多个皮肤扩张器包绕式埋置修复颈胸部瘢痕畸形

朱志军，郑 鹃，王 野，柯家祥

多个皮肤扩张器包绕式埋置修复颈胸部瘢痕畸形

朱志军，郑 鹃，王 野，柯家祥

（青岛市市立医院烧伤整形科 山东 青岛 266011）

目的：探讨利用多个皮肤扩张器包绕式埋置修复颈胸部瘢痕畸形的临床效果。方法：本组28例患者，根据颈胸部瘢痕周围正常皮肤面积及形状，埋置不同容量的多个扩张器，共72枚，定期注水扩张，掌握好扩张速度，扩张期2～4个月，超量扩张不超过扩张器容量的2.2倍；当达到每8～10ml注水量对应1cm2瘢痕的比例时停止注水，7～14d后行二期手术，纤维包膜适当处理后，扩张皮瓣交错转移修复瘢痕。结果：本组除1例因对扩张器过敏，改为其他术式，其余均完成二期手术，皮瓣血运良好，外观改善明显。结论：多个皮肤扩张器包绕式埋置修复颈胸部瘢痕畸形，在注重细节基础上，均可完成手术预期目的，疗效满意。

皮肤扩张器；皮肤扩张术；包绕；颈胸部瘢痕；修复

皮肤扩张术是通过在皮肤深面埋植扩张器并逐步扩张的方法，扩大其被覆皮肤面积的一种技术，用以修复和替代邻近的瘢痕或其它皮肤缺损及畸形[1]。本单位于2013年1月-2016年12月，共收治28例颈胸部瘢痕畸形患者，通过多个扩张器包绕式埋置方法修复，取得良好的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共28例颈胸部瘢痕患者，男16例，女12例，年龄11～37岁；瘢痕部位或范围广泛，或挛缩严重、畸形明显，已接受过多种方法治疗，效果不理想者；每例患者扩张器用量为2～5枚；本组共埋置皮肤扩张器72枚，容量50～600ml；注射壶内置30枚，外置42枚。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期扩张术：根据瘢痕与周围正常皮肤的相对面积和位置，选择不同容量的扩张器，原则是要充分利用瘢痕周边的正常皮肤及损伤轻微可扩张利用的皮肤，①当扩张区范围充裕时首选大容量扩张器，减少扩张器数量；②当扩张区范围紧张时，根据“地势”选择多个小容量扩张器，增加扩张器数量。注射壶首选外置，当患者为方便扩张期间生活有特殊要求时给予内置。局麻药中不加肾上腺素，以防药物作用失效后继发出血。一期手术不放置引流装置。

1.2.2 扩张器注水：术中即刻注射扩张器容积10%～20%的生理盐水。术后5～7d再开始定期注水，每3～7d注水1次，周期2～4个月。每次注水量在整个注水期间呈现抛物线特点，即前期注水量少，中期逐渐增多，接近后期又逐渐减少，一般每次注入扩张器容量的10%～20%。最终超量扩张达到扩张器容量的2倍左右。按照每8～10ml注水量对应1cm2瘢痕的比例要求，容量达到要求时即停止注水，7～14d后行二期扩张术。

1.2.3 二期扩张术：沿瘢痕边缘内侧1mm切开皮肤瘢痕组织，取出扩张器，根据瘢痕面积和形状，调整皮瓣走向，切除对应部位的瘢痕组织，将扩张皮瓣面的纤维包膜大部分剪除，以减少皮瓣挛缩。基底面的纤维囊壁不要求全部去除，但边缘部位因限制皮瓣转移需要清除。彻底止血后，将周边扩张皮瓣相向交错推进，无创缝线缝合切口。较大皮瓣下埋置负压引流管，持续负压引流2～4d。

