老年人急性肾损伤的诊疗特点

宋洁琼，诸杜明

复旦大学附属中山医院重症医学科，上海200032

老年人急性肾损伤的诊疗特点

宋洁琼，诸杜明

复旦大学附属中山医院重症医学科，上海200032

诸杜明 教授

急性肾损伤 (acute kidney injury，AKI)是由不同病因引起的肾功能在短时间内急剧减退，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）显著降低以及因此而发生的一组以水、电解质及酸碱平衡紊乱为主要特点的临床综合征。国际标准认为大于65周岁的人为老年人，根据我国2010年人口普查数据，中国老年人口接近1亿2千万，占整个人群的8.87%，较10年前增加1.91%。老年人是AKI的主要发病人群，并发AKI后的病死率高且肾功能恢复比例相对较低，其中部分转化为需要终身肾脏替代治疗的慢性肾损害，而肾外并发症的发生率也较高[1]。所以了解老年人AKI的发生特点及诊疗重点对日趋老龄化的社会显得格外重要。

1 老年人肾脏的生理学改变

随着年龄的增长，肾脏会发生形态和功能上的变化。形态结构的变化主要表现为肾小球基底膜逐渐增厚，系膜基质增多，肾小球内功能性毛细血管数量减少、滤过面积降低；肾小管基底膜增厚，上皮细胞脂肪变性或空泡样变，肾小管萎缩；肾血管内膜增厚，血管硬化，肾间质逐渐纤维化。有研究显示，60～69岁患者肾小球硬化比例为58%，70～73岁这一比例高达73%[2]。随之而来的肾功能减退表现为肾血流减少，GFR降低；肾小管的尿液浓缩，稀释能力、酸化及转运能力下降，抗利尿激素受体对抗利尿激素的敏感性降低[3]；肾脏内分泌能力降低，肾素和醛固酮水平减少。研究显示，40岁以上人群肾血流量每10年减少10%，以肾皮质血流减少最为明显；GFR减少8 m L/ min/1.73m2[4-5]。虽然这些改变是生理性的，但这使得老年人的肾脏储备能力下降，在应激状态下更容易发生AKI，从而导致水、电解质及酸碱的失衡。

2 病因及高危因素

2.1 肾前性因素导致老年人发生AKI最主要的原因是肾前性因素，主要包括：（1）有效循环容量不足，如手术中出现失血性休克、急性胃肠炎引起呕吐腹泻、糖尿病酮症酸中毒、大剂量利尿剂等等；（2）心衰、肺动脉高压及使用较高的呼气末正压机械通气等心源性因素导致心输出量减少；（3）肝硬化、脓毒症等原因引起的全身血管扩张也会导致肾前性肾损伤。

2.2 肾性因素 肾性AKI在老年人中也较为常见，包括：（1）肾小球疾病，包括急性和急进性肾小球肾炎、IgA肾病、膜性肾病等；（2）肾小管坏死及间质性损伤，这类肾损伤主要由肾毒性药物引起，包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素、造影剂、血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ ARB）、抗肿瘤药等等[6-8]，各种原因导致的横纹肌溶解也可以造成急性肾小管坏死；（3）肾血管损伤，包括肾动脉栓塞、狭窄等大血管损伤以及弥漫性血管内凝血（DIC）等原因导致的微血管病变。除了以上各种因素可直接导致肾性 AKI之外，肾前性或肾后性AKI最终都会发展为肾脏本身的损伤。

2.3 肾后性因素尿路梗阻是导致肾后性AKI的最主要原因，也是老年人社区获得性AKI的重要原因。老年男性肾后性AKI的主要原因包括前列腺肥大、尿路结石以及继发于肿瘤的尿路结构异常，老年女性肾后性AKI的主要原因则多为盆腔肿瘤、后腹膜淋巴结肿大压迫尿路。

老年人常常存在多种基础疾病，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心功能不全等，这些疾病可以通过影响肾脏的血流动力学，直接或间接引起肾功能下降，增加老年人AKI的风险。另一方面，大多数老年人都会服用多种药物来治疗或控制这些常见病、慢性病，药物的不良反应又会增加医源性AKI的风险，所以药物既是AKI发生的病因，又是AKI的高危因素。与此同时，感染和既往慢性肾病史也是AKI发生的重要危险因素[9-11]。

