“六经病欲解时”临床病案举隅

2017-06-01莫婷老膺荣

中国医药导报 2017年10期

莫婷++老膺荣

[摘要] 《伤寒论》中“六经病欲解时”理论一直是历代医家争论的焦点和难点，当代龙砂医学流派代表性传承人物顾植山教授结合《黄帝内经》中三阴三阳开阖枢机的理解，创出“六经病欲解时”龙砂医学流派特色临床辨治理论，即观察某一疾病外在证候的出现、减轻或加重时间，可据此诊断病属六经中何经之病，处方开药时主用或兼用该经治方。本文通过从阳明、太阴、少阴、厥阴和少阳欲解时分别论治头晕、腹泻、感冒、失眠的4个临床病案，介绍了龙砂医学流派基于“六经病欲解时”理论的临床辨证思路及特点。

[关键词] 伤寒论；六经病欲解时；病案；龙砂医学流派

[中图分类号] R222.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0100-04

[Abstract] "The time of six meridians diseases tending to be cured" theory in Shang Han Lun is always the focal point and difficult point of controversy for doctors of all dynasties. Professor Gu Zhishan， who is the representative inheritance character of contemporary Longsha medical school， combining with the understanding of opening-closing-pivoting of three-yin and three-yang theory in Huangdi Neijing， created "the time of six meridians diseases tending to be cured" Longsha medical school characteristics of clinical syndrome differentiation theory， which is to observe the time of external symptoms of some disease's appearance， remission or aggravation， then make diagnosis of which channel the symptom belongs to the six channels， and mainly use or combining use the prescriptions of this channel when giving prescriptions. This paper makes diagnosis and treatment of 4 clinical medical records about dizziness， diarrhea， cold， insomnia from the time of Yangming， Taiyin， Shaoyin， Jueyin and Shaoyang meridians tending to be cured， and introduces the clinical syndrome differentiation and characteristics of Longsha medical school based on "the time of six meridians diseases tending to be cured" theory.

[Key words] Shang Han Lun； The time of six meridians diseases tending to be cured； Medical records； Longsha medical school

六经病欲解时首见于《伤寒论》，书中记载“太阳病欲解时，从巳至未上（第9条）”“阳明病欲解时，从申至戌上（第193条）”“少阳病欲解时，从寅至辰上（第272条）”“太阴病欲解时，从亥至丑上（第275条）”“少阴病欲解时，从子至寅上（第291条）”“厥阴病欲解时，从丑至卯上（第328条）”。历代医家有从天人相应角度解释，有从易经八卦解释，有从现代时间医学解释，有从动物实验解释，有从人体激素水平解释[1-4]，然众说纷纭，莫衷一是。龙砂医学流派延绵数百年，医家众多，重视和善于运用《黄帝内经》的运气学说及《伤寒》六经经方，善用膏方养生治未病[5]。当代龙砂医学流派代表性传承人物顾植山教授在前人的基础上，结合《黄帝内经》与《伤寒论》，解读“三阴三阳”“开阖枢”的动态有序变化的时空规律，发现三阴三阳六经病在其欲解时段可出现规律性的临床特征，进而提出了基于三阴三阳“六经病欲解时”的辨治特色理论。导师老膺荣师从顾植山教授，为龙砂医学流派主要传承人，临床善用欲解时理论，笔者在跟师侍诊中，常得指教，获益匪浅，深有感触。今不揣卑陋，就导师临床的病案中探讨六经病欲解时辨证规律，略陈体会，以飨同好。

