右冠状动脉近端经皮冠状动脉介入治疗后致窦房结动脉闭塞并交界性逸搏心律1例△

万进东，侯霁芯，蒲 静，王沛坚，周 鹏

（成都医学院第一附属医院心血管内科，成都610500）

右冠状动脉近端经皮冠状动脉介入治疗后致窦房结动脉闭塞并交界性逸搏心律1例△

万进东，侯霁芯，蒲 静，王沛坚，周 鹏

（成都医学院第一附属医院心血管内科，成都610500）

右冠状动脉；经皮冠状动脉介入治疗；窦房结动脉闭塞

窦房结动脉闭塞缺血通常被认为是一种罕见的窦房结功能障碍的发病原因［1］。在右冠状动脉近端经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗致窦房结动脉闭塞是一种较为少见的并发症，由于窦房结动脉闭塞引起心律失常，目前报道不多。文献报道的病例多为在窦房结动脉闭塞数天后可恢复窦性心律。本文所报道病例为右冠状动脉近端PCI治疗后致窦房结动脉闭塞并出现交界性逸搏心律，经积极处理后窦房结动脉成功再通，恢复窦性心律，以期为同行提供经验教训，减少类似情况的出现。

1 病例报告

患者女性，76岁，因劳力性胸闷痛不适1个月入院。入院前1个月开始出现劳累后胸闷，活动耐量下降，休息后或服用“速效救心丸”等可缓解，经当地社区医院治疗后无明显缓解转至我院。既往无吸烟、嗜酒，否认原发性高血压（高血压）、高脂血症、糖尿病史。体格检查：体温36.6℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压 136/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心率78次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图：窦性心律，正常心电图。检验：肝及肾功能、电解质、血脂、心肌酶等未见异常。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），不稳定型心绞痛，心功能2级。入院后为明确诊断，行冠状动脉造影显示：前降支中段弥漫性狭窄约60%～90%，回旋支近端、中段及远端弥漫性狭窄约50%～75%，右冠状动脉近端管状狭窄约50%～85%。根据造影结果，建议行冠状动脉介入治疗，患者及家属经商议后选择介入手术治疗。（1）前降支中段处理：穿刺右股动脉成功，置入6 F动脉鞘，沿鞘送入6 F JR 3.5指引导管至左冠状动脉开口，沿指引导管送入BMW钢丝，顺利通过左冠状动脉前降支重度狭窄段至远端，送入3.0 mm×20.0 mm赛诺支架至狭窄处准确定位，予12个大气压（1 atm=101 kPa）释放支架，退出球囊造影示支架贴壁良好，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级，退出球囊、钢丝及指引导管，然后送入6 F JR 4.0指引导管至右冠状动脉开口，沿指引导管送入BMW钢丝，顺利通过右冠状动脉重度狭窄段至右冠状动脉远端，送入3.0 mm×23.0 mm雅培支架至狭窄处准确定位（图1），予12个大气压释放支架（图2），退出球囊造影示支架贴壁良好，冠状动脉血流TIMI 3级，但窦房结支闭塞（图3），患者心率缓慢，出现交界性逸搏心律（图4），立即给予阿托品静脉注射后送入1.25 mm×15.00 mm的球囊进行扩张（图5），窦房结支显影（图6），患者恢复窦性心律（图7），退出球囊、钢丝及指引导管。保留股动脉鞘，局部纱布包扎固定。结束手术，患者安返病房。

2 讨论

窦房结的血供约58%由右冠状动脉近端提供，左冠状动脉回旋支近端约占28%［2］。窦房结动脉发自右冠状动脉近端，是唯一向窦房结供血的动脉，它贯穿于窦房结中央，窦房结P细胞通过结缔组织附着于窦房结动脉上，窦房结功能因此极易受到缺血影响，甚至有患者可能会被植入永久性心脏起搏器［1］。PCI可治疗冠状动脉重度狭窄或闭塞，然而，在进行PCI治疗时，侧分支，尤其是<2 mm的血管通常不受保护。本例患者在术前造影中已发现窦房结动脉开口存在显著的狭窄，而PCI治疗中由于斑块的挤压亦可能影响该动脉的血供，但术者还是忽视了对该动脉的保护从而导致缓慢性心律失常及交界性逸搏心律的出现。医师及时发现并给予阿托品，立即以导丝穿过支架“网眼”送入球囊扩张，窦房结支显影，窦房结动脉再通，窦房结供血恢复后心律亦转为窦性心律，由于此为短暂缺血，故窦房结功能较快恢复。

图1 送入支架准确定位

图2 释放支架

图3 退出球囊造影

图4 支架释放后监护仪记录心电图

图5 窦房结支送入球囊扩张

图6 窦房结支显影

我们考虑本例窦房结动脉闭塞的原因可能有：（1）支架扩张时刺激了窦房结动脉的开口，从而引起了窦房结动脉痉挛性闭塞；（2）支架植入时挤压到了血管狭窄处的斑块，引起细小斑块栓子脱落位移，阻塞了窦房结动脉［3］。

经验教训：对于行右冠状动脉近端PCI治疗的患者，我们需要特别注意对窦房结动脉的保护，较好的办法可在支架植入前于窦房结支放置导丝，因支架放置后再穿“网眼”有一定的难度，尤其对于PCI治疗经验并不丰富的术者。术中应密切观察患者心电监护的变化，备好阿托品、硝酸甘油、异丙肾上腺素等急救药品。避免不良事件的发生，术后应密切观察患者心律（率），随访心电图。

图7 窦房结动脉开通后监护仪记录心电图

［1］DEEPRASERTKUL P，THAKUR R K.Sinus arrest following right coronary artery stent implantation［J］.Int Arch Med，2012，5（1）：1-4.

［2］HARAKI T，HIRASE H，HODA S，et al.Sinus dysfunction after stent implantation in the right coronary artery immediately recovered after reflow in the sinus node artery［J］.Cardiovasc Interv Ther，2014，29（2）：173-176.

［3］NAKOU E S，SIMANTIRAKIS E N，KALLERGIS E M，et al. Long-standing sinus arrest due to the occlusion of sinus node artery during percutaneouscoronary intervention：Clinical implications and management［J］.Intern J Cardiol，2016，203：432-433.

541.7

：A

：1007-9688（2017）02-0218-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.24

2016-05-18）

北京力生心血管健康基金会领航基金项目（项目编号：LHJJ20157620）。

万进东（1990-），男，在读硕士研究生，研究方向为冠心病。

周鹏，E-mail：ap216g@163.com