3 诊断标准

近年来，一些能更及时准确反映肾功能的生物学标志物受到了广泛关注，包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC）、肾损伤分子-1（kidney injurymolecule-1，KIM-1）、白细胞介素-18（interleukin-18,IL-18）和单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）[15]。NGAL是脂质运载蛋白超家族的一员，在人体多种细胞和系统中均有表达，在肾缺血和肾毒性作用时表达显著上调，该指标检测方法方便快捷，反映肾功能变化比肌酐至少要提前24h[16]。心脏手术的患者肾缺血发生1 h，NGAL就会升高，其他原因引起的肾损伤发生后2h，血浆和尿NGAL也都升高[17]。NGAL不仅能早期预测AKI的发生，它还和患者预后相关[18-19]。Cystatin C是一种胱氨酸蛋白酶抑制剂，能自由地被肾小球滤过，并被近端肾小管完全重吸收而不被分泌，而且这一过程不受年龄、性别、种族或肌肉影响。尿液中检出Cystatin C提示肾小管坏死的发生。有研究发现，CystatinC在血肌酐升高前24～48h开始升高，可以用于早期诊断 AKI并且有较好的精确性[11,20-21]。KIM-1在正常的肾组织和尿液中检测不到，而在损伤的肾小管上皮细胞中持续存在，直到肾小管上皮细胞完全修复后才消失[22]。当近端肾小管受损时，KIM-1蛋白的结构外域从细胞脱落，在上皮细胞中表达水平增加，且能在患者的尿液中检测。另外有研究表明KIM-1不仅是近端肾小管坏死的早期诊断标志物，还可能是肾小管具有修复能力的指标之一[23-24]。每种生物标志物都有各自的优缺点，联合应用并综合分析各类指标结果才能对诊断、治疗及预后提供更有价值的信息。而且这些研究信息大多在动物实验中获得，

老年人 AKI并无特殊的诊断标准，目前仍沿用KDIGO（Kidney Disease:Improving Global Outcomes）指南推荐的标准。符合以下三种情况之一的可诊断为尚需要大样本的临床研究来证实其可靠性和优越性。

老年人AKI常常发生于其他疾病的发展过程中，极易造成漏诊、误诊，所以需要在疾病诊疗过程中密切随访、综合分析各类指标的变化趋势，以求早期诊断，减少 AKI对患者造成的二次打击。另外，造成AKI的原因可能并不单一，如脓毒症患者合并前列腺肥大或尿路结石，所以病因的确切诊断很重要。如果老年人有肾活检指征，则可在无相关禁忌证的情况下进行肾活检以明确诊断。

4 治疗策略

对于老年人AKI的治疗，最重要的就是积极处理原发病或消除诱因。准确评估老年人有效循环容量状态，给予适当的液体治疗避免肾前性AKI，但矫枉过正反而会增加患者死亡率[25]。了解心功能情况和中心静脉压（CVP）水平，考虑心脏收缩功能降低会使心输出量下降，导致肾脏灌注不足，而过高的 CVP则会导致肾脏回流阻力增加，肾皮质水肿而引起AKI。筛查是否存在前列腺肥大、尿路结石或肿瘤等尿路梗阻引起的肾后性因素。同时仔细检查患者的用药情况，停用任何可疑的肾毒性药物，还要注意特殊药物间的相互作用可能导致的肾脏损害。利尿剂是临床常用的一种治疗少尿或容量过负荷的药物，但已有大量研究显示AKI患者使用利尿剂会增加死亡率，需要谨慎使用[25-27]。对于已经采取液体复苏而仍然因血管扩张导致低血压的患者来说，推荐小剂量的去甲肾上腺素（＜0.3g/kg·m in）可有效改善血压及肾脏血供[28]。由于小剂量多巴胺对伴有AKI的老年患者可明显升高肾内血管阻力，而大剂量多巴胺可导致肾内血管收缩和心率增快等不良反应，目前已不再推荐。另外，对于长期控制不佳的高血压患者，如在短时间内运用大量强效的降压药将血压控制在所谓的“正常范围”内，也会导致急性肾灌注不足而引起AKI，需加以重视。

