面部溶脂针注射致非结核分支杆菌感染的救治策略

陈 帅，王 珏，陈保国，王 芳，张瑞娟，高全文，许明火，宋慧锋

•论 著•

面部溶脂针注射致非结核分支杆菌感染的救治策略

陈 帅，王 珏，陈保国，王 芳，张瑞娟，高全文，许明火，宋慧锋

（中国人民解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所、烧伤整形科 北京 100048）

目的：回顾性分析经小切口适度清创配合规律抗结核治疗面部注射溶脂针后非结核分枝杆菌感染并发症的方法，探讨面部非结核分支杆菌感染合理、有效的救治策略。方法：2009年4月至2015年7月我科共收治9例面部注射溶脂术后合并非结核分枝杆菌感染患者，采用在感染灶设计3～5mm小切口，进行多次的适度清创、持续负压吸引、间断冲洗，静脉给予硫酸阿米卡星注射液、乳酸环丙沙星氯化钠注射液，口服异烟肼片、利福喷丁胶囊抗结核治疗，口服联苯双酯滴丸保护肝脏功能，辅助理疗等综合治疗；出院后口服异烟肼片、利福喷丁胶囊、吡嗪酰胺胶囊、克拉霉素胶囊抗结核治疗6～12个月。结果：经30～90d院内上述综合方法治疗，感染病灶基本愈合；院外继续口服药物抗结核治疗，8例13部位在保持正常面部容貌的前提下，非结核分支杆菌得到治愈，1例患者因院外用药不规律，出院后2个月病灶复发，继续住院再次上述治疗后治愈；随访1～4年均无复发，经门诊激光治疗，面部外观得到进一步改善。结论：对面部注射溶脂术后合并非结核分枝杆菌感染的患者，采取上述综合治疗策略，不仅能有效控制非结核分支杆菌感染，而且能减少面部损伤，减少治疗美容注射术后并发症的二次损伤，可恢复至正常外观，值得临床推广。

注射溶脂；非结核分枝杆菌；注射美容；抗结核治疗

近年来，面部注射“溶脂针”在众多美容诊所广泛开展，由此引发的脂肪液化、囊肿和感染破溃屡见不鲜，而其中非结核分支杆菌感染由于其迁延难愈、局部症状严重，可导致面部毁损，需要引起临床的高度重视。笔者科室2009年4月-2015年7月收治9例因面部注射“溶脂针”后导致非结核分支杆菌感染患者，采取合理的清创方式，配合规律抗生素治疗，在感染控制和维持正常面部外观方面均取得良好的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2009年4月至2015年7月笔者科室收治的因 “面部注射溶脂针”后导致感染的患者，其中9例经创面分泌物送总参谋部总医院结核研究所确诊为非结核分枝杆菌感染；年龄18～55岁，均为女性；均有在“美容院”注射“溶脂针”病史，最长104d，最短14d；无其他基础病史。1.2 临床表现：9例患者均为面部注射“溶脂针”后，3例单侧发病，6例双侧发病，共15个部位；入院时主要表现为患侧部位红肿，皮温高，伴有疼痛，皮下可扪及硬结，局部可触及波动感；4例患者在外院处理后残余窦道，可见少量分泌物。

1.3 特殊检查：分泌物涂片查抗酸杆菌：其中7例阳性；普通细菌培养：均为阴性；总参谋部总医院结核研究所结核细菌培养：均为阳性。

2 治疗方法

2.1 手术治疗：5例首诊患者入院后在面部波动感最强处穿刺，抽出分泌物分别送：①涂片检查，查找抗酸杆菌；②无菌密封后送总参谋部总医院结核研究所细菌培养。其余4例患者经手术取分泌物后送上述两项检查[1]。所有病例在完善相关手术检查后，于全麻下行清创手术，在局部做3～5mm小切口，刮匙小心刮出皮下创面坏死组织，送分泌物涂片和细菌培养检查；皮下腔隙放置负压引流管一根，冲洗管一根，切口处放置VSD负压吸引材料；术后持续负压吸引，冲洗管定期给予0.9%氯化钠注射液+硫酸庆大霉素注射液冲洗；视引流情况，间隔5d清创1次，经5～6次清创，创面逐渐愈合。

