老龄化社会对重症医学的新挑战

王春耀，杜斌

北京协和医院内科ICU，北京100730

老龄化社会对重症医学的新挑战

王春耀，杜斌

北京协和医院内科ICU，北京100730

杜斌 教授

随着平均寿命的延长以及出生率的降低，人口老龄化已成为全世界不可回避的问题。根据世界卫生组织(WHO)的定义，年龄超过65岁即进入老年阶段。WHO预测，至2050年，全球60岁以上人口占总人口的比例将由2015年的12%增加至22%。与此同时，尚无证据表明当前老人的健康状况优于他们的父辈，因此，医疗卫生体系也相应面临更多挑战。WHO的《全球老龄化与成年人健康研究》指出，大量老年人未能充分享有卫生服务[1]。另外，老年人健康及功能状态的多样性，使得医疗工作者很难根据单一标准评价某个具体老年人的临床转归与预后。

重症医学主要致力于危重症的急性期处理。近年来，世界各国重症监护病房 (ICU)收治的老年患者比例日趋增加。澳大利亚及新西兰的研究指出[2]，在2000～2005年间，ICU收治的80岁以上老年患者数以每年约6%比例递增。尽管如此，很多ICU医师仍倾向于拒绝收治部分老年患者尤其是80岁以上的高龄患者，即使收治也往往倾向于保守治疗。

本文拟从预后角度出发，探讨人口老龄化对重症医学临床决策方面的影响。

1 收还是不收

ICU医师更倾向于拒绝收治老年患者。法国的一项观察性研究发现，在符合 ICU收治标准的情况下，80岁以上的高龄老年患者中仅有40%最终收入ICU[3]。

拒绝收治的主要原因是对预后不良的预判。众多临床研究显示，高龄老年患者的ICU病死率显著高于平均水平。澳大利亚及新西兰的研究表明[2]，80岁以上老年患者的住院病死率为24%；而英国的研究则显示，85岁以上老年患者的住院病死率为23%；在亚洲地区，韩国的研究指出[4]，对于90岁以上入住ICU的高龄老年患者，其ICU病死率及住院病死率分别为32%和34%。

需要指出，尽管老年重症患者住院病死率很高，仍有接近70%的患者最终存活出院。因此，单纯由于患者高龄而拒绝收治ICU并不合理。

由于老年人入院前生理状态的个体差异，目前尚缺乏预测老年患者ICU住院病死率的理想模型。与年轻的重症患者不同，单一的疾病严重程度评分并不足以充分预测入住ICU的老年患者预后。除疾病严重程度外，基础疾病和日常功能状态也是影响入住ICU老年患者病死率的独立危险因素[5]，但具体的预测效力还有待前瞻性研究的证实。

对于老年患者而言，即使能够顺利从 ICU中转出，也并不意味着能够恢复入院前的生活及功能状态。北美一项回顾性研究发现[6]，约有半数的老年患者在出院后一年内死亡。而北美另一项多中心前瞻性队列研究发现，仅有1/4的老年患者在转出ICU一年后可以恢复入院前的功能状态[7]。ICU医师在做出收治老年患者的临床决策时，应充分考虑这一决策对患者及其家庭的长期影响。

2 治还是不治

对收入ICU的老年患者而言，其接受的各项治疗（如有创机械通气、肾脏替代治疗等）与年轻患者也有所区别。近年来，对收入ICU老年患者的治疗趋于积极，然而ICU病死率却未见明显下降[8]。

一项前瞻性队列研究发现[9]，对于85岁以上的老年患者，入住ICU时拒绝生命支持治疗（血管活性药物、机械通气、肾脏替代治疗）的比例在死亡组和存活组并无显著差异死亡组患者应用上述生命支持治疗的比例均较存活组为高。这一结果提示，积极的支持治疗并不能改善入住ICU老年患者的病死率。Farfel等[10]的研究亦提示，有创机械通气是老年患者住院死亡的危险因素。此外，即使经过积极治疗，原发病得以控制，老年患者还面临着其他后续问题。仅就机械通气而言，约有50%的老年患者会出现脱机困难[11]。

