肥胖儿童青少年隐匿性阴茎延长术术后舒芬太尼静脉自控镇痛的效果观察

陈莉++韩芬++纪学武

[摘要] 目的 观察肥胖儿童青少年隐匿性阴茎延长术术后使用舒芬太尼静脉自控镇痛的临床效果和不良反应。 方法 参照中国2～18岁儿童肥胖、超重筛查体重指数（BMI，kg/m2）界值点，选取安徽省儿童医院2015年7～8月全麻下行隐匿性阴茎延长术患儿60例，其中正常体重者（BMI值在第25～85百分位数之间）20例，肥胖者（BMI值超过第95百分位数）40例；分为正常体重组20例（NBW组）、去脂体重组（LBW组）19例、理想体重组（IBW组）21例。NBW组按实际体重、LBW组按去脂体重、IBW组按理想体重给予舒芬太尼 2 μg/kg术后静脉自控镇痛（PCIA），术毕开始PCIA，药物用生理盐水稀释至100 mL，负荷剂量2.5 mL，背景输注速度2 mL/h，单次冲击剂量为0.5 mL，锁定时间15 min。若单次冲击量后疼痛缓解不满意，注射曲马多0.5 mg/kg。记录术后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）各时间点VAS镇痛评分、Ramsay镇静评分；记录48 h内镇痛泵按壓次数、曲马多用量；记录恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应情况。 结果 IBW组T1～T6时点VAS评分高于LBW组、NBW组，T1、T2时点Ramsay镇静评分低于LBW组、NBW组，差异有统计学意义（P < 0.05）。IBW组镇痛泵按压总次数、曲马多消耗量明显高于NBW组、LBW组，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组均未出现呼吸抑制，NBW组、IBW组各有1例患儿出现皮肤瘙痒，NBW组1例、IBW组2例、LBW组1例发生恶心、呕吐；三组皮肤瘙痒、恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 按LBW给予舒芬太尼2 μg/kg用于肥胖儿童、青少年隐匿性阴茎延长术术后镇痛，安全系数高，镇痛效果满意，值得临床参考使用。

[关键词] 舒芬太尼；术后镇痛；肥胖；儿童；青少年

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0092-04

[Abstract] Objective To observe the effectiveness and adverse reactions of Sufentanil on postoperative patient-controlled intravenous analgesia in obese children and adolescents underwent concealed penis elongation surgery. Methods From July to August 2015， in Anhui Children's Hospital， 60 pediatric patients scheduled for concealed penis elongation surgery under general anesthesia were involved. Of these 60 pediatric patients， 20 were normal-weight （BMI 25th to 85th percentile ） and 40 were obese （BMI>95th percentile）. According to BMI cut-off values for overweight and obesity for children from 2 to 18 years of age， they were divided into three groups： group NBW （n=20）， group LBW （n=19） and group IBW （n=21）. Group NBW： Sufentanil 2 μg/kg for PCIA according to their real body weight； group LBW： Sufentanil 2 μg/kg for PCIA according to lean body weight； group IBW： Sufentanil 2 μg/kg for PCIA according to ideal body weight. At the end of the surgery， children were given PCIA immediately. Drugs were diluted to 100 mL. PCIA was set as follow： loading dose 2.5 mL， background infusion 2 mL/h， bolus dose 0.5 mL and lock-out interval of 15 min. The scores of VAS and Rasmay at 2 h （T1）， 4 h （T2）， 8 h （T3）， 12 h （T4）， 24 h （T5） and 48 h （T6） after PCIA were recorded. The Tramadol consuming， the press number， and the occurrence of the nausea and vomiting， pruritus， respiratory depression were recorded for 48 hours. Results At T1-T6 ， the VAS scores in group IBW were significantly higher than those in group NBW and group LBW （P < 0.05）； at T1， T2， the Rasmay scores in group IBW were significantly lower than those in group NBW and group LBW （P < 0.05）. The Tramadol consuming and the press number in group IBW were significantly higher than those in group NBW and group LBW （P < 0.05）. There was no respiratory depression case in the three groups； in group NBW and group IBW 1 case had pruritus respectively； in group NBW， group LBW and group IBW， 1， 1， 2 cases had nausea and vomiting respectively； there was no significant difference in occurrence of adverse reactions among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Sufentanil 2 μg/kg according to lean body weight offers effective postoperative analgesia for obese children and adolescents underwent concealed penis surgery， which has high safety factor， satisfactory analgesic effect. It is worthy of clinical application.