1 头晕（从阳明病欲解时论治）

戴某，男，79岁，2014年2月24日就診于广东省中医院（以下简称“我院”），因反复头晕7年余就诊。刻诊：头昏沉重，无天旋地转，无恶心呕吐，外院诊断“脑动脉硬化、供血不足、腔隙性脑梗死”。天气变化则血压升高，暂服西药控制中。2个月前患者无明显诱因突然下午3时出现肚脐升热到头部，伴血压高，服降压药控制不佳，下午5时缓解，最近推迟到下午5时发作，仍晚上9时缓解，畏风寒，容易感冒，痰白，眠差，入睡难，早醒，汗少，口干饮水多，纳佳，自服龟板胶后背部发痒，大便干，2～3 d一行，小便可。面红，痣多，舌红，苔白偏干，舌下脉络细长迂曲，脉细数，左关略滑，右关沉弱，双手拇指不自主颤动。处方小承气汤化裁：枳实10 g、厚朴10 g、酒大黄10 g、瓜蒌子10 g、薤白10 g、桔梗5 g、天麻5 g、法半夏30 g、茯神10 g、生山萸肉15 g、当归10 g、赤芍20 g、桃仁10 g、五指毛桃30 g、防风5 g、白术15 g。共3剂，水煎服，上下午各1剂。

1周后二诊患者仍见头晕，发作时间减短，从3时至9时发热情况偶有发作，大便仍干，1～2 d一行，二诊加大大黄量至15 g，三诊患者头晕发作频率明显减少，血压服降压药后可降至正常，下午3时至9时发热情况发作不明显，大便转软，1～2 d一行。

按：《伤寒论》曰：“阳明病欲解时，从申至戌上”。“申至戌上”即申、酉、戌三个时辰，为下午3时至晚上9时。患者出现下午3～5时出现肚脐升热到头部，下午5～9时缓解，故辨为阳明病。《素问·至真要大论》曰：“两阳合明谓之阳明”。阳明是把阳气从一种生发的、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态[10]。从位置上来说阳明是居太阳、少阳之里，太阳少阳气血充盛之后，阳明自然亦随着充盛，故阳明为三阳俱盛，时值天之午后此时阳气虽盛，但阴气始生，故“阳明病欲解时，从申至戌上”。申酉戌为阳明经气自旺之时。该患者自下午3时至9时期间自觉发热，一方面其发热时间处于阳明病欲解时时间段，另一方面结合《伤寒论》第240条云“日晡所发热者，属阳明也”，该患者阳明病症状在欲解时期间并未得以缓解，反而可能加重。舒驰远在《伤寒集注》云：“正气得所王之时则能胜邪……腹邪实盛，正不能胜，惟乘王时而僅与一争耳。是以一从王时而病解，一从王时而潮热，各有自然之理也[6]。”也认为患者阳气逢天阳趋势之助，“欲解”而非“愈解”，也可能是症状加重。阳明主降，腑气不通，胃肠积滞而燥屎内结，则见大便干结，多日一行，阳明气机不降，浊气上泛于头目，里热内盛而浊热上泛于清窍而髓海不宁，故发为头晕，方用小承气汤通腑泄浊。另患者舌下络脉迂曲，左关偏滑，双手颤动，此乃患者风痰瘀血之痼疾也。患者年高，不可只见其标不顾其本，故在小承气汤基础上予活血化瘀及息风止痉。处方着眼病机，标本兼顾，初诊效小，乃大黄用量偏小故，后加大用量，效乃增显。

2 腹泻（从太阴病欲解时论治）

党某，男，32岁，2015年4月就诊于我院。因反复腹泻1年就诊，刻诊：大便1～2次/d，不成形，若进食寒凉大便则3～5次/d，多成水样便，不臭，无腹痛，夜间手足冷但不欲盖被子，夜间11时至次日2时左右出现双侧腰部及腹部冰感冷，无汗，唇裂口干饮热水不解，饮水则腹胀，胃脘胀不适饭后明显，无嗳气反酸，夜尿1次，舌淡，苔少微黄，脉沉细。处方附子理中汤合肾着汤化裁：熟附子10 g、干姜20 g、炙甘草30 g、党参15 g、白术30 g、乌药10 g、茯苓10 g、当归10 g、赤芍10 g。共5剂，水煎服，上下午各1剂。

1周后二诊，患者大便稍溏，夜间双侧腰部及腹部冰感减轻一半，神疲思睡、气少缓解，仍饭后腹胀明显，故二诊加厚朴15 g下气除满。三诊时患者大便已转为正常，夜间腰腹部冰冷感已不明显，饭后腹胀缓解。

