负压封闭引流在难愈性创面修复中的临床应用研究

韩 雷，任少强，杨 静，李大君，徐 祥，刘莉云

负压封闭引流在难愈性创面修复中的临床应用研究

韩 雷，任少强，杨 静，李大君，徐 祥，刘莉云

（安徽省第二人民医院烧伤整形科 安徽 合肥 230000）

目的：探讨负压封闭引流（VSD）技术在难愈性创面修复中的临床应用及疗效，为难愈性创面的治疗提供依据。方法：对15例皮肤慢性溃疡患者行全身一般治疗，同时局部创面经换药、清创处理后采用负压封闭引流治疗，促进创面愈合，待创面明显改善后通过皮片移植或皮瓣转移修复创面。结果：15例慢性难愈性创面患者经过清创、换药，负压封闭引流治疗后，部分患者直接痊愈，部分患者创面明显改善，通过二期植皮或皮瓣手术修复创面，取得了满意效果。结论：负压封闭引流是外科引流技术的革新，可以应用于治疗难愈性创面，能够彻底去除腔隙或创面分泌物及坏死组织，促进创面愈合，该技术操作简便，易于掌握，疗效远优于常规治疗，值得推广。

负压封闭引流技术；VSD；难愈性创面；皮片移植；皮瓣转移；修复；重建

难愈性创面是指在期望的时间内不能正常愈合，与部位和宿主有关的一类创面[1]。其特点与修复难点就在于创面局部血供不良，新生血管缺乏，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，瘢痕组织形成，皮肤和皮下组织萎缩变薄[2]。难愈性创面不同于一般创面，其创面内并存不同形态的组织，局部血运差、肉芽老化、感染菌种繁杂，同时可能伴有全身症状，基础疾病多，包括低蛋白血症、营养不良、电解质紊乱、糖尿病、心肺功能异常、截瘫、脑梗死后遗症等，加大了外科修复难度[3]。负压封闭引流是外科引流和创面修复的一次革新，通过持续的负压引流不但能彻底清除创面的分泌物和液化坏死组织，防治感染，而且能舒张毛细血管，增强创面血运，进一步促进创面愈合[4]。2014年4月至2016年10月，笔者科室对入住的15例难愈性创面患者，应用负压封闭引流技术辅助外伤手术治疗，临床效果显著，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组患者15例，男性10例，女性5例；年龄25～88岁，平均64岁；病程1个月～8年，平均3个月；其中糖尿病性溃疡4例，外伤后软组织坏死形成溃疡4例，血管性溃疡2例，压迫致褥疮形成5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般全身治疗：溃疡合并感染者，需采用敏感抗生素积极控制感染；糖尿病性溃疡需控制血糖水平；高龄患者一般均有营养不良，低蛋白血症，电解质紊乱，脑梗死后遗症、心功能不全等心脑血管病史，一般情况差，基础疾病多，需行营养支持、纠正电解质紊乱等对症处理；部分血管性溃疡可先行介入治疗解除病因再修复下肢溃疡。

1.2.2 局部创面处理：根据创面情况酌情换药，去除坏死组织。电击伤、糖尿病足及褥疮等创面在无手术禁忌证的情况下，尽早安排一期手术清创、探查，切除溃疡或明显坏死组织，尽量保留神经和肌腱的完整，并尽可能地利用血运良好的周边软组织覆盖骨、肌腱及神经外露的创面。

1.2.3 负压封闭引流：①VSD适用于软组织缺损和感染创面的治疗，且引流前需尽量去除创面坏死组织，创面经过上述处理后，用酒精擦洗损伤创面周边皮肤以脱脂；②根据创面大小选用相应VSD规格，可适当修剪VSD装置中内置有硅胶引流管的泡沫敷料以符合创面大小形状，使其与创面充分敷贴，必要时可缝合固定；③以半透性生物贴膜封闭创面，尤其注意贴膜与海绵外硅胶管交接处的处理；④将引流管接床头中心负压，医用泡沫即刻塌陷，显现出其轮廓，无气流响声示封闭良好，保持0.02～0.04MPa压力行不间断持续吸引，注意外接引流管是否通畅，可每日用庆大霉素生理盐水、甲硝唑氯化钠定时冲洗，如创面分泌物较多，容易堵管，必要时可持续冲洗，保持负压引流通畅，同时注意预防厌氧菌感染；⑤7～10d后可拆除VSD装置，如有必要可更换VSD材料继续治疗，待创面相对清洁，肉芽组织生长良好后，可行手术修复。

1.2.4 手术修复创面：少数患者无需手术治疗，经多次VSD治疗后创面可痊愈。但大部分患者创面无法自愈，需在创面形成鲜嫩肉芽后，再行大张中厚皮片移植修复创面，如有肌腱、神经或骨质外露，需行皮瓣手术修复创面。

