留学生血液内科临床教学存在的问题与对策

陈萍++刘庭波++元小红++杨婷

[摘要] 日益增多的留学生选择到中国学习医学，临床见习和实习是医学教育中的重要环节。如何在临床教学中有效提高来华留学生临床实践水平是我国临床医学教育面临的一个新挑战。本文以来华留学生在血液内科实习和见习的教学实践为内容，结合教学过程中的经验，对临床教学中存在的一些问题如汉语水平参差不齐、理论基础知识不足、部分学生纪律性差、临床带教老师英语水平不足等进行分析，提出采用英语为主汉语为辅的双语教学、加强临床教师英语培训、建立互助互学模式、采用多元化教学模式等对策，以更有效地保证留学生的临床教学质量。

[关键词] 来华留学生；临床教学；血液内科

[中图分类号] R55；G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0142-04

[Abstract] An increasing number of international students choose to study medicine in China. The clinical practice training is a vital part of medical education. It is a new challenge for medical education to improve the practice training level effectively. Based on the experience of clinical practice teaching for international students in recent years， the following problems were found in practice， suchi as the level of Chinese are uneven， the theoretical basis is poor， some students are undisciplined and the teachers are lack of proficient English ability. From the characteristics of these students， using English-based supplemented by Chinese bilingual teaching， strengthening English language training in clinical teachers， setting up a mutual help and learning groups， using multiple methods in teaching， and strengthening practicing in patients model were used to improve the quality of clinical practice.

[Key words] International students； clinical practice teaching； Hematology

随着我国综合国力的增强和医学事业的飞速进步，许多国家的留学生选择前来我国学习医学课程[1-2]。临床见习、实习是基础医学教育的延续和拓展，来华留学生通过临床实际病例加深对既往所学理论知识的理解，并通过对病例的诊断、鉴别和治疗等一系列实践过程，培养良好的临床思维和扎实的临床操作技能。这一阶段是來华留学生由学生向临床医生角色转换的关键时期[3-5]。在基础医学课程的学习过程中，来华留学生主要通过课堂听讲、课后温习课本以及完成实验等方式学习知识。这一过程中，留学生主要是与授课教师或同学相互讨论、交流学习心得。与基础医学教育不同，临床实践学习的沟通不仅包括带教教师讲授临床基本理论、示范临床技能操作以及分享诊断治疗的临床思维过程，还包括留学生直接与患者、家属交谈，采集第一手病史资料，并通过对患者细致的体检，结合所学的理论知识形成初步的诊断。因此临床学习对于原本存在文化和语言交流障碍的学生们而言面临的挑战更多[6-8]。留学生们既需要提高自己与患者、家属沟通的语言能力，又必须将所学理论知识融汇贯通后与实践相联系。对于临床带教教师而言，这些留学生来自不同的国家，在临床见习带教的过程中不仅需要克服语言交流的障碍，还要兼顾临床教学的内容与理论紧密联系，也是一个不小的挑战。福建医科大学附属协和医院血液科（以下简称“我科”）作为国家和福建省的临床重点专科，现有病床200余张，自2014年开始承担来华留学生的见习和实习带教工作，通过近三年的临床教学实践，就留学生在血液内科教学过程中面临的问题，提出相应的解决方案。

1 来华留学生血液内科临床教学的问题

1.1 部分留学生理论基础较差

血液内科是内科中相对特殊的亚专科，近20年的飞速发展依赖于分子生物学、分子遗传学等基础医学的进步[9]。比如目前临床应用广泛的MICM诊断分型（基于形态学、免疫学、分子遗传学、分子生物学的诊断），要求学生对诊断学中血细胞形态、免疫学中细胞表面抗原、分子生物学中的聚合酶链式反应（PCR）、细胞生物学中荧光原位杂交（FISH）等血液科诊断常见技术的原理、操作流程有初步的了解，如果没有前述的基础知识，学生在学习血液系统疾病的诊断和治疗时会倍感吃力。以慢性粒细胞白血病为例，学习其发病的Ph染色体及所形成的BCR/ABL融合基因、针对融合基因的靶向治疗——酪氨酸激酶抑制剂，需要具备细胞生物学染色体有丝分裂、分子遗传学中染色体易位、分子生物学的融合基因形成等基础医学知识，在此基础上进一步了解慢性粒细胞白血病的疾病特点、临床表现及诊治过程，才能形成良好的临床思维。部分留学生基础不够扎实，对基础医学知识一知半解，似懂非懂，因此在临床学习时常常感到知识量大，学习吃力。