维持水电解质及酸碱平衡也是治疗AKI的重要环节。高钾血症及代谢性酸中毒是老年AKI常见的内环境紊乱的表现，两者可互为因果，形成恶性循环，需要积极处理。对于危及生命的紧急情况可选择血液透析治疗来快速纠正紊乱。

感染是老年人AKI主要诱因之一，无论是院内感染的还是社区获得性感染都应给予足够重视，合理使用抗生素以求尽早控制。鉴于许多抗生素具有一定的肾毒性，老年患者选择抗生素时，既要积极控制感染，又要兼顾药物毒性，不可顾此失彼。AKI的预后与感染部位关系不大，而与感染的严重程度有关，所以对于老年人特别是合并糖尿病、营养不良的患者应重视提高自身免疫力，加强感染的预防。

老年人常常存在营养不良，发生AKI时患者通常处于高分解代谢状态，而低前白蛋白血症又是AKI患者死亡的独立危险因素，所以老年患者的营养问题不容忽视。欧洲肠外与肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）推荐AKI患者非蛋白热卡摄入为20～30 kcal/（kg·d），其中碳水化合物3～5g/（kg·d），脂肪0.8～1.2g/（kg·d）。对于蛋白质的补充，ESPEN建议对接受保守治疗且处于轻度分解代谢状态的AKI患者应给予蛋白质0.6～0.8 g/（kg·d），对处于中度分解代谢状态并接受肾脏替代治疗的患者应给予蛋白质1.0～1.5 g/（kg·d），对处于重度分解代谢状态并接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，蛋白质供给量最高可达1.7 g/（kg·d）[29]。临床工作中需要根据每个老年人的实际情况具体分析，个体化给予合理而充分的营养支持。

GRRT可清除AKI患者体内过多的液体并纠正电解质、酸碱平衡紊乱，帮助患者度过肾功能受损期，在充分的治疗下等待肾功能的恢复。治疗模式中以CRRT对于危重患者更有优势。但何时开始GRRT国内外仍然存在较大争议[25,30]，KDIGO指南中提到如在损伤早期干预可能防止疾病的进一步进展从而改善预后。老年人常常存在多种合并症，病情较复杂，GRRT虽有众多优点，但也存在凝血系统激活、药代动力学改变以及血流动力学不稳定等诸多问题，所以需要根据患者的循环状态、炎症水平等多种因素进行综合评估，个体化选择合适的GRRT的时机和剂量。但对于血钾＞6.5mmol/L或心电图呈异位心律，伴QRS波形增宽，以及内科保守治疗难以纠正的代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）有紧急透析的指征。

总之，老年人有特殊的肾脏生理病理特点，又是AKI的主要发病人群，预后差、死亡率高，需要引起足够的重视。早期筛查、合理用药、积极预防、尽早诊断及努力极高临床治疗水平，才能有效降低老年人AKI的发生率和死亡率，改善预后。

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2016-12-03）

诸杜明，男，复旦大学附属中山医院重症医学科主任，主任医师，硕士研究生导师，长期从事危重患者诊治工作，对各种外科并发症的诊治、营养支持、镇静镇痛、机械通气、呼吸机相关肺炎等均有研究。现担任中国医师协会重症医学医师分会副会长，上海医师协会重症医学医师分会会长，上海医学会危重病专科分会副主委，中华医学会重症医学分会全国委员，中国病理生理学会重症医学分会全国委员，参与撰写了《实用外科学》、《实用内科学》、《机械通气》、《急性呼吸窘迫综合征》等七部专著，担任《重症监护》、《机械通气手册》副主编，现担任《中华危重医学杂志》电子版编委、《中华危重病急救杂志》编委，《医师报》副主编。在核心杂志发表文章十余篇，SCI收录5篇。担任2项国家和省部级科研项目负责人和主要参与者，所在科室获得卫生部临床重点学科建设项目科室。

（本文编辑：邓春光）

诸杜明，电子信箱：zhu.dum ing@zs-hospital.sh.cn