2 结果

本组15例中，患者创面均经VSD持续负压引流1～5次，平均2.5次，感染均得到理想控制，创面缩小，愈合进展明显加快，且肉芽组织生长良好，暴露的肌腱、骨质均保持新鲜。2例患者经VSD治疗后创面直接痊愈，13例患者通过二期植皮或局部皮瓣手术修复了创面，其中11例创面受区皮片或皮瓣成活良好，2例植皮区部分皮片坏死，经换药创面痊愈。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，男，66岁，系“压迫致骶尾部皮肤溃烂不愈一周伴流脓、异味”入院。创面情况：骶尾部见直径约7cm近圆形褥疮形成，创面白色坏死组织覆盖，清创探查去除部分坏死组织可见创基深达骶尾骨，创周（筋膜下层）有约10cm潜在的脓性腔隙和窦道，创缘皮肤红肿、污秽，创基有脓性分泌物积滞，伴恶臭。入院后予以创面清创、换药，完善相关检查，同时抗感染、抑酸、营养支持等对症处理，并请相关科室会诊协助治疗；且加强护理，适当翻身，气垫治疗，避免创面持续受压。患者骶尾部褥疮严重，无法自愈，且患者不能长期行俯卧位，无法耐受大型手术，行VSD负压引流治疗指征明确，予以多次行创面VSD治疗，患者住院期间创面恢复进展良好，痊愈出院。见图1～6。

图1 骶尾部褥疮治疗前

图2 创面清创、换药16d后

图3 行VSD治疗26d后

图5 治疗50d后，创面明显缩小

图6 治疗60d后，创面痊愈

3.2 病例2：患者，女，66岁，系“左足2～3趾皮肤破溃不愈一周伴红肿、异味”入院。患者既往有高血压、糖尿病病史约20年。创面情况：左足第3趾背内侧见大片皮肤软组织坏死，大小约3.0cm×1.5cm，创面污秽，创周红肿，上覆坏死组织，有少量脓白性分泌物，有异味，可见部分肌腱外露；左足第3趾背外侧皮肤表层溃烂，局部见直径约0.5cm白色坏死组织覆盖；左足第2趾近第3趾趾侧可见皮肤表层溃烂，足背动脉搏动减弱。入院后予以创面清创、换药，抗感染等对症处理，患者入院检查有右侧肺炎、双侧胸腔积液，转呼吸科治疗后再次转入本科室行“左足溃疡清创+2～3趾截趾术”，术后抗感染、换药对症处理。患者创面无法一期愈合，于术后一周在患者及其家属同意下多次行创面VSD负压吸引治疗，疗效显著，创面痊愈出院。见图7～10。

图7 糖尿病足治疗前

图8 截趾后行VSD治疗26d后

图9 截趾后行VSD治疗52d后，创面明显缩小

图10 截趾后行VSD治疗66d后，创面痊愈

3.3 病例3：患者，男，74岁，系“发现双下肢破溃渗出3年余，疼痛一周”入院。患者既往有双下肢大隐静脉曲张、糖尿病病史。创面情况：双小腿及双足可见皮肤色素沉着，以双侧足靴区为重，并可见大片散在溃疡创面，约占10%TBSA，其中最大一处位于右小腿前外侧，约30cm×20cm，各创面均污秽，可见较多黄白色分泌物附着，创基被大量灰白色坏死组织覆盖，无明显肉芽组织生长，可见较多血管样组织隆起于创基，创周组织红肿明显，皮温较高，异味明显。患者入院后予以积极完善相关检查，加强抗感染、纠正低蛋白血症等对症治疗，请相关科室会诊。在局部麻醉下行“双下肢静脉泡沫硬化术”，术后予以双下肢创面VSD负压吸引治疗，创面明显改善后再行“双下肢慢性溃疡清创修复+自体皮取植术”，术后皮片成活良好，痊愈出院。见图11～13。

4 讨论

难愈性创面可以理解为在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久难愈，一般病程均在2～4周以上[5]。创面愈合的研究始终是创面修复领域的重中之重，尤其是难愈性创面修复治疗更是棘手。无论在发病机制、发病部位，还是细菌感染情况、病理学变化等方面，不同的创面具有不同的流行病学及病理特点。根据病因创面修复方法也不尽相同，难愈性创面多与创面感染、局部血供不良、营养不良、糖尿病、皮肤恶性肿瘤及放射性因素等有关[6]。且慢性难愈性创面在中老年人群中较为常见、多发，直接换药难以治愈，并且愈后易复发，医疗负担重[7]。慢性难愈性创面不仅是修复与重建外科的一道难题，同时对患者的身体健康及生活质量造成了极大影响。

图11 下肢慢性溃疡伴感染治疗前

图12 创面VSD治疗21d后

图13 创面植皮后痊愈

本组病例创面长期不愈，且多伴有不同程度的感染，同时存在的基础疾病及并发症，病情复杂，保守换药治疗通常达不到理想的效果，故应采取积极的治疗方案，一般包括植皮和皮瓣移植治疗[8]。植皮手术要求新生肉芽组织新鲜，无神经、肌腱及骨质外露，而皮瓣移植术则可以覆盖外露的骨和肌腱，解决皮片移植不能解决的问题[9]。创面新鲜且相对无菌对提高手术修复创面的成功率至关重要，如术前创面污秽，感染不能有效控制，很容易造成术后皮片或皮瓣坏死。传统的术前多次清创、换药，不仅增加患者的痛苦和医务人员的工作量，而且并不能有效的控制感染。创面长期不愈，细菌定植，可多重耐药菌感染，且新生肉芽组织生长缓慢，创面愈合时间延长，严重影响后期的手术修复成功率[10]。负压封闭引流技术是由德国乌尔姆大学创伤外科Fleischmann博士首创，他于1992年研制出负压封闭引流装置并将其用于治疗软组织缺损和感染性创面，取得良好的疗效[11]。

自负压封闭引流技术问世以来，在外科各学科领域得到广泛推广及应用。相关研究表明VSD修复创面的机制是通过持续的负压作用于创面，使得创面的渗液及坏死组织得以清除，同时血管在负压的作用下得以扩张从而增加局部组织的血流量，使得肉芽组织快速生长从而拮抗局部组织的感染[12]。与传统开放性创面换药相比，VSD优势[13]在于：①变开放性创面为封闭性，隔离外界阻止外部细菌进入创面，防止创面污染和交叉感染，且不影响创面内和皮肤的水蒸气正常透出；②持续全方位的负压吸引为主动引流提供了动力，使引流区内达到“零聚积”，清除细菌培养基(包括渗出物和坏死组织)和坏死组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，改善了全身状况，且细菌生长环境被破坏，从而减少抗生素的使用；③创面渗出物在持续负压作用下立即被吸走，使得创面更加清洁，促进局部血液循环加快，刺激组织新生；④负压环境下肉芽组织生长更加迅速，可覆盖少量外露的骨和肌腱及其间隙[14]，便于下一步手术治疗；⑤可缩短治疗时间，降低治疗的综合费用；⑥减轻患者换药的痛苦，同时也减轻医师的工作量。

VSD使用注意事项：①使用前尽可能地清除所有创面坏死及炎性肉芽组织，并结合细菌培养进行有效的抗感染治疗，同时需改善全身状况，以促进创面的修复[15]；②定期监测中心负压吸引的负压值，保持负压通畅，负压有效的标志是VSD泡沫敷料明显塌陷，管型存在，薄膜下无液体积聚，一旦负压失效，需及时处理；③使用VSD过程中发现有些患者有明显低蛋白血症，并常伴有电解质紊乱，尤其低钾、低钠为明显，考虑与吸引出较多组织液有关，可动态监测蛋白及电解质的变化，及时纠正补充。

总之，VSD应用于难愈性创面的修复，手术操作简单，应用安全，患者痛苦小，缩短病程，提高了患者的生活质量，疗效十分显著，其远期治疗效果明显优于常规治疗，值得推广应用。

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Clinical Application of Vacuum Sealing Drainage in the Repair of Refractory Wounds

HAN Lei,REN Shao-qiang,YANG Jing,LI Da-jun,XU Xiang,LIU LI-yun
(Department of Burn and Plastic Surgery,the Second Hospital of Anhui Province,Hefei 230000,Anhui,China)

Objective To explore the application and clinical curative effects of Vacuum Sealing Drainage(VSD), which shall provide with the basis for the treatment of refractory wounds. Methods 15 patients with chronic skin were given general treatment on ulcer and VSD after dressing and debridement, which promote wound healing obviously. After the wound recovery was signif i cantly improved, the wound was repaired by skin grafting or f l ap transfer. Results 15 cases of VSD after dressing and debridement showed that some patients got well recovered completely and some patients were significantly improved. Through skin grafting or f l ap surgery to repair the wound in two phases, good results could be achieved. Conclusion As an innovation in surgical drainage technology, VSD can be used in the treatment of refractory wound. It can completely remove the secretion and necrotic tissue in lacuna or on wound, and thus it can promote wound healing effectively. The technology is simple, easy to grasp and the curative effect of which is far superior to conventional treatment. Thus, VSD is worth promoting.

vacuum sealing drainage;VSD;refractory wounds;skin graft;transfer of skin f l ap;repair;reconstruction

R622

A

1008-6455（2017）05-0007-04

2017-01-23

2017-04-21

编辑/张惠娟

任少强，安徽省第二人民医院烧伤整形科，副主任医师；E-mail:rsq680505@sina.com