此外，血液系统疾病临床表现多样化，在临床诊断、鉴别过程中需要大量运用《诊断学》中所学的知识。如血液科临床实践中最常见的临床表现——发热，在处理过程中，需要学生对《诊断学》中发热常见热型、伴随症状等知识熟练掌握，这样才能在问诊、体检时做到有的放矢、重点突出、全面不遗漏。由于来华留学生《诊断学》基础较国内学生薄弱，因此在临床实践无法将《诊断学》中所学知识与内科临床相联系，常常在问诊过程中毫无头绪，在查体过程中遗漏重点[10]。

1.2 部分实习留学生纪律性自主性差

福建医科大学附属协和医院（以下简称“我院”）见习和实习的留学生多数来自加纳、坦桑尼亚、肯尼亚等非洲国家，部分学生时间观念不强，出现迟到现象，尤其表现在见习教学中。按照我科规定，见习医生要在8∶30分前到达科室，国内学生基本都能按时到达，即使偶有迟到，时间也不超过10 min。几乎有三分之一的来华留学生在见习开始时未能按照要求到达科室，甚至有个别学生以路途远为由迟到近1 h。而且在见习、实习临床学习过程中，个别留学生学习纪律较差，低头玩手机，无心听讲，甚至面对典型病例的讲解和常规操作的示范也心不在焉，未及时记录临床教学中的重点和难点。

1.3 临床带教老师的英语水平存在不足

在教学过程中，临床教师的英语水平是决定教学效果的重要因素之一[11-12]。血液内科在内科各学科中专业性较强，且学科近些年的飞速发展建立在分子遗传学、分子生物学等基础学科基础上，因此在血液系统疾病的诊断中常常涉及大量专业性较强的实验室检查。此外，血液病患者化疗或移植的过程及疗程结束后并发症多，涉及多个脏器。在向留学生讲授相关内容时候，除了需要使用血液学专业词汇外，还涉及分子生物学、分子遗传学、感染学、消化科、神经科、皮肤科等其他临床专业词汇，这些词汇的共同特点是较生僻、不易拼写、发音难，需要专门时间学习才能灵活应用[13]。作为福建省唯一的血液临床重点专科，我科承担了来自全省各地及周边邻省的血液病患者诊治工作和全省血液系疑难病例的收治，因此各临床治疗组工作量均较大，带教教师常常无法抽出专门时间学习专业英语词汇。

虽然我科室中青年医师中多数具有博士学位，其中超过半数具有留学海外的经历，英语阅读能力较强，但口语、听力交流能力仍不足，特别是在临床实践中需要使用多学科英语词汇，因此在教学中带教教师有时无法清晰表达所教内容。此外，留学生又来自不同国家，其英语发音常常带有浓重的口音，导致教与学之间的沟通障碍，从而出现带教教师专业知识和临床经验丰富，但却不能充分将自己的知识和经验传授给留学生的现象。

