中医药在危重疾病中的地位与应用

木其尔，陈伟

上海中医药大学附属龙华医院，重症医学科，上海200032

中医药在危重疾病中的地位与应用

木其尔，陈伟

上海中医药大学附属龙华医院，重症医学科，上海200032

随着我国人口老龄化加速，慢性非传染性疾病发病率及死亡率不断上升[1]，造成严重的经济负担[2]，因此提高救治危重疾病的临床水平刻不容缓。

中医药治疗危重疾病历史悠久，是我国古代人民维系性命的重要依托，为中华民族的繁衍做出了不可磨灭的贡献。随着现代医学的引进和发展，中医药在危重疾病的救治中虽已不再居于主导地位，但中西医结合的合理应用往往能优势互补，有所突破。

1 历代中医药在危重疾病中的地位与应用

中医药对危重疾病的研究始于先秦两汉时期。《黄帝内经》作为中医药理论体系形成的标志，对“厥”、“逆”等危重疾病进行了深入探讨。张仲景《伤寒论》以六经辨证为纲，详细论述了伤寒、中风等外感热病的变化规律，记载了高热、厥脱、痉厥、暴喘等病证的临床特点及理法方药。

魏晋隋唐时期，随着医学分科的细化，中医药对危重疾病的研究逐步深入。葛洪《肘后备急方》是我国古代最早对危重疾病进行论述的专著，以病为纲，收录了内、外、五官、骨伤等各科危重疾病的单方、验方。孙思邈《备急千金要方》理法方药俱全，堪称医学百科全书，共有妇幼科、七窍病、内科病、外科病等三十余卷，分科论述了包括中风、血证、中毒等危重疾病；对于传染病的认识达到了新的高度，如认识到霍乱的传播“皆因食饮，非关鬼神”。

陈伟 教授

宋金元时期的医家对中医药救治危重疾病进行了承上启下的总结与创新。两宋时期，儿科学发展迅速，《幼幼新书》中提出观察虎口指纹颜色以预测疾病轻重。钱乙在《小儿药证直诀》中提出了小儿急、慢惊风的不同病因及治则。金元四大家从不同角度对危重疾病进行了探讨，如张从正《儒门事亲》一书，主张攻邪理论，强调通过汗、吐、下法救治伤寒、时疫、温毒、中暑、伏热等危重疑难疾病，给邪以出路。

明清时期是中医药对危重疾病研究的鼎盛时期，这一阶段的理论体系对后世危重疾病的治疗有着重要的指导意义。吴又可的《温疫论》是中医对传染性、感染性危重疾病防治的第一部专著。书中提出了“戾气”的概念，揭示了温疫病的传播方式，并提出了开达募原、表里分消等治疗原则。叶天士对温热病的传变规律和治疗原则进行了系统论述，创立了卫、气、营、血辨证，后世加以借鉴和发扬，极大地丰富和发展了中医辨治外感病的理论体系，提高了中医救治危重疾病的理论水平。

2 现代中医药在危重疾病中的地位与应用

在现代医学占主导地位的今天，中医药对诸多虚证性危重疾患往往有着独到的临床作用与良好的临床疗效。

2.1 休克 现代医学按照始动因素的不同将休克分为感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克等，其共同病理生理基础是存在微循环障碍。休克病情复杂，演变迅速，不同医家从气血、阴阳或三焦等角度对休克的辨证分型、治法方药进行了探讨，将休克归属于中医学“厥脱”范畴。目前认为休克是邪毒内陷、气血亡失等各种原因导致的气血运行障碍，脏腑功能受损，甚至出现气机逆乱，阴阳离决。休克的辨证论治可分为热毒内盛、气阴耗伤、正气亏虚、气滞血瘀、阴竭阳脱等，分别治以清热解毒、益气养阴、扶正固脱、行气化瘀、回阳救逆。

临床研究证明，西医治疗的基础上，辨证论治采用中药注射制剂如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等治疗休克[3]，可取得更好的疗效，提高救治率，这可能与上述方剂具有抑制促炎细胞因子、改善血流动力学等作用有关[4]。

2.2 脓毒症 中医学认为脓毒症可参考外感热病、温病、走黄、内陷等疾病进行辨证论治。从脏腑理论辨治脓毒症，主要有热毒内蕴、瘀血阻滞、脏腑不通等证型，治疗当以清热解毒[5]、活血化瘀[5]、通腑攻下[6]为主。从三焦理论辨证论治脓毒症，认为病犯上焦者以“肺热内郁，风邪束表”为主，治以辛凉解表；病在中焦，以“肺胃热盛，湿浊内蕴”为主，治以清肺胃之热；病在下焦以“内闭外脱，气阴耗竭”为主，治以益气扶正[7]。中医药可以不同程度地改善脓毒症患者临床症状，降低死亡率[8]。

2.3 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）临床表现为长期反复发作的咳嗽、咯痰和喘息，呈进行性加重，可归属于中医学“喘证”、“肺胀”的范畴。也有学者认为，COPD可归属于中医“络病”范畴[9]。根据病程可分为急性加重期（AECOPD）和稳定期。AECOPD可引起呼吸衰竭等多种并发症，是临床常见危重疾病。

对COPD病因病机的认识包括虚、实两端。“虚”指肺、脾、肾之正虚；“实”指湿、痰、瘀之邪实。治疗当以补肺、补脾、补肾为本，以化湿、化痰、化瘀为辅。临床治疗中发现，益气活血[10]、通腑泻肺[11]等方法均能改善AECOPD患者症状，提高疗效。COPD患者在机械通气、抗感染治疗的基础上加服中药汤药能有效改善患者临床症状，提高运动能力、肺功能及生活质量[12]。

2.4 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）表现为呼吸困难、窘迫及顽固性低氧血症，是多种因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，可归属于中医喘证、结胸、暴喘、喘脱等范畴。

ALI/ARDS病情复杂，中医学认为ALI/ARDS病位以肺为主，涉及心、大肠、脾、肝、肾等脏腑；病因包括机体正气亏虚，以及邪毒伤肺两方面，邪毒既指外邪，又包括他脏病邪传之于肺；病机演变过程包括肺失宣降、气机瘀滞、病理产物聚积等[13]，最终导致肺气亏虚；病情由实转虚，且随着病情发展变化，逐渐显现出与大肠的密切关系，这也体现出中医学“肺与大肠相表里”理论的科学性[14]；早期治疗以攻邪为主，常用清热解毒、活血化瘀、宣肺化痰，配合通里攻下；后期以扶正为主，包括补益肺肾，益气养阴等[15]。

2.5 心力衰竭 心力衰竭是多种心血管疾病后期的表现，主要表现为心悸乏力，气急喘促，肢体水肿，小便短少等等，可以归属于中医学心悸、喘证、水肿、痰饮等范畴。对心力衰竭病因病机的认识可归纳为因实致虚或本虚标实。虚为心气、心血、心阴、心阳之正虚；实为瘀血、痰浊、水饮之邪实[16]；病位在心，与其余四脏均相关[16]；中医药治疗以扶正为主,消补并用，可改善心功能、提高生活质量[17]，常用方剂包括真武汤、木防己汤、四逆汤、苓桂术甘汤、血府逐瘀汤、生脉散、炙甘草汤等。顽固性心衰在上述病机的基础上，还存在热毒入络，可以清热解毒为治则[18]。2.6重症急性胰腺炎 重症胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）属于急性胰腺炎中的危重症，常继发感染、腹膜炎和休克，病死率高，临床表现为剧烈腹痛、发热、呕吐、高烧不退等，属于中医学腹痛、脾心痛、胰瘅范畴。证候表现以里、实、热证为主；病位主要在脾、胃、肝、胆；病机演变以湿、热、瘀、毒蕴结中焦，脾胃运化不利，肝失疏泄为主；治疗可以疏肝理气、清热泻下、清热利湿、凉血解毒、健脾和胃、活血化瘀等为主[19]。如大承气汤能通过降低血清淀粉酶、脂肪酶而改善 SAP症状，减少并发症的发生[20]。

危重疾病者，特别是危重的老年患者基础疾病复杂，免疫功能低下，常合并多种疾病，一旦出现危急重症，往往预后不良。传统中医药对危重疾病的治疗有着深厚的历史积淀，中西医结合治疗老年患者危重疾病常能取得较好的疗效。因此，在危重疾病的救治中如能早期采用中西医结合治疗，使传统中医药与现代医学有机结合，将为老年患者危重疾病的救治打开新的思路与方法。

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2016-11-22）

陈伟，男，主任医师，教授，博士生导师，上海中医药大学附属龙华医院重症医学科主任，从事中西医结合急、危重症及疑难疾病的临床与基础研究工作三十余年。目前任世界中医联合会感染管理专业委员会副会长；上海医师协会危重病专业委员会副会长；上海中医药大学学位评审委员会专家；上海市高级职称评审专家；上海市中西医结合学会危重症专业委员会及灾害医学、虚证老年病、活血化瘀专业委员会副主任委员；著有相关著作并发表论文多篇，主持参与多项国家、省部级研究课题。

（本文编辑：邓春光）

陈伟，电子信箱：cwdoctor@163.com