按：《伤寒论》云：“太阴病欲解时，从亥至子上。”亥至子就是亥子丑三个时辰，为半夜11时至凌晨3时。患者夜间11时至2时左右出现双侧腰部及腹部冰感冷，故辨为太阴病。太阴为阴中之至阴，此时脾气来复，阳气渐增，正胜邪却，则疾病有欲解之机。该患者阴寒内盛，故出现腹泻、大便不成形、手足冷等一派寒象，唇裂口干饮热水，饮水则腹胀为脾虚不能布津之征。夜间11时至2时刚好为太阴病欲解时，此时为阳气来复，驱寒外出，若机体正气尚足，则疾病趁天时自去，若正气难以抗邪而出，而又逢阳气来复则见正邪斗争，在该患者身上则表现为夜间11时至2时左右出现双侧腰部及腹部冰感冷，方用理中汤温振脾阳，助天时以趋寒邪。又《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，……腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”另加肾着汤治疗太阴脾虚不能制水出现的腰腹部冰冷感。

3 感冒（从少阴病欲解论治）

梁某，女，67岁，2015年12月15日就诊于我院，因反复恶寒鼻塞流涕半年来诊。刻诊：患者6月在国外旅游受寒感冒发热后反复出现鼻塞流涕、恶寒，凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，盖被不能缓解，无发热，眠差梦多，晨起痰涕白稀，白天神疲思睡，容易紧张烦躁多思善忧，时有心悸，口淡，痰少，纳可，饭后脘胀嗳气反酸，大便需要用水果泥通便，日一行，否则量少干结，小便常。形体偏瘦，眼眶黑，唇暗，舌淡边暗苔薄白，舌下脉络细长白络多，脉沉紧。处方麻黄附子细辛汤合附子山萸肉汤化裁：熟附子5 g、麻黄3 g、细辛3 g、生山萸肉10 g、法半夏10 g、肉豆蔻5 g、木瓜5 g、乌梅10 g、丁香3 g、香附10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、紫菀15 g、厚朴10 g、枳实10 g、苦杏仁10 g。共5剂，水煎服，上下午各1剂。

1周后二诊鼻塞流涕减轻三成，凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，白天思睡神疲缓解，余症同前。加大木瓜量后服用上药5剂再1周后三诊已无鼻塞流涕，恶寒已不明显，仍时有神疲心悸，饭后脘胀嗳气反酸减轻，但大便仍干，故三诊时加大黄10 g，四诊时患者神疲心悸发作继续缓解，饭后嗳气反酸不明显，大便好转，日1行。

按：《伤寒论》云：“少阴病欲解时，从子至寅上。”子至寅就是子丑寅三个时辰，为凌晨1时至凌晨5时。患者在凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，结合其症状发作的时间特点，故辨为少阴病。“子时一刻阳气生”，此时则正值阳气归根来复、阳渐增息的过程，所以少阴病往往在这个时辰得以邪去正安。如果少阴病在欲解时疾病不解，则出现两种转归：少阴从水寒化，阳虚虚寒，或见手足厥逆脉微细，当四逆类急温之；或见阳虚水泛，小便不利，当真武汤温肾利水。少阴从火热化，或见阴虚火旺，肾水不足，阴不敛阳，阳不入阴，心中烦，不得卧，当用黄连阿胶汤，或见水热互结，小便不利，当用猪苓汤。但此患者在凌晨1时到4时自觉有寒气从足底向上透出，伴有恶寒鼻塞流涕，又曾外感寒邪，结合《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，考虑该患者为少阴病阳虚阴盛，又复感外邪。当属表里同病，即“太少两感”。本证为表里同病而里證未甚，治当表里同治，故用麻附细温经解表。而附子山萸肉汤出自陈无择《三因司天方》中，为六甲年运方，书中记载曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。”缪问注曰：“敦阜之纪，雨湿流行，肾中真气被遏，则火用不宣，脾土转失温煦，此先后天交病之会也。”[7]可见附子山萸肉汤可治疗土盛乘水之证。2015年虽为乙未年，但当时患者旅游国外的6月处于寒冷雨水较多的季节，且患者平素紧张烦躁多思善忧口淡、眼眶黑、饭后脘胀嗳气反酸，结合这些症状考虑为土盛乘水之象，结合时象故用附子山萸肉汤。另患者饭后脘胀嗳气反酸，大便需要用水果泥通便，考虑为阳明不降，加紫菀、厚朴、枳实、苦杏仁、大黄通降阳明。

