脉搏分析连续心排血量对心源性休克患者预后的预测作用及意义

杜良

（深圳市宝安区石岩人民医院急诊内科，广东深圳518108）

脉搏分析连续心排血量对心源性休克患者预后的预测作用及意义

杜良

（深圳市宝安区石岩人民医院急诊内科，广东深圳518108）

目的探讨脉搏分析连续心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）技术对预测心源性休克患者预后的价值。方法利用PiCCO技术持续监测44例入院时间为2015年3月至2016年3月的心源性休克患者，统计其治疗24 h的心指数（cardiac index，CI）、血管外肺水指数（extra vascular lung water index，EVWI）、全心射血分数（general ejection fraction，GEF）、全心舒张末期容积指数（general end diastolic index，GEDI）、全身血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI），并以28 d存活情况为依据，将患者划分为存活组（24例）和死亡组（20例），对比两组PiCCO相关指标，并利用Logistic回归分析和受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）评价上述指标对患者预后的预测价值。结果与死亡组对比，存活组治疗24 h时CI、GEF明显更高，SVRI、EVWI明显更低，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析显示治疗24 h时CI、EVWI是患者预后的独立影响因素（P<0.05），且可建立预测预后的风险评估模型：风险评分=-4.6× CI+4.5×EVWI，经ROC分析，该模型预测患者存活的曲线下面积0.976，最佳截断值为18.14分。结果利用PiCCO技术监测患者CI及EVWI，对预测心源性休克患者预后有一定指导价值。

心源性休克；预后；脉搏分析连续心排量；心指数；血管外肺水指数

心源性休克是急性心肌梗死早期死亡的主要 原因之一［1］，稳定患者血流动力学是治疗疾病的关键［2］，这需要对患者血流动力学指标进行有效监测，然而患者多合并心肌运动功能受损、肺功能受损、液体潴留等症状，因此，血流动力学极为复杂，可能难以通过传统无创血流动力学监测方案，如无创心功能检测、床旁超声心动图等有效监测并指导治疗。脉搏分析连续心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）技术能够实时监测部分血流动力学指标，且对患者创伤较轻［3］，可能有助于指导治疗疾病、预测患者预后。本研究旨在探讨PiCCO技术对心源性休克患者预后的预测作用，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2015年3月至2016年3月深圳市宝安区石岩人民医院重症医学科病房收治的心源性休克患者44例为对象。男28例、女16例，年龄（68.4± 12.1）岁。基础心脏病分类：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性非ST段抬高型心肌梗死28例、退行性瓣膜病8例、心肌病终末期8例。纳入标准：符合世界卫生组织提出的心源性休克诊断标准，即收缩压≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），需要应用2种或2种以上大剂量升压药物才能维持收缩压90 mm Hg，外周血管收缩，肢端发冷，尿量<30 mL/h，烦躁精神状态改变；有严重的基础心脏病表现；纠正导致低血压和低心排血量的心外因素，如心律失常等后，休克仍持续；年龄≥18岁；入住时间≥24 h；患者或其家属均对本研究知情同意。排除标准：急、慢性传染病及感染患者；中心静脉置管绝对禁忌症患者；妊娠患者；多器官功能衰竭终末期患者；肺栓塞、心脏破裂、主动脉瘤、严重心律失常患者。本研究已获得院伦理委员会批准。1.2 监测方法

所有患者均接受持续PiCCO检测。于确诊疾病，应用血管活性药物之前置入PiCCO导管并连接仪器，7Fr深静脉导管由右颈内静脉或一侧锁骨下静脉置入，接心电监护仪（MP70型，德国飞利浦），PiCCO动脉温度压力导管由一侧股动脉置入，接PiCCO温度探头并连接压力换能器及PiCCO PLUS检测仪。于治疗前、治疗后每6 h一次持续检测并记录患者心指数（cardiac index，CI）、血管外肺水指数（extra vascular lung water index，EVWI）、全心射血分数（general ejection fraction，GEF）、全心舒张末期容积指数（general end diastolic index，GEDI）、全身血管阻力指数（systemic vascular resis⁃tance index，SVRI）等指标。