2 结果

本组28例，除1例患者因对扩张器材质过敏，经抗过敏治疗无效，中途取出改为其他术式，其余病例扩张过程均顺利；颈胸部瘢痕除1例因范围广泛，需要二次修复外，其余均达到预期目的，外观明显改善，患者满意。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女，25岁，颈胸部烧伤后瘢痕增生10个月余入院。瘢痕组织主要位于颈胸部及肩臂部，且伴有颈颌粘连；瘢痕组织肥厚，质韧，无溃疡；颈胸部瘢痕约18cm×20cm，周边正常皮肤狭长。患者不接受植皮治疗方案，全身麻醉后于颈胸部左右两侧分别埋置容量为200ml扩张器1个，300ml扩张器1个和400ml扩张器2个，中央处偏下方埋置200ml扩张器1个，其中3枚注射壶外置，2枚内置，术中注射适量生理盐水；术后7d开始注水，每3～7d注水1次，扩张中期注水量大于早期和后期，3个月扩张器注水结束，总注水量3005ml；1周后行二期扩张术，切除颈胸部大部分增生性瘢痕，松解颈胸粘连，两侧扩张皮肤相向推进，分层缝合切口，中央区剩余小块瘢痕区，留待二次扩张处理；较大皮瓣下埋置3根负压引流管，4d后拔出。术后12d治愈出院。见图1～4。

3.2 病例2：患者，女，22岁，颈部烧伤后瘢痕增生12个月入院。瘢痕组织位于颈前。经过多种方式治疗，瘢痕仍明显存在。一期手术于颌下埋置容量50ml扩张器1个，左右颈胸部分别埋置300ml和400ml扩张器各1个，术中注射生理盐水；术后7d开始注水，每3～7d注水1次，扩张中期注水量大于早期和后期，3.5个月完成扩张，总注水量1515ml；1周后行二期扩张术，扩张皮瓣全部成活，外观恢复良好。见图5～8。

4 讨论

图1 一期扩张术前

图3 二期扩张术后当日

图4 二期扩张术后3个月

图5 一期扩张术后

图6 扩张注水期

图7 二期扩张术后1d

图8 二期扩张术后3个月

痕常常伴随严重颈颌胸粘连，需要相应的立体修复，故需要更多的扩张容量才能达到预期效果。不同的报道每切除1cm2颈胸部瘢痕需要的扩张器注水量相差甚大，从5～14ml不等[1,3]。本组按照每8～10ml注水量切除1cm2瘢痕的比例要求注水扩张，既可以修复绝大部分瘢痕组织，又可以避免过度扩张造成皮瓣坏死的风险。

一般认为在容量相同的情况下，单个大容量扩张器效果要优于多个小容量扩张器[4]。但当扩张区域空间紧张时需要选择多个小容量扩张器，以保证扩张总量，本组患者最多沿着瘢痕包绕式放置5枚扩张器。有研究认为超量扩张超过扩张

皮肤扩张术充分利用了有限的皮肤资源，无供区破坏，不增加新的瘢痕。修复后的皮肤在颜色、质地、厚度、感觉、毛发分布及功能等方面都与缺损区周围的皮肤近似或一致，效果优于植皮术[2]。颈胸部部位特殊，瘢器1倍容量，会造成安全性下降[5]，但也有超量扩张达扩张器容量4倍的报道[6]。笔者根据临床实际经验，认为超量扩张在2倍左右既高效又安全，本组超量注水扩张最多达到扩张器容量的2.2倍，未出现皮瓣失活或者扩张器破裂渗漏等情况。

注射壶安置首选外置法：①可简便手术操作，减少损伤；②避免每次注液时穿刺皮肤；③减少后期扩张因注射壶移位造成误刺扩张囊风险。文献报道外置法的感染率与内置法无明显差别[7-9]，只要注意加强扩张期间局部护理[10]，防止感染已不是主要问题。本组外置42枚，无一例感染发生。但当患者有特殊要求或预判依从性较差者，仍选择内置法。