4 失眠（从厥阴、少阳欲解时论治）

张某，女，63岁，2016年8月22日就诊于我院。因反复失眠20余年就诊，刻诊：时因腹胀入睡困难，或早醒难续，常凌晨3时到5时醒后心悸汗出口苦口干难续，需要饮水服用阿普唑仑、复方丹参滴丸，梦少，每晚可睡5 h，白天神疲，眉心胀，头昏沉，时有发作性眩晕欲呕，咽痒，口苦口干上午饮水多，下午饮水少，痰少，白天汗多，不畏寒，纳可，饭后或饮后脘胀，腹胀矢气则减轻，大便日2～3行，量少先软后溏，小便常。形体肥胖，唇暗淡，舌淡黄胖，苔黄干，舌下脉络细长白膜宽厚，脉沉细。处方乌梅丸、小柴胡汤化裁。乌梅丸化裁：乌梅10 g、花椒3 g、当归10 g、桂枝10 g、党参10 g、熟附子5 g、干姜5 g、黄连6 g、炒关黄柏5 g、细辛3 g。小柴胡汤化裁：柴胡15 g、黄芩10 g、党参20 g、炙甘草15 g、大枣10 g、天花粉15 g、法夏10 g、生姜10 g。去滓再煎，共5剂。早上服小柴胡汤，夜晚服乌梅丸。

9月5日二诊：入睡容易，停服用阿普唑仑、复方丹参滴丸，凌晨4～5时醒后心悸汗出减少，仍口干口苦，起床需要饮水，梦多，每晚可睡5 h，白天“发作性眩晕欲呕大便不得”未发作，神疲、眉心胀、头昏沉、咽痒缓解，口苦口干，上午饮水多，下午饮水少，痰少，白天汗减，耐寒热，纳可，脘胀减少，矢气多，大便日2～3行，量增，先硬后软，小便常。舌脉同前。二诊在小柴胡汤中加厚朴10 g行气以通便，余方同前。

9月12日三诊：诉睡眠已正常，每晚可睡7～8 h，停服阿普唑仑、复方丹参滴丸，凌晨4～5时心悸汗出等已不明显，梦减，神疲、眉心胀、头昏沉、咽痒、口苦、口干等症状偶有发作，仍稍有脘胀，矢气减少，大便日1～2行，质软。舌淡红，苔薄稍黄，脉沉细。

按：《伤寒论》云“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，丑至卯就是丑寅卯，为凌晨1时至早上7时。患者凌晨4～5时醒后心悸汗出，伴口干口苦，处于厥阴病欲解时，故辨为厥阴病，方用乌梅丸调和厥阴。顾植山教授认为：“太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖，故病至厥阴，两阴交尽，由阴转阳，一阳初生。若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也[8]。”故厥阴为阴尽阳生、阴阳交争、厥热胜复之时。《素问·六微旨大论》云“厥阴之上，风气治之，中见少阳”“阳明厥阴，不从标本从乎中也”，可见此时厥阴的阳气是否来复取决于少阳是否能顺利火化，而若厥阴枢机不利，则少阳相火亦不能来复，故厥阴病最重要的是调通厥阴枢机，且患者一方面有口干苦等少阳火化证，一方面又有大便溏、畏寒等厥阴标证。故方用乌梅丸调和厥阴。而《伤寒论》又云“少阳病欲解时，从寅至辰上”。“寅至辰上”即寅、卯、辰三个时辰，为凌晨3时至上午9时。4～5时又为少阳病欲解时，此为两经重叠部分，并且患者还有晨起口苦，符合少阳病提纲证“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，少阳本为嫩阳，易于郁遏，郁而化火，可见口苦口干多饮。手少阳三焦气化不利，水液代谢失常，不归正化，蕴而为痰湿，留害脾胃，故脘腹胀满，大便溏薄。咽为足少阳胆经别使，邪气循经上扰，则咽痒。故又用小柴胡汤调理少阳，加天花粉生津止渴。厥阴少阳枢机得利，少阳阳气顺利来复，其病自解。