2.2 药物治疗：创面分泌物涂片查抗酸杆菌阳性者，初步诊断为非结核分枝杆菌感染，静脉给予硫酸阿米卡星注射液、乳酸环丙沙星氯化钠注射液，口服异烟肼片、利福喷丁胶囊抗生素治疗，同时口服联苯双酯滴丸保护肝功能，定期抽血复查血常规、肝功能。待细菌培养结果最终诊断：①非结核分枝杆菌为阳性：继续给予上述治疗，时间为60d；60d后改为口服异烟肼片、利福喷丁胶囊、吡嗪酰胺胶囊、克拉霉素胶囊抗结核治疗，同时口服联苯双酯滴丸保护肝功能；口服用药时间在6～12个月；嘱患者定期复查血常规、肝功能，门诊随访；②非结核分枝杆菌为阴性：排除非结核分枝杆菌感染。停止上述抗结核治疗，改用相应治疗措施。

3 结果

8例患者13个部位，经30～90d住院，6～12个月院外规律用药，病情发展均得到有效控制，面部组织无严重组织缺损，保持正常面部外观，1例患者因院外用药不规律，出院后2个月病灶复发，继续住院再次上述治疗，重新计算抗结核疗程后治愈；随访1～4年，病灶无复发。

图1 患者入院时正面及侧面观

4 典型病例

患者，女，51岁，因“面部注射溶脂针术后面部皮肤红肿、破溃5个月余”入院。患者因入院前5个月，在当地美容院注射“溶脂针”（具体成分不详），术后2周出现注射部位局部硬结，逐渐红肿。经当地医院行“抗感染”治疗，无效，于注射术后3个月时间出现皮肤破溃，伴少量脓性分泌物，继续在当地治疗约1月余，创面反复破溃。为进一步治疗前来我院，入院后面部破溃创面给予清创换药，常规应用二代头孢抗感染。完善相关术前检查，在麻醉下行手术清创，创面分泌物送涂片查抗酸杆菌及非结核分支杆菌培养检查。术中利用刮匙经皮肤破溃伤口刮除分泌物及坏死组织，1:1稀释碘伏溶液反复冲洗皮下腔隙，最后硫酸庆大霉素注射液10ml+0.9%氯化钠注射液100ml再次冲洗，经皮肤破溃口向腔隙深处放置冲洗管一根，在腔隙浅处放置引流管一根，密封膜密封完好。术后每日给予硫酸庆大霉素注射液10ml+0.9%氯化钠注射液100ml经冲洗管冲洗3次。待涂片结果汇报呈阳性，给予硫酸阿米卡星注射液每日2次，每次0.4g；乳酸环丙沙星氯化钠注射液每日2次，每次0.2g；同时口服异烟肼片每日1次，每次0.3g；利福喷丁胶囊每日1次，每次0.45g；联苯双酯滴丸每日1次，每次1.5mg。术后40d总参谋部总医院结核研究所结果：非结核分枝杆菌阳性，伤口愈合出院后继续口服异烟肼片每日1次，每次0.3g；利福喷丁胶囊每日1，次每次0.45g；吡嗪酰胺胶囊每日1次，每次0.5g；克拉霉素胶囊每日1次，每次0.5g抗结核治疗。术后1年随访无复发，创面愈合处遗留轻微瘢痕，外观满意。见图1～3。

5 讨论

图2 清创治疗

图3 术后1年随访情况

5.1 非结核分枝杆菌（Non-Tuberculous Mycobacteria，NTM）广泛存在于土壤、水及自然环境中，为条件致病菌，菌体外有生物膜，具有强疏水性，对消毒、重金属有耐受性，可长存于供水系统[2]。NTM菌体表面的生物膜具有高疏水性，菌体壁通透屏障可产生广谱抗药，亦可因单一用药，产生基因突变，而致获得性耐药。药敏不能督导化疗，因为药敏与实际进入巨噬细胞的药浓度不同，且NTM感染时，常有2种以上NTM或同一菌种不同菌株[3]。目前尚无特异高效的抗NTM药物，故NTM感染的治疗仍使用抗结核药物。因多数NTM对抗结核药耐药，所以NTM感染治疗困难，预后不佳。其治疗原则，首先应确定是否需要抗NTM治疗，其次是确定治疗方案[3]。目前对于合理治疗方案和疗程还没有统一标准，多主张4～6种抗结核药联合化疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月，治疗中要注意药物副作用，避免单一用药，不主张对几个NTM菌落生长的人在确诊前进行化疗[4-5]。近年来出现了一些抗生素新药，其中一些对NTM病有效，如：环丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左氟沙星（LVFX）、司氟沙星（SPFX）、莫西沙星（MXFX），新大环内酯类的克拉霉素（CTM）、罗红霉素（RTM）、阿齐霉素（ATM）等。除上述抗生素外，最近也发现了对NTM有活性的老一代抗生素，如：磺胺类中的磺胺甲唑（SMZ）及其加增效剂的复方磺胺甲唑（TMP/ SMZ，SMZco），四环素类的多西环素（又称强力霉素，DCC）和米诺环素（minocycline，MOC），氨基糖苷类的妥布霉素（TOB）和阿米卡星（AMK）等[6]。

5.2 注射溶脂是一种非手术、创伤小的消除皮下脂肪的方法，其注射药物主要成分是磷脂酰胆碱[5]。由于该项技术在安全性、有效性方面尚不确定，仍需进一步的临床研究形成治疗规范[7-8]。目前“溶脂针”在国内尚属临床阶段，许多技术上的细节还在摸索，国内还没有成品药剂被批准用于注射溶脂，相关治疗尚未得到国家食品药品监督管理局的认可。但是，在巨大利益的驱动下，一些“美容院”或个人不顾国家法律法规的规定，使用尚未经国家批准的“溶脂针”进行违法注射。注射机构少有美容整形的资质，卫生消毒措施有限，违法操作，是导致注射美容术后感染的主要原因之一。

5.3 皮肤组织感染NTM需结合外科手术的治疗，通常采取扩创治疗，即在病灶外正常组织包绕病灶作切口，包括窦道、瘘管、肉芽、硬结及瘢痕组织，行整块切除。若对面部注射溶脂术后感染非结核分枝杆菌的患者行扩创治疗，必然导致面部正常组织的缺损，处理不当将对患者面部轮廓造成严重损坏，虽然病情可得到一定控制，但对患者面部美观的损伤将难以恢复，造成患者和医生都难以接受的后果。本组病例中，在病灶清创时要做到微创、适度清创，减少对正常组织的损伤，术后持续的冲洗，不仅能取得良好的清创效果，而且能最大限度的保护面部正常组织，减少面部畸形。术后给予静脉应用硫酸阿米卡星注射液、乳酸环丙沙星氯化钠注射液，口服异烟肼片、利福喷丁胶囊抗生素的规律、联合抗结核治疗方案，使非结核分支杆菌感染得到有效地治疗[6-7]。在我科救治的患者出院后均要求规律口服异烟肼片、利福喷丁胶囊、吡嗪酰胺胶囊、克拉霉素胶囊12个月，使非结核分枝杆菌感染得到进一步治疗。其中1例病例因个人原因不能规律用药，导致复发，继续住院，重新计算抗结核疗程后治愈。

5.4 本治疗方案遵从早期、联合、适量、规律和全程用药五项原则。为避免药物的毒副作用，本治疗方案选取常用一线抗结核药物中的两种高效杀菌剂。①异烟肼：对快速生长繁殖结核分枝杆菌具有强大的杀菌作用，是全效杀菌药，可杀灭细胞内、外结核分枝杆菌，口服后几乎完全吸收，生物利用度高达90.0%；②利福平：广谱抗菌作用，对结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌、革兰阳性及阴性菌均有杀菌作用。对各种无论是细胞内或外，任何生长环境、生长状态（快速繁殖、间断繁殖和完全休眠菌等）的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是一种完全杀菌药。口服联苯双酯滴丸保护肝功能，减少上述两种药物联合应用导致的肝损伤[9]。住院期间短期静脉应用硫酸阿米卡星注射液、乳酸环丙沙星氯化钠注射液，创面愈合后口服药物抗结核治疗。不仅能有效杀灭非结核分枝杆菌，而且较少常规抗结核治疗药物的毒副作用。经本方案完全治愈的8例患者，未出现肝功能损伤、视神经症状、胃肠道症状、神经系统障碍等毒副作用。

5.5 面部美容注射术后NTM感染日益引起医学界的重视。通过合理的治疗措施，可有效地控制病情发展，减少对面部外观的损害，恢复容貌，更重要的是做好预防工作。首先医生遵守无菌操作原则，拒绝在无消毒条件的环境下行有创操作，拒绝违规的医疗行为；其次，还要注意加强NTM的检测工作，将所取到的标本送至权威机构进行检测，做好NTM菌种鉴定工作，并逐渐推广，使NTM能及时检出，并能进行各种NTM致病菌种的药敏试验，以提高对NTM感染的处理能力和水平[10]。

[1]Kim N,Lee SH,Yi J,et al.Evaluation of dual-color f l uorescence in situ hybridization with peptide nucleic acid probes for the detection of Mycobacterium tuberculosis and non-tuberculous mycobacteria in clinical specimens[J].Ann Lab Med, 2015,35(5):500-505.

[2]Ljiljana Žmak,Mateja Janković,Mihaela Obrovac,et al.Nontuberculous mycobacteria[J].Croatian J Infect,2013,33(2):95-101.

[3]陈华,陈品儒,苏铎华,等.非结核分枝杆菌分布特点与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(23):5419-5421.

[4]Falkinham JO 3rd.Current Epidemiologic Trends of the Nontuberculous Mycobacteria (NTM)[J].Curr Environ Health Rep,2016,3(2):161-167.

[5]Khameneh B,Fazly Bazzaz BS, Amani A,et al.Combination of anti-tuberculosis drugs with vitamin C or NAC against different Staphylococcus aureus and Mycobacterium tuberculosis strains[J]. Microb Pathog, 2016,93:83-87.

[6]Noreldin AA,Abd Elhamid AM,Hashem AM,et al.A pilot study on the use of injection lipolysis in visceral adipose tissues[J]. Aesthet Surg J,2013, 33(3):431-435.

[7]Kim HR,Yoon ES,Kim DW,et al.Empirical treatment of highly suspected nontuberculous mycobacteria infections following aesthetic procedures[J].Arch Plast Surg,2014,41(6):759-767.

[8]Duncan DI,Hasengschwandtner F.Lipodissolve for subcutaneous fat reduction and skin retraction[J].Aesthet Surg J,2005,25(5):530-543.

[9]Miwa S,Suzuki Y,Shirai M,et al.Drug lymphocyte stimulation test is not useful for side effects of anti-tuberculosis drugs despite its timing[J].Int J Tuberc Lung Dis,2012,16(9):1265-1269.

[10]中华医学会结核病学分会.非结核分支杆菌病诊断与处理指南[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):650-653.

The Treatment Strategy for Non-Tuberculous Mycobacteria Infection after the Facial Injection of Lipodissolve

CHEN Shuai,WANG Jue,CHEN Bao-guo,WANG Fang,ZHANG Rui-juan,GAO Quan-wen,XU Minghuo, SONG Hui-feng
(Department of Burn & Plastic Surgery,Burns Institute of PLA,the First Aff i liated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China.)

injection lipolysis;non-tuberculous mycobacteria;injection plastic surgery;anti-tuberculosis therapy

R622

A

1008-6455（2017）05-0003-04

2017-01-23

2017-04-05

编辑/张惠娟

宋慧锋，中国人民解放军总医院第一附属医院烧伤整形科，主任医师；主要研究方向：体表组织器官缺损、瘢痕畸形整复、面部乳房美容整形及注射微整形；联系地址：北京市海淀区阜成路51号烧伤整形科；邮编：100048；E-mail:song_huifeng@126.com

Abstract: Objective To analyze the moderate debridement through mini-incision coordinated with regular anti-tuberculosis therapy after injection lipolysis combined with non-tuberculous mycobacteria infection retrospectively,and to explore the reasonable and effective treatment strategies for facial infection with non-tuberculous mycobacteria. Methods From April 2009 to July 2015,9 patients admitted in our department who suffered from non-tuberculous mycobacteria infection after injection lipolysis. Through 3-5mm tiny incision located in infection, several moderate debridement,continuous negative pressure suction and intermittent f l ushing. Intravenous injection medicines: Amikacin Sulfate Injectio,Ciprof l oxacin Lactate And Sodium Chloride, oral anti-tuberculosis medicines: Isoniazid Tablets, Rifapentin Capsules,and Bifendate Pills to protective liver,combined with physiotherapy. After leaving hospital, continue oral anti-tuberculosis medicines: Isoniazid Tablets,Rifapentin Capsules,Pyrazinamide Capsules,Clarithromycin Capsules for 6-12 months. Results Through 30-60d above-mentioned comprehensive measures in hospital, the infection lesions got healed primarily. After leaving hospital, eight patients with 13 infection lesions all got healed and regained normal appearance. After 1-4 years following-up,all of them no recurrence. Through the laser treatment, ther appearances had further improvement. One of patients did not take oral antituberculosis medicine regularly, leaving hospital 2 months later, the infection lesions recurred. So she had to be hospitalized again and recalculated anti-tuberculosis courses of treatment. Conclusion For injection lipolysis combined with nontuberculous mycobacteria infected patients, taking above-mentioned comprehensive measures not only can control the nontuberculous mycobacteria infection, but also can reduce facial injury, and can reduce second damage after curing injection complications, and help return back to normal appearance.This kind therapy is worth to be popularized in clinic.