[Key words] Sufentanil； Postoperative analgesia； Obesity； Children； Adolescents

隐匿性阴茎在小儿外科是常见疾病，很多继发于肥胖儿下腹部、耻骨联合前脂肪堆积[1]，阴茎延长术是临床常用的治疗手段[2]。阴茎部位神经分布多、对伤害性刺激反应敏感、术后疼痛剧烈，以至影响患儿积极下床活动、留下心理阴影等[3]。因此完善的术后镇痛非常重要，有利于患儿身体和心理的快速康复。舒芬太尼目前在小儿麻醉及术后镇痛中已得到广泛应用，但在肥胖儿童、青少年术后镇痛中如何选择合适剂量尚未见报道。本研究旨在观察肥胖儿童青少年隐匿性阴茎延长术术后按不同体重指数（BMI）给予舒芬太尼后的镇痛效果及不良反应，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经安徽省儿童医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。从我院2015年7月1日～8月30日择期全麻下行隐匿性阴茎延长术的患儿中，选取20例正常体重（BMI值在第25～85百分位数之间）、40例肥胖（BMI值超过第95百分位数）患儿，参照中国2～18岁儿童肥胖、超重筛查BMI界值点[4]；年龄5～14岁，体重22.6～74.8 kg，身高121～168 cm，BMI 13～28.2 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级，无脂肪肝、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征及心血管疾病等合并症，无手术史，无阿片类药物使用和过敏史，智力发育正常，语言发育无障碍。所有患儿共分为3组，40例肥胖患儿分为理想体重（IBW）组（21例）、去脂体重（LBW）组（19例）；正常体重组（NBW）20例。

1.2 麻醉方法

患儿常规禁食、水8 h，入室前開放外周静脉。入室后常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg（最大剂量2 mg），舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg，下颌松弛后置入一代钢丝软管喉罩，连接麻醉机、控制通气，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：七氟烷2%～3%、瑞芬太尼0.2～0.25 μg/（kg·min）、氧流量2 L/min。术毕停药，呼吸恢复，潮气量满意后拔出喉罩，入麻醉后恢复室观察，清醒后送返病房。

1.3 镇痛方法

NBW组按实际体重、IBW组按理想体重、LBW按去脂体重给予舒芬太尼；理想体重（IBW）（kg）=同年龄同性别第50百分位BMI值×身高（m）2；去脂体重（LBW）（kg）=IBW+0.3×[总体重（TBW）-IBW][5]。舒芬太尼2 μg/kg+盐酸托烷司琼0.1 mg/kg+0.9%生理盐水稀释至100 mL，使用48 h。术毕即刻接镇痛泵，参数设置：负荷量2.5 mL，持续量2 mL/h，单次冲击量0.5 mL，锁定时间15 min。PICA单次冲击后疼痛缓解不满意时，注射曲马多0.5 mg/kg。

1.4 观察指标

观察术后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）各时间点VAS镇痛评分（VAS评分），其中，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛；4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛[6]。同时，记录Ramsay镇静评分，其中，1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态可唤醒；5分为入睡，对呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，难以唤醒；2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度[7]。记录PCA按压次数、曲马多用量及术后恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况比较

三组患儿年龄、身高、手术时间、麻醉时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），体重比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 术后镇静、镇痛评分比较

IBW组T1～T6时点VAS评分高于LBW、NBW组（P < 0.05），T1、T2时点Ramsay评分明显低于LBW、NBW组（P < 0.05）；NBW组、LBW组VAS评分和Ramsay镇静评分差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2～3。