1.3 研究方法

根据患者28 d存活情况，将患者划分为存活组（24例）和死亡组（20例），对比2组基线资料及治疗24 h时PiCCO监测指标差异；通过Logistic回归分析明确24 h时PiCCO监测指标中是否存在患者死亡的独立影响因素，并初步建立患者死亡的风险评估模型，通过受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）探讨该模型的预测价值。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，行t检验。计数资料以率或百分数表示，行卡方检验。多因素分析行Logistic回归分析，赋值方案：是否存活为因变量，存活=0，死亡=1；其他指标为自变量，按连续变量赋值。对风险评估模型绘制ROC，计算曲线下面积并分析模型的最佳截断值及其灵敏度和特异度。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组基线资料对比

存活组24例患者中，男女比例16∶8，年龄（67.7±10.3）岁；死亡组20例患者中，男女比例12∶8，年龄（69.2±12.8）岁。2组性别构成（χ2=0.210）及年龄（t=-0.431）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。2组PiCCO检测指标基线值对比，CI、GEF、SVRI、EVWI差异有统计学意义（P<0.05），GEDI差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 存活组与死亡组基线资料对比 ［±s］

表1 存活组与死亡组基线资料对比 ［±s］

n 组别存活组死亡组t值P值24 20 CI［L/（min·m2）］3.60±0.73 2.65±0.91 3.844 0.000 GEF（%）18.20±4.51 13.38±3.12 4.038 0.000 SVRI（dyn·s·cm-5·m2）1805.81±337.52 2132.57±420.70 -2.860 0.007 EVWI（mL/kg）4.81±0.37 5.73±0.45 -7.445 0.000 GEDI（mL/m2）711.73±85.27 718.95±68.25 -0.306 0.785

2.2 存活组与死亡组治疗24 h时各指标对比

治疗24 h时存活组CI明显高于死亡组、GEF明显高于死亡组、SVRI明显低于死亡组、EVWI明显低于死亡组，上述差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组GEDI比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

2.3 患者死亡的独立影响因素分析

治疗24 h时，患者CI和EVWI是患者死亡的独立影响因素（P<0.05），见表3。

表2 存活组与死亡组治疗24 h时各指标比较 ［±s］

表2 存活组与死亡组治疗24 h时各指标比较 ［±s］

组别存活组死亡组t值P值n 24 20 CI［L/（min·m2）］3.93±0.58 2.73±0.54 7.049 0.000 GEF（%）19.35±3.70 15.42±3.45 3.617 0.001 SVRI（dyn·s·cm-5·m2）1 728.83±265.14 2 019.27±420.10 -2.789 0.008 EVWI（mL/kg）6.93±0.46 7.71±0.65 -4.650 0.000 GEDI（mL/m2）722.96±70.77 724.27±57.89 -0.066 0.948

表3 患者死亡的独立影响因素分析

2.4 风险评估模型建立及其受试者工作特征曲线分析结果

纳入CI及EVWI建立风险评估模型，以Logistic回归分析得出的回归系数β（四舍五入并保留1位有效小数）作为对应变量的计分值，建立风险评估模型如下：风险评分=-4.6×CI+4.5×EVWI。以此模型对所有对象赋分，通过ROC评价该模型对患者死亡的预测效果，如图1。分析显示该ROC曲线下面积=0.976（标准误=0.019，P<0.001，95%CI= 0.939～1.000），曲线的最佳截断值为18.14分，此时敏感度0.950，特异度0.958。