1.4 单一教学模式难于适应教学要求

血液科患者的临床表现除了教科书中所提到的贫血、出血、感染等经典表现外，更多的是不典型表现，如不明原因的发热、异常皮损等。如何让来华留学生在短时间内发挥主观能动性学习更多的临床知识是一个不小的考验。與国内学生不同，多数留学生来华前在本国所接受的是西式教育法，强调教学互动，因此在临床教学中与国内学生相比，留学生更喜欢和老师互动交流、提问。以问题为基础（problem based learning，PBL）教学法在学习过程中强调以学生如何解决问题为中心，鼓励学生就如何解决问题展开讨论，在讨论中促使学生对既往所学知识进行融会贯通，提高他们解决问题的能力[14-18]。然而在临床带教实践中，虽然我科采用选取典型病例在床旁用PBL教学法进行教学，但效果却不尽人意。由于PBL法需要学生具备有较扎实的理论知识基础，在解决问题过程中才能有的放矢，抓住重点。留学生理论基础不足，对既往所学知识无法有效融会贯通，使得他们往往无法提出有针对性的问题，也无法对如何解决问题展开充分讨论，更谈不上提高解决问题的能力。

1.5 来华留学生汉语水平有限

福建医科大学留学生主要来自非洲、东南亚等国家，多数汉语基础较差，甚至零基础。虽然在开始临床实践前已学习了数年的中文，但血液内科临床见习、实习过程中仅有个别留学生汉语能力较好，能与病人或家属进行简单有效的沟通，大多数留学生汉语口语水平较差，很难单独完成采集病史、体格检查等工作。我科不仅收治全省各地的血液病患者，还吸引了周边省份如江西、浙江等地的患者，这些患者及家属所讲普通话均不同程度带当地口音，甚至部分年长的患者或家属只会当地方言，与主治医师的沟通有时都存在困难，因此对于母语不是汉语的留学生而言，如何有效采集病史更是个巨大挑战。除了汉语口语交流能力较差外，大多数留学生的中文阅读理解能力也较差，无法独立阅读临床常见的各种化验报告，因此对血液系统疾病的诊断无从下手，也造成了大多数在华留学生基本无法按照实习、见习大纲要求完成血液内科临床学习任务。

2 提高留学生血液内科临床教学质量的对策

2.1 英语为主、中文为辅的双语教学

在临床教学过程中，教与学双方有效的互动与沟通是极为重要的环节，也是保证临床教学质量的关键因素。大部分留学生经过在基础医学院几年的学习和生活，掌握了部分中文词汇（包括生活词汇和专业词汇），能与带教教师进行简单的中文交流。在临床授课过程中教师主要以专业英文为主，但也结合血液科临床特点，穿插少许简单、口语化且问诊过程中常用的中文，既有利于留学生弥补自己中文口语的不足，也利于他们和患者进行有效的沟通。如在血液科见习过程中，带教老师会将血液科常见临床表现中贫血、出血、感染的问诊汉语句子编成三字经：累不累（贫血）、皮肤青（皮下出血）、发烧吗（感染）。这些口语简单易学，便于记忆，同时在临床实践特别是问诊中具有很强的实用性，留学生们对此印象深刻，很快就掌握并运用于临床实践。

2.2 加强临床教师的英语培训

我科近半数中青年临床医生具有海外留学经历，但口语水平参差不齐。为了让留学生更好地学习，保证来华留学生的临床教学质量，我科从有留学经历的临床医生中挑选口语表达能力强且临床经验丰富的临床医生专门为海外留学生进行临床教学。同时，为鼓励科室医生特别是年轻医生参加学校定期举办的英语口语培训班，我科在临床工作人手紧张的情况下，不安排参加英语口语培训班的医生值夜班，为其学习英语创造条件。此外，我科每周三早晨均有科内业务学习，由科室医生结合临床自由选题讲课，科室主任借此大力鼓励中青年医师使用英语制作幻灯片并进行讲课，以提高英语口语及听力水平。

2.3 建立“一对一”的互助互学模式

在临床实习过程中，我科挑选英语口语较好的7年制国内学生或临床型研究生，将其与外国留学生编在一个实习小组中，建立“一对一”的互助互学小组，共同参加临床学习。由于在一个学习小组，国内学生可以在问诊、阅读化验报告等临床实践中帮助来华留学生，扫清他们在临床学习中的语言障碍，提高留学生的临床诊治能力。通过比较互助小组与来华留学生单独问诊的结果，发现互助小组中不仅问诊的内容明显较为齐全，而且问诊过程也更具有逻辑性。同时互助小组的模式也激发国内学生学习专业英语的热情。互助小组内成员多数为同龄人，在临床学习中互助互学，共同提高。这种学习模式在我科已经试行一段时间，深受留学生欢迎。