多数学者报道一期扩张术于扩张囊腔内放置引流装置[11-12]。笔者认为只要注意术中局部不使用肾上腺素，仔细操作，确切止血，一般不需要再放置引流装置，况且都是术毕即时扩张器注水，膨起的扩张器可起到了压迫止血作用，当注射壶外置时，扩张器导管本身又起到了一定的引流作用。本组病例一期手术均未放置负压引流装置，无一例出现血肿并发症。

扩张器扩张注水以往的经验是“先快后慢，先多后少”[13]，笔者体会在整个注水期间每次注水量呈现抛物线特点是较理想的状态，即前期每次注水量相对较少，原因是皮肤组织尚未充分拉伸，扩张过急影响血供，增加皮肤失活风险，另外患者疼痛感亦强烈；中期皮肤组织已经适应扩张状态下的血液供应，可以逐渐增加每次注水量，以期达到在相对安全期快速扩张的目的；接近后期再逐渐放慢扩张速度，因为此时扩张的皮肤血供接近扩张极限，每次恢复周期要适当延长。当预计扩张量足够后，可维持1～2周后再行二期手术，使扩张皮肤有足够的修复与再生时间，从而增加扩张组织的厚度、减少扩张皮肤的回缩；增加血管数量、保证皮瓣的血供[14]。

纤维囊壁的处理，或保留或去除各位学者有不同的见解[15-17]，本组掌握原则是：扩张皮瓣面的纤维包膜要大部分剪除，既达到松解皮瓣，额外增加修复面积的目的；同时也可以减少皮瓣挛缩度，改善远期瘢痕修复效果。基底面的纤维囊壁除了边缘部位外不要求全部去除，但为了增强皮瓣转移后的贴合效果，防止皮瓣下积液，仍主张做适当处理，如延着皮瓣纵轴做间断性的条状切除。

要珍惜周边一切可以利用的组织，包括二度创面愈合后部分轻度增生的瘢痕皮肤。本组一期埋置扩张器时，常常一并扩张利用了部分轻度增生的瘢痕皮肤，尚未出现一例皮瓣坏死情况，但要注意扩张器埋置深度要足够。二期手术时刀口选择在瘢痕边缘内侧1mm，可以避免刀口开在正常皮肤形成新生瘢痕，也可减少因切除组织过多导致缝合后皮肤张力过大而再生瘢痕。

总之，扩张器修复瘢痕技术，术后修复效果显著，但治疗周期较长，并发症相对较多，对患者的依从性要求较高[18]，这需要在治疗期间注入较多的人文关怀，增加医患互动，及时调整治疗细节，保障手术顺利完成，并达到预期效果。

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The Multiple Skin Expanders Wrapped to Repair Neck and Chest Scar Deformity

ZHU Zhi-jun,ZHENG Juan,WANG Ye,KE Jia-xiang
(Department of Burn and Plastic Surgery,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011,Shandong,China)

Objective To explore the clinical effect of the multiple skin expanders wrapped to repair neck and chest scar deformity. Methods This group of 28 patients, according to the size and shape of normal skin around the neck and chest scar, embedded multiple expanders with different capacities. A total of 72 expanders, injected saline to expand regularly, expansion period 2-4 months, expansion in excess of about 2.2 times. When the capacity of each 8-10ml to remove 1cm2scar, stop injecting saline. After 7-14d, the second stage operation being done. After the proper treatment of fi brous capsule, the expanded fl aps were transferred to repair the scar. Results This group except for one case who was allergic to expander, changed to other operation, the rest were completed phase II operation. The fl aps had good blood supply and appearance were signi fi cantly improved. Conclusion The multiple skin expanders wrapped to repair neck and chest scar deformity, on the basis of attention to detail, could be expected to achieve the purpose of surgery, the treatment effect was satisfactory.

skin expander;skin expansion;wrapped;neck and chest scar;repair

R622

A

1008-6455（2017）05-0020-03

2017-02-19

2017-04-26

编辑/张惠娟

柯家祥，青岛市市立医院烧伤整形科，副主任医师，青岛市医学会烧伤分会秘书；研究方向：烧伤创面修复及微循环研究；E-mail:xiangjiake@126.com