5 体会

5.1 三阴三阳，开阖枢机

《黄帝内经》中《素问·陰阳离合论》记载“三阳者，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴者，太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。”[9]三阴三阳既有各自的独立气化方式，但又是相互制约、相互协同的。三阴开阖枢则主要影响阳气的藏和放，三阳开阖枢主要影响阳气的升和降[10]。顾植山教授将其与《伤寒论》中六经病欲解时相结合，这刚好与六经病欲解时顺序是相对应的，即：太阳开（巳午未）-阳明阖（申酉戌）-太阴开（亥至丑）-少阴枢（子丑寅）-厥阴阖（丑寅卯）-少阳枢（寅卯辰）与昼夜十二时辰变化依次相对应。顾植山教授认为：六经病“欲解时”是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述[11]。六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳以开阖枢的有序动态变化各藉其主气随其旺时而解，但“欲解”不一定就是疾病于六经欲解时得以缓解或者痊愈，也可能是出现或加重[12]。六病各主其时，当人体得天时之助，而与邪气相争，此时如果邪气不盛而正气充足病情就会随欲解时而解，若正邪同盛，此时正邪交争激烈，病情反而会加重。如案一中在阳明病欲解时出现发热感，案二中患者会在少阴病欲解时而苏醒……而临床医者正是因为抓住这些症状的出现，才能审时度势，处方开药。因此顾植山教授从诸多奏效的临床案例中得出结论“欲解时”应为“相关时”更为合适[13]。

5.2 阳长阴短，天人相应

三阳经欲解时从少阳至阳明（寅时至戌时）共9个时辰，即18个小时，而三阴经欲解时从（亥时至卯时）共5个时辰，即10个小时，这与古人重阳思想相关，《周髀算经》云：“夏至昼极长，日出寅而入戌，阳照九不覆三[14]。”三阳从寅时至戌时，代表一天之中阳气渐渐生息壮大然后再缓缓潜藏的过程。三阴从亥时至卯时，代表一天之中阴气逐渐壮大后阳气渐升的过程。由于天人相应的原因，人体六经与四时、昼夜之气息息相通，在阴阳的生长潜藏运动上，存在着共同的规律。只有顺应天地阴阳变化才能真正达到天人相应的效果，所以六经病欲解时一方面可以指导临床处方，另一方面患者也需顺应六经欲解时阴阳变化规律，避免熬夜或者夜间运动，同时六经病欲解时还可以指导临床服药，钮枯禄·斡济报道一篇关于少阳病发热久治不愈，后改变服药时间后病情得解[15]。案五中患者早上服小柴胡汤，夜晚服乌梅丸的意义在于让药性助欲解时之气，使疾病得解。

5.3 平脉辨证，把握时象

当临床上患者症状出现反复的时间特征性时，可考虑用“欲解时”辨证。但六经病“欲解时”辨证虽辨于时，却不应拘于时。顾师认为：辨证论治，天、人、病证皆需考虑[16]，而欲解时理论仅仅是六经辨证理论的一部分，是属于“天”的部分，必须结合人、病证综合考虑，即症状和舌脉，整体合参，如案五中虽抓住失眠的发作时间在少阳病欲解时，但还需结合少阳病提纲“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。

6 结语

仲景一部《伤寒论》，寥寥数百言，可谓字字珠玑，而书中“六经病欲解时”理论强调了天人相应的关系，同时也兼顾了辨证施治。临床上诸多复杂的疾病有时仅仅可以根据症状发作的时间特征，通过观察某一疾病的外在症候出现、减轻或加重的时间，诊断其为何经之病，便可处方开药。医者在临床如能晓知与应用六经病欲解时的规律，对指导临床辨证用药、提高疗效大有裨益。欲解时理论为中医辨证提供了新的思维方式，值得推广及应用。

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