2.4 加强临床实习、见习学生和教师的考核

针对部分留学生在临床学习期间学习纪律松散的现象，学校在留学生入科时强调需要遵守的医院和科室的各项规章制度，强调学习纪律，并将考勤作为成绩的一部分，同时将留学生在实习、见习过程中所参加的临床实践如采集病史、体格检查、临床操作、参加课内病例讨论和临床查房过程中回答问题情况等纳入出科成绩，结合其出科的笔试成绩最终确定出科成绩，对不合格者延长在我科的实习时间。每轮实习结束时，由科室主任组织留学生开会进行教学反馈，征求他们对临床教学中各带教教师的意见和建议，了解教师带教的具体情况，将存在的问题及时反馈给教师，要求教师根据意见及时整改。

2.5 展开多元化的教学模式

留学生基础知识相对薄弱，因此在临床教学中我科借鉴他人经验将传统讲授式（lecture based learning，LBL）与PBL教学法相结合，结合两种教学方法的优势[19-20]。在对典型临床病例进行床旁教学前，先借助多媒体对学生讲授血液内科相关理论知识，特别是结合血液学的发展史，完整介绍人类对血液系统疾病认识。在现代医学尚未发展时，对于血液系统疾病的认识往往还停留在观察到症状，此时可以使用大量疾病的图片，增强学生对血液学的兴趣。如在讲述慢性粒细胞白血病时，先展示英文原版《威廉姆斯血液学》中对该疾病认识的文章，并配上相关脾大、外周血涂片中大量白细胞堆积的图片，学生们的注意力立刻被吸引，随后介绍Ph染色体在上世纪是如何被发现，并在PPT中以动漫的方式演示9号染色体和22号染色体是如何易位的，通過这样生动的方式把书本中抽象的知识点以直观的方式加以展示，加深学生对理论知识的理解，随后再带领学生到典型病例的床旁进行临床教学。由于有上述的理论介绍，学生对疾病的认识较全面，在床旁教学时可围绕该病例如何进行鉴别、诊断及治疗逐步提出问题，鼓励学生从问题出发，结合所学内科学、诊断学的知识进行解答，必要时可启发学生，使整个临床学习过程中教学互动频繁，留学生处于积极主动状态，提高学习效率。

我科多数患者为血液系统恶性肿瘤患者，需要反复入院治疗，因此自我保护意识较强，部分患者对来华留学生前来采集病史、查体有抵触心理，更拒绝留学生进行临床操作。骨髓穿刺术是血液内科实习医生必须掌握的基本技能，但现实情况下留学生较难在临床患者身上进行操作。我科借助我院临床技能中心的临床教学模型进行模拟教学，首先让留学生观看骨髓穿刺术录像，带教教师穿插讲解该操作的适应证、禁忌证以及穿刺过程中的操作要点和注意事项，随后教师在仿真模型上规范操作进行示范，最后安排留学生逐个独立操作，直至操作完成。

3 小结

留学生来自不同国家，文化背景和教育背景不尽相同，应采取适宜的教育模式进行因材施教，为留学生提供良好的学习环境，使其在留学期间能够培养良好的临床思维，增加医学知识与临床经验。我科近几年已完成数批来华留学生的见习、实习带教工作，通过在实际工作中不断摸索，我科形成了一套在工作中行之有效的带教方法，即从留学生自身水平出发，进行中英双语临床带教，并展开多元化的教学模式，使得来我科参加临床实践学习的留学生均掌握了血液科常见临床疾病的诊断、治疗，能阅读血液科常见检验报告，并能在仿真模型上按要求完成骨髓穿刺术，基本按照实习、见习大纲要求完成我科临床学习任务。

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（收稿日期：2016-12-28 本文编辑：李岳泽）