图1 风险评估模型对患者死亡的预测ROC图

3 讨论

心力衰竭导致心排血量降低，引起急性周围器官衰竭及重要器官灌注降低，是心源性休克高病死率的重要原因。患者血流动力学特征为低排高阻，恢复血容量、增加组织灌注是治疗疾病的基础［4］，这需要有效检测早期血流动力学改变。目前，临床常采用超声心动图、留置中心静脉导管等技术测量心脏前负荷，但此类检测指标不能有效地反映患者血容量负荷，且中心静脉压、肺动脉楔压等指标可能受机械通气治疗影响而改变，会影响其对病情监测的指导价值。

近年研究认为，PiCCO有助于更稳定、准确地检测血流动力学参数和心脏舒缩功能变化，且受呼吸的影响较小。吴绘等［5］将其应用至神经源性肺水肿患者、伍义等［6］将其应用至感染性休克患者，均表明其能够评估患者的预后；冯丽钦等［7］也认为持续应用PiCCO检测患者相关指标，有助于指导心肌梗死心源性休克患者精细容量管理，均能证实其应用价值。以此为依据，本研究重点探讨了治疗早期患者PiCCO监测指标对预后的预测作用。

PiCCO监测仪能够直观显示CI、GEF等指标，能够反映患者实时心功能，从而预测液体反应性；其他检测指标，包括SVRI、EVWI、血管通透性指数则有助于指导判断肺水肿严重程度［8-9］。本研究显示治疗前、治疗24 h后，存活组CI、GEF明显高于死亡组，SVRI、EVWI明显低于死亡组，这表明在治疗前及治疗早期，存活组的心排血量即更高、外周血管阻力更低、液体反应的剂量平衡窗更宽，且这种早期变化趋势即可能持续至治疗28 d，直接影响患者病死率。这同时表明PiCCO技术检测指标有助于反映患者血流动力学，从而指导调整液体量及各种药物的使用剂量，进而辅助判断血容量平衡及抗休克治疗的终点，这与李锦爽等［10］研究结论一致。

考虑到治疗前PiCCO监测指标治疗方案及患者个体差异影响，在治疗后可能发生明显变化，而治疗后24 h相关指标能够反映在相应治疗方案下，患者内环境的早期变化与预后的关系更密切。本研究进一步探讨了治疗后24 h的CI、EVWI、GEF、GEDI、SVRI与患者28 d存活情况的相关性，结果显示CI和EVWI是患者死亡的独立影响因素，提示CI和EVWI是反映患者心功能改善情况的重要指标。其中CI直接反映右心室收缩功能，EVWI能够反映高通透性及高静水压所致的肺水增多情况，傅小云等［11］研究表明血管外肺水与危重症患者病情及预后明显相关。可见，PiCCO技术能够反映多项血流动力学指标，这对心源性休克患者的治疗及预后评估有一定指导意义，其中CI及EVWI是患者预后的独立影响因素，这与陈炜等［12］研究结论一致。

本研究同时还利用Logistic回归分析，建立了利用治疗后24 h CI及EVWI预测患者预后的风险评估模型：风险评分=-4.6×CI+4.5×EVWI，该模型的最佳截断值为18.14分，ROC显示其对预测患者死亡有较可靠的作用，这提示治疗后积极监测患者CI及EVWI，并对风险评分超过18.14分的患者进行重点监督，可能有助于提升患者预后。

综上所述，PiCCO技术对预测心源性休克患者预后有一定指导价值，且CI与EVWI与患者预后直接相关，检测上述指标有助于指导治疗，值得关注。

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［6］伍义，马月丹，吴寿坤，等.PICCO容量性指标在感染性休克液体复苏中的临床应用［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（1）：16-17，53.

［7］冯丽钦，陈东玲，展丽元，等.PiCCO在心肌梗死心源性休克患者精细容量管理中的护理体会［J］.中国实用护理杂志，2013，29（z2）：23-24.

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Effect and significance of pulse-induced contour cardiac output on predicting the prognosis of patients with cardiac shock

DU Liