微创技术在上颌窦底内提升术中的临床应用

于美娜，柳麟翔，骆 韬，陈 键

•齿科美容•

微创技术在上颌窦底内提升术中的临床应用

于美娜，柳麟翔，骆 韬，陈 键

（无锡口腔医院种植科 江苏 无锡 214000）

目的：探讨微创技术在上颌窦底内提升同期种植体植入术中的临床应用效果。方法：26例上颌后牙缺失患者，术前通过锥形束CT评估种植区剩余骨高度为4.5～8.5mm，附着龈充足，通过微创环切进行上颌窦底内提升，同期植入种植体过程中，根据牙龈厚度及测量杆指示深度，确定备孔深度与上颌窦底距离，精确到达窦底安全距离，行上颌窦底提升术，减少软组织翻瓣带来的损伤。3个月后行永久修复，术后定期复查，检查种植体稳定性、种植体周牙龈组织健康状况，拍摄X线片观察种植体根方新生骨高度。结果：26例患者共计植入32枚种植体，平均提升高度为（3.5±2.0）mm，术后反应较传统术式明显减轻。追踪观察6～36个月，均未见种植体松动或上颌窦炎发生，种植体周龈组织健康；X线片检查种植体骨结合良好，种植体周围骨高度稳定，上颌窦黏膜连续性完整，患者对修复效果满意。结论：上颌窦底内提升同期不翻瓣微创种植体植入术，创伤小、患者易接受，近期临床效果满意，长期效果尚需进一步观察。

微创；环切；上颌窦内提升；种植；Summers

近年来，随着口腔种植技术的普及，患者对种植手术的微创及义齿功能恢复要求越来越高。然而，上颌后牙区的种植修复，往往受到上颌窦的限制，且上颌骨质较为疏松，缺牙后骨吸收速度较快，这些都会影响上颌后牙区种植修复的临床效果。上颌窦窦底提升术是解决上颌后牙区余留骨高度不足的方法之一，包括经牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升术和上颌窦侧壁开窗提升术[1-2]。上颌窦内提升术因其创伤小、安全、手术耗时短，费用低，患者不适感低等优势而成为“微创技术”[3]。而同时采用局部环切技术，更加减小了手术创伤及手术软组织并发症的出现。本研究选择笔者科室26例上颌后牙区骨高度不足的病例，采用微创环切技术，行上颌窦内提升植入种植体，同期不植骨，观察其临床效果。

1 材料和方法

1.1 病例资料：收集2013年1月-2015年12月在无锡口腔医院种植科完成的微创同期不植骨行上颌窦内提升植入种植体的病例26例，其中男12例，女14例，年龄23～65岁，共植入32颗 Straumann SLA 美学种植体。种植部位，上颌第一磨牙 27颗，占全部种植牙的84.3%。

1.1.1 纳入标准：①上颌磨牙缺失超过3个月，术前影像学检查剩余牙槽骨高度（即牙槽嵴顶至上颌窦底的距离，Residual bone height, RBH）4～8mm，牙槽嵴平坦，I/II/ III类骨质，无明显骨倒凹、骨凹陷且骨质均匀；②临床检查：牙槽骨宽度充足，符合种植体周围至少有1mm骨包绕，以保证种植体的初期稳定性；③角化龈充足，能够保证环切去除多余牙龈后，颊腭侧角化龈至少余留2mm，且无各种急慢性口腔黏膜炎症性疾病；④上颌窦窦底平坦，植入区无骨间隔，无严重的上颌窦病理改变；⑤患者全身状况良好，无心脑血管疾病及代谢性疾病；⑥患者签署手术知情同意书。

1.1.2 排除标准：①不符合上述纳入标准的种植病例；②患糖尿病、高血压、骨质疏松症、血液性疾病等系统性疾病的患者；③有夜磨牙、紧咬牙等习惯的患者；④未控制的牙周炎或根尖周炎患者；⑤鼻炎或上颌窦炎患者；⑥吸烟、饮酒患者。

1.2 材料：Straumann种植体（瑞士，Straumann公司），种植机（日本，Implantmed 公司），牙周探针（美国，Hu-fried），黏膜环形钻（瑞士，Straumann公司），Summers内提升器械（瑞士，Straumann公司）。