综上所述，即使老年患者得以收入ICU，也需要慎重考虑其治疗强度。目前，尚缺乏明确的预测指标评价老年患者对ICU中常用支持治疗手段的反应和预后。

3 坚持还是放弃

老年患者入住ICU后，经过了最初相对积极的器官支持治疗后，随着病情的变化，患者和（或）家属往往会改变初始的治疗选择。此时，ICU医师往往根据病情变化向患者和（或）家属提出改变治疗强度的建议。研究发现[9]，ICU住院事件超过7 d但最终死亡的80岁以上老年患者中，35%的患者在入院后选择放弃了某些治疗，56%拒绝增加上述治疗的强度；而存活患者中仅有1%放弃上述治疗，16%拒绝增加治疗的强度。

尽管如此，目前缺乏明确的临床指标动态评估老年患者在 ICU中的病情变化对预后的影响。此时，ICU医师的临床决策往往基于个人经验，但与西方国家相比，中国临床医师的决策更易受到患者家属的影响[12]。

4 结论

目前，尚缺乏高质量大样本的前瞻性研究揭示ICU老年患者临床预后的影响因素。对于ICU医师而言，老年重症患者的诊治难点不只局限于收治的矛盾和治疗强度的选择，甚至转出ICU后的去向也是必须面对的问题。随着中国人口老龄化的不断加剧，目前亟需高质量的多中心、大样本临床研究以指导ICU医师对老年患者的诊疗决策以及预后判断。

[1]Kowal P,Chatterji S,Naidoo N,SAGE Collaborators. Data resource profile:the World Health Organization Study on global AGEing and adult health (SAGE)[J].Int J Epidem iol, 2012,41(6):1639-1649.

[2]Bagshaw SM,Webb SA,Delaney A,Very old patients adm itted to intensivecare in Australiaand New Zealand:amulticentre cohort analysis[J].Crit Care,2009,13(2):R45.

[3]Garrouste-OrgeasM,Boumendil A,PateronD,Selection of intensive care unit adm ission criteria for patients aged 80 years and over and compliance of emergency and intensive care unit physicians w ith the selected criteria:an observational,multicenter,prospective study[J].Crit Care Med,2009,37(11): 2919-2928.

[4]Sim YS,Jung H,Shin TR,Mortality and outcomes in very elderly patients 90 years of age or older adm itted to the ICU[J]. Respir Care,2015,60(3):347-355.

[5]Zampieri FG,Colombari F.The impact of performancestatus and comorbidities on the short-term prognosis of very elderly patients adm itted to the ICU[J].BMC Anesthesiol,2014,14:59.

[6]Fuchs L,ChronakiCE,Park S,ICU admission characteristics and mortality rates among elderly and very elderly patients[J]. Intensive Care Med,2012,38(10):1654-1661.

[7]Heyland DK,Garland A,Bagshaw SM,Recovery after critical illness in patients aged 80 years or older:a multi-center prospective observational cohort study[J].Intensive Care Med, 2015,41(11):1911-1920.

[8]Lerolle N,Trinquart L,Bornstain C,Increased intensity of treatment and decreased mortality in elderly patients in an intensive care unit over a decade[J].Crit Care Med,2010,38 (1):59-64.

[9]Heyland D,Cook D,Bagshaw SM,Theveryelderly adm itted to ICU:aquality finish?[J].Crit Care Med,2015,43(7): 1352-1360.

[10]Farfel JM,FrancaSA,SittaMC,Age,invasiveventilatory support and outcomes in elderly patients adm itted to intensive care units[J].Age Ageing,2009,38(5):515-520.

[11]Damuth E,M itchell JA,Bartock JL,Long-term survival of critically ill patients treated w ith prolonged mechanical ventilation:asystematic review andmeta-analysis[J].Lancet Respir Med,2015,3(7):544-553.

[12]Weng L,Joynt GM,Lee A,Attitudes towards ethical problems in critical care medicine:the Chinese perspective[J]. Intensive Care Med,2011,37(4):655-664.

2016-11-23）

杜斌，医学博士，主任医师，教授，北京协和医院内科 ICU主任，博士研究生导师。世界危重病医学会联盟(WFSICCM)理事，全球脓毒症联盟 (GSA)理事，亚太危重病医学协会(APACCM)前任主席，中国病理生理学会危重病医学专业委员会 (CSCCM)前任主任委员，中国医师协会重症医学医师分会候任会长。目前担任CriticalCare编委，中华急诊医学杂志第四届编辑委员会副总编辑，中华重症医学电子杂志第一届编辑委员会副总编辑，中华危重病急救医学杂志第六届编辑委员会副总编辑。

（本文编辑：邓春光）

杜斌，电子信箱：dubin98@gmail.com