逆向CART技术在CTO介入治疗中的运用

2017-06-01陈纪言何鹏程

岭南心血管病杂志 2017年2期

关键词：真腔假腔导丝

陈纪言，何鹏程，冉鹏

（广东省心血管病研究所心内科广东省冠心病防治研究重点实验室广东省人民医院和广东省医学科学院，广州510100）

逆向CART技术在CTO介入治疗中的运用

陈纪言，何鹏程，冉鹏

（广东省心血管病研究所心内科广东省冠心病防治研究重点实验室广东省人民医院和广东省医学科学院，广州510100）

专家简介：陈纪言，医学博士，现为广东省人民医院心内科主任、博士研究生导师。现任美国心脏病学院Fel⁃low（FACC,2014年）、欧洲心脏病学院Fellow（FESC,2014年）、中国医师协会心血管病分会副会长、中国医疗保健国际交流促进会心血管病分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会理事长。擅长治疗各种心血管疾病，尤其是在心脏瓣膜病介入与冠心病介入治疗方面有很高造诣。

冠状动脉疾病；逆向导丝；侧支循环

冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）是经皮冠脉介入（percutaneous cor⁃onary intervention，PCI）治疗尚未完全攻克的最后堡垒。通过侧支循环进行的逆向技术对提高CTO介入的成功率有极大的帮助，而反向控制性正向和逆向内膜下寻径技术（reverse controlled ante⁃grade retrograde subintimal tracking，CART）是最常使用的逆向技术之一，其发展迅速、运用广泛，本文将对逆向CART技术的发展、原理及技术要点进行总结。

1 从CART技术到逆向CART技术

CART首先由日本介入专家Osamu Katoh提出，其主要原理是正向导丝通过失败并形成内膜下假腔后，逆向球囊在逆向导丝指引下经侧支循环进入CTO病变远端，扩张后形成局部内膜下假腔，便于正向导丝穿刺进入该假腔并到达CTO远端真腔（见图1 CART技术）。由于部分侧支细小和迂曲，球囊或者导丝不能到达闭塞病变远端为CART技术的主要难点，且球囊通过侧支循环容易导致其损伤甚至破裂，因此，其成功率较低而并发症风险较高。随着新器械的面世，逆向CART技术已逐渐取代了CART技术而在逆向技术中占据主流地位。

2 逆向CART技术

逆向CART技术是CTO介入治疗的里程碑，于2007年至2008年由日本介入治疗专家Osamu Katoh改进CART技术发展而来，其主要原理是正向送入导丝和球囊，在CTO病变处扩张，形成扩大的真腔或假腔，继而操控逆向导丝通过前向球囊产生的通道最终进入CTO近端的血管真腔（见图1逆向CART技术）。逆向CART技术主要适用于复杂逆向CTO介入，如长病变、钙化病变、迂曲血管病变，对于逆向CTO开通有很高的价值。

图1 CART与Reverse CART示意图（摘自参考文献［1］）

2.1 逆向CART的技术要点

（1）前向和逆向导丝尽量重合，多个投照位确认；（2）导丝（尤其前向导丝）放置于冠脉的中心腔位置；（3）球囊的选择：根据参考血管直径或血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）测得的直径选择大小合适的球囊，进行正向扩张，应避免过分扩张。原则上选择直径小于IVUS测得血管直径0.5 mm的球囊，一般直径为2.5 mm的球囊最常用；（4）正向球囊完成扩张后，在支架植入前，禁止前向造影，以避免扩大球囊扩张所产生的假腔。

2.2 血管内超声在逆向CART技术中的重要作用

逆向CART技术在实施的过程中，器械（主要是球囊和支架）的选择和其位置的确认极为关键，但是，逆向CART本身的技术要求让术者难以单纯根据造影进行准确判断。首先，逆向CART后不宜造影，会影响对闭塞血管直径的判断，导致选择的球囊尺寸可能偏小，扩张后操作空间不足，影响正向真腔（或假腔）和逆向内膜下假腔的贯通。在这种情况下，尝试逆向导丝穿刺进入正向真腔（或假腔），并非真正的逆向CART技术，而更近似于利用前向导丝作为标记进行逆向穿刺，导致操作困难或效果不理想（如图2 A）。另一方面，由于CTO病变组织钙化等导致的顺应性差，球囊直径过小则扩张产生的通道容易出现回缩，影响器械通过。其次，逆向CART后不宜造影，影响导丝/球囊位置的判断，若球囊位置过于远离血管中心腔甚至在血管外，则球囊扩张容易导致冠脉穿孔及心包填塞风险。在前向球囊扩张后逆向导丝内寻径过程中，若未能按照前向球囊及导丝产生的通道逆向推进而是继续行走于另外的内膜下假腔，可导致假腔向血管近端扩展，严重者可一直延伸到主动脉，造成升主动脉夹层（如图2 B）。