2.3 PCIA按压次数与每公斤体重曲马多用量比较

与NWT组和LBW组比较，IBW组PCA按压次数和曲马多用量明显增加（P < 0.05）。见表4。

2.4 三组不良反应情况比较

镇痛期间，三组患儿呼吸循环稳定，无呼吸抑制发生；NBW、IBW组各1例患儿出现皮肤瘙痒；NBW组1例、IBW组2例、LBW组1例发生恶心呕吐；三组皮肤瘙痒、恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

随着社会经济快速发展和生活方式的转变，儿童、青少年肥胖在中国已成为重大的公共健康问题。谭琪等[8]根据1985～2010年肥胖发生率预测2015年中国7～18岁男性儿童青少年肥胖发生率达14.58%，女性将达6.87%。随着男性儿童、青少年肥胖发生率的提高，临床实施隐匿性阴茎延长术的患儿也随之增多。隐匿性阴茎延长术术后疼痛强烈，加上术后需要保留导尿管，尿管刺激加重不适，患儿常常难以忍受，故需要良好的术后镇痛来缓解患儿的痛苦。静脉自控镇痛是临床常用也是本研究选择的方法。

肥胖可引起呼吸系统发生一系列病理生理改变，从而导致围术期出现低氧血症和高碳血症的风险增高，术后24 h内发生通气不足和气道梗阻的风险极高[9-12]，若镇静、镇痛药物剂量使用不当，可能引起严重的呼吸系统并发症。肥胖可影响麻醉药物分布容积、清除率及蛋白结合率，其药代学和药效动力学个体差异较正常体重人群更大，按总体重给药易致药物过量，按理想体重给药则可能剂量不足[13]。来自成人的研究结果认为肥胖患者用药时适合按照LBW计算药物剂量[14-17]。

舒芬太尼是高选择性μ-阿片受体激动药，脂溶性强，镇痛效价为芬太尼的7～10倍，呼吸抑制等不良反应小于芬太尼，长时间输注蓄积较其他阿片类药物（瑞芬太尼除外）少，因此舒芬太尼持续静脉输注能安全、有效用于小儿术后镇痛，常用剂量为0.02～0.05 μg/（kg·h）[18]。本研究选择剂量2 μg/（kg·48 h）即0.04 μg/（kg·h）为我院小儿术后镇痛常用剂量，经多年观察临床效果基本满意。肥胖可增加舒芬太尼的表观分布容积，延长消除半衰期，且随着BMI增加，其血浆浓度随之增加[19]。有学者研究阿片类药物持续输注时宜按照LBW给药[20]。本研究结果显示，肥胖患儿按LBW给予舒芬太尼2 μg/kg，与NBW组一样可达到比较满意的镇静、镇痛效果，没有出现呼吸抑制、呼吸道梗阻、镇静过度等不良反应；而按照IBW给予舒芬太尼2 μg/kg，疼痛评分明显升高，自控镇痛按压次数增加，需要额外追加曲马多补救的剂量也显著增大，表明按理想体重给舒芬太尼，不能满足肥胖患儿隐匿性阴茎延长术术后的有效镇痛。

恶心、呕吐是使用阿片类药物后最常见的不良反应，本研究中共有4例出现恶心，无呕吐，发生率为6.7%，低于文献报道的20%～30%[21]。这与本研究中所有患儿均使用了地塞米松和托烷司瓊预防相关。

综上所述，按LBW给予舒芬太尼2 μg/kg，适用于肥胖儿童、青少年隐匿性阴茎延长术术后静脉自控镇痛，不良反应少，镇痛效果满意。

使用舒芬太尼存在呼吸抑制风险，出于临床用药安全性的考虑，本研究未对按实际体重给药进行对照；IBW和LBW的计算方法在实际工作中也稍显繁琐，这些都有待于进一步研究。

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（收稿日期：2016-12-17 本文編辑：程 铭）

（本栏目主编：王 庚）