1.3 手术方法：术前通过锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）确定剩余牙槽骨高度、宽度、骨质及上颌窦情况(见图1)，初步确定拟植入位点。常规口内外消毒，铺巾，碧兰麻局部浸润麻醉后，以黏膜环形钻环切牙龈直至牙槽嵴顶（见图2），使用牙龈分离器将游离环形牙龈(见图3～4)自骨面剥离。将牙周探针竖直贴牙龈壁，准确测量牙龈厚度(gingiva height，GH)(见图5～6）。球钻定位，以牙龈为参考标志，牙钻备孔工作深度为：剩余牙槽骨厚度（RBH）-1mm+牙龈厚度，牙钻依此深度备孔过程中，其尖端正好处于上颌窦底下1mm。钻逐级备孔至预计直径，再选择合适Summers内提升器械缓慢轻柔地敲击，因上颌窦底皮质骨的存在，可感觉骨质逐渐变硬阻力增加，进一步敲击，敲击力量匹配骨阻力，造成上颌窦底骨皮质青枝骨折，将上颌窦黏膜、皮质骨、皮质骨周围组织一起向上抬起2～6mm，以牙龈为参考标志，内提升器械最后达到的深度为牙龈厚度＋种植体长度（见图7）。术中采用Valsalva 呼气试验检查患者的上颌窦黏膜是否完整，确定无穿孔后植入相应的种植体，旋上愈合基台(见图8)。所有种植体植入均按操作步骤规范植入，并获得良好的初期稳定性，初期稳定性＞35N。

术后嘱患者保持口腔卫生，口服抗生素3d，并给予复方氯已定含漱液含漱3d。术后当天拍X线片复查(见图9)。所有种植体均在术后3个月内完成上部结构修复(见图10～11)。随访6～36个月。

图2 16环切牙龈

图3 去除环切下的牙龈组织

图4 16环切后口内照

图11 完成永久修复

图5 牙周探针测量牙龈厚度

图6 牙周探针测量备洞深度

图7 Summers行上颌窦内提升术

图8 植入种植体，旋上愈合基台

图9 术后X-ray

图10 3个月后口内照

1.4 临床效果评估：患者术后当天及3、6、12个月时复诊，检查患者有无上颌窦炎症，通过X线观察上颌窦骨质增加高度及种植体边缘骨吸收情况，种植体周围牙龈情况及咬合情况，有无并发症发生。根据Albrektsson和Zarb 等[4]提出的种植体成功标准判定种植体成功率。

2 结果

按照术前设计的标准，采用微创环切技术，行上颌窦内提升同期不植骨植入种植体32枚。术中上颌窦黏膜完整，术后患者未出现上颌窦炎症反应及鼻腔出血。手术过程顺利，穿牙槽嵴顶上颌窦内提升高度均达到预期标准，无手术并发症发生。共植入32枚种植体，长度为8～10mm。所有种植体均获得良好的初期稳定性(初期稳定性＞35N)，3个月后骨结合良好，最终完成上部结构修复，患者无不适症状，咀嚼功能稳定，自我感觉良好。种植体稳定，X线检查种植体周围骨质均匀，未见明显低密度区，种植体的留存率为100%。种植体周围软组织健康，无明显种植体周围炎发生，总成功率为100%。

患者术后X线检查显示所有种植体周围骨结合良好，种植体周围无明显低密度区，上颌窦内无明显炎症。术前检查牙槽骨剩余骨高度4.5～8.5mm，术后当天种植体超出上颌窦底距离平均为（3.5±2.0）mm，种植体边缘骨吸收（1.2±0.3）mm。

3 讨论

随着口腔种植诊疗技术的不断革新与进步，种植义齿作为较理想的修复缺失牙的方法被越来越多的患者接受。但对于上颌后牙区缺牙的患者，往往由于上颌窦的气腔化、牙槽骨吸收等问题给种植手术带来一定的困难和风险，增加了患者对手术的焦虑。外科技术的进步，对于减少手术的不适、提高种植手术的成功率十分重要，而种植手术精细化、微创化成为口腔种植学发展的趋势。

为了解决上颌后牙区种植骨量不足问题，Summers[5]在1994年提出了上颌窦内提升术，此术式为常规翻瓣后，经牙槽嵴顶入路，采用冲顶的方法提升上颌窦窦底，手术创伤较小，术后并发症少，治疗周期短，在临床上得到了广泛应用，但是术中的软组织翻瓣仍会一定程度导致术后患者出现肿胀不适等症状。2000年，Kan等[6]首先在口腔种植领域应用了不翻瓣微创技术，并将其用于前牙的种植，获得了良好的美学效果。

