between the2 groups,theoperation lasting time was(105.6±41.6)m inutes(154.9±51.3)m inutes,the bleeding volume in operation was 5 m L40 m L,first time of fart afteroperation was(2.1±0.9)days (4.2±1.6)days;themedianhospitalization durationwas5 days9 days,hospitalization cost was RMB(25 660.7±7 699.4)yuanRMB (32 257.3±13 996.1)yuan,the differences between the 2 groups were of statisticalsignificance(＜0.05).thereexisted no statistical difference in theoccurrenceofcomplications afteroperation between the 2 groups(＞0.05).Conclusions Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE) are safe and effective for elderly patients with choledocholithiasis complicated w ith cholecystolithiasis,good perioperative management is important for successful operation in elderly patients.

laparoscopic commonbileductexploration(LCBDE);choledocholithiasis;cholecystolithiasis;theelderly

2016-08-10）

（本文编辑：邓春光）

上海市科委课题(14411966300)

涂彦渊，电子信箱：doctortyy@126.com

*Corresponding author:Tu Yanyuan,E-mail:doctortyy@126.com