综上所述，在实施逆向CART技术的过程中，单纯造影对正向导丝和逆向导丝的连接所提供的信息并不足够，在难以对病变特征和器械位置进行准确判断时，可考虑使用IVUS进行更为直观、准确的观察与评估。在逆向CART技术中，IVUS有以下作用：（1）获取血管尺寸、CTO斑块的组成和分布等信息，选择合适的球囊，如钙化病变需选择较小的球囊以减少穿孔风险；（2）使用IVUS确认正向通道和逆向通道的贯通；（3）若IVUS提示连接通道回缩，可使用更大的球囊重新扩张；（4）IVUS可确定逆向导丝的位置；（5）在IVUS的指引下，操控逆向导丝进入血管近端真腔；（6）避免球囊扩张后造影剂的使用，减少假腔向近端延伸。因此，IVUS指导在逆向CART技术中有极为重要的作用，可提高逆向CART的成功率和安全性（见图3）。

图2 逆向CART操作过程中潜在困难示意图（摘自参考文献［2］）

2.3 当代逆向CART技术

随着逆向CART技术应用的增加和经验的积累，在传统逆向CART技术的基础上，目前发展出了当代逆向CART的概念，其主要技术动作为利用逆向导丝朝扩张的球囊进行穿刺。这样的穿刺有两个理论上的优势，一是由于球囊扩张对周围组织的压缩，可降低逆向导丝进入内膜下假腔的风险，二是以扩张的球囊为目标及支撑，有助于增加逆向导丝穿刺进入前向通道的机会。其技术要点包括：

（1）正向和逆向导丝重合后即行CART技术；

（2）前向球囊扩张；

（3）球囊扩张时逆向导丝需朝球囊方向进行穿刺。

图3 IVUS指引的逆向CART操作示意图（摘自参考文献［2］）

3 小结

逆向CART技术是CTO PCI治疗技术的重要组成部分，显著提高了CTO PCI治疗的成功率，逆向CART技术有标准的技术流程，IVUS的辅助让逆向CART技术更加安全有效，而当代逆向CART技术的概念进一步优化了技术流程，让该技术效率更高、重复性更强。

［1］SUMITSUJI S，INOUE K，OCHIAI M，et al.Fundamental wire technique and current standard strategy of percutaneous intervention for chronic total occlusion with histopathological insights［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4（9）：941-951.

［2］RATHORE S，KATOH O，TUSCHIKANE E，et al.A novel modification of the retrograde approach for the recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries intravascular ultrasound-guided reverse controlled antegrade and retrograde tracking［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（2）：155-164.

第19届中国南方国际心血管病学术会议参会邀请函

尊敬的_____________医生：

您好！

由广东省医学会、广东省医师协会主办，我国南方各省市心血管病专业委员会和港澳台地区心血管病专科学院联合协办，岭南心血管病杂志社承办的第19届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2017）将于2017年04月06日-04月09日在广州白云国际会议中心召开。这是近年来心血管医学领域临床与科研成果的学术盛宴。

本届论坛交流形式多样，采用多学科交叉融合，多方式共同交流，有专家讲座、手术转播演示、辩论赛、专家见面会、论文宣读、壁报交流和卫星会等，将全面展现和交流2017心血管领域的新成果、新进展和新趋势，此次论坛内容丰富而精炼，形式多样而活泼，必将会让广大心血管领域的医务人员耳目一新，不虚此行。

我们非常荣幸地代表组委会，诚挚地邀请您参加第19届中国南方国际心血管病学术会议，衷心期待与您相聚在广州，共庆心血管界学术盛会的召开，携手促进心血管病的创新合作。

温馨提示：参会代表将获得国家医学继续教育学分证（Ⅰ类10分）