常规种植手术需要全层切开并剥离黏骨膜瓣，创伤较大且出血多，影响局部黏膜血供，常伴随远期牙龈退缩。而采用微创环切技术，环切刀可使创缘整齐且无需缝合，并可减短手术时间，减小手术创伤及术后并发症，并且有利于种植体颈部牙龈袖口的形成[7]，与传统术式相比，患者自觉的疼痛不适程度明显减轻[8]。Sclar及Nikzad[9-10]的研究指出不翻瓣技术有利于局部软组织结构完整性的保存，有利于血液循环的维持，可以减缓牙槽骨吸收，加速愈合；不翻瓣还可以缩短手术时间，患者术后疼痛肿胀等不适感减轻，主观感受好。术前告知患者所行手术属于微创手术，虽然不可能做到完全无痛，但可以明显降低患者术前的疼痛恐惧，更加有利于手术平稳进行。因此，为了减少患者的痛苦使种植手术微创化，本研究将两者结合，将微创环切与上颌窦内提升术并行，完成种植体植入。患者自我感觉良好，获得了较满意的临床效果。

“Summers技术”由于不能像上颌窦外提升术翻开黏骨膜瓣，在直视状态下提升窦底黏膜，术中术者主要靠经验及手感来判断是否到达窦底，是否穿通窦底骨壁，所以最终窦底提升的高度也有限。本研究中上颌窦提升高度为1.5～5.5mm，与大量的临床报道结果相一致[11-12]。在术中术者通过剩余牙槽骨厚度+牙龈厚度-1mm来确定车针备孔工作深度，车针依此深度进入后，其终末端正好处于上颌窦底下1mm，在此基础上行Summers内提升术，操作精确，稳定性好，易把控，本研究32枚种植体均未发生上颌窦穿孔、术后鼻腔出血等并发症，成功率高。本病例中使用的不翻瓣微创环切法，要求牙槽嵴嵴顶的宽度至少8mm，能确保种植体植入后，唇腭侧骨壁完整且有一定的厚度。术前CBCT辅助了解骨质骨量等情况，尽量避免了微创环切技术非直视下进行操作有穿通骨皮质的风险。

本组病例单纯行上颌窦挤压内提升，未植入人工骨材料，避免了采集自体骨的额外创伤和人工骨材料可能带来的感染风险，术后3个月X线片检查中可见提升区域的上颌窦黏膜下有部分新骨形成，这与其他学者此前的研究结果一致[13]。通过本研究发现，微创环切技术与上颌窦内提升术同时应用完成种植体植入术短期临床疗效较为理想，但长期效果仍需进一步观察。

[1]满毅,袁珊珊,赵磊,等.上颌窦提升术的历史、现状和发展[J].国际口腔医学杂志,2014, 41(6):622-625.

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编辑/李阳利

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本刊编辑部

The Clinical Application of Minimally Invasive Technique in Transalveolar Sinus Floor Elevation

YU Mei-na, LIU Lin-xiang, LUO Tao, CHEN Jian
(Department of Implantology,Wuxi Stomatological Hospital,Wuxi 214000,Jiangsu,China)

Objective The aim of this study is to evaluate the clinical research of minimally invasive technique in transalveolar sinus fl oor elevation. Methods 26 patients with maxillary posterior teeth missing were chosed to be stuty. Before the implant surgery, we uesd cone beam computed tomography(CBCT) to measure residual bone height was 4.5 to 8.5mm, the attached gingiva was enough.They used minimally invasive technique to elevate the floor of maxillary sinus and finish the implant surgery. During the elevation,we measured gingival thickness and the depth of mearuring rod to calculate the distance between the depth of the prepared hole and the maxillary sinus. Then they fi nished the transalveolar sinus fl oor elevation precisely and reduced the injury of soft tissue.After 3 months,the permanent restorations were fi nished. Patients were followed up clinically,to mearure implants’stablity, peri-implant’s gingival tissue’s health and panoramic radiographs were taken to measure height of new bone. Results 26 patients were included 32 implants. The average height of elevation was (3.5±2.0)mm. The postoperative reaction was signi fi cantly reduced. The clinical followed up of these patients during 6 to 36 months, the implants’ stablity, periimplant’s gingiva’s health were well, there was no in fl ammation around the implants. Panoramic radiographs also showed the well-integration between the bone and implant. The membrane of maxillry sinus was complete continuously and the patients were satis fi ed with the restorations. Conclusion The combination of minimally invasive technique and transalveolar sinus fl oor elevation may decrease pain and the occurrence of post-surgery complications. The recent clinical results were satisfactory, but the long-term effects still need further observation.

minimally invasive technique; ring incision;transalveolar sinus fl oor elevation;imlplant

R782.12

A

1008-6455（2017）05-0039-04

2017-02-07

2017-04-10

陈键，无锡口腔医院种植科主任、主任医师；主要研究方向为口腔种植学、前牙美容修复、微创修复、数字化修复等；E-mail：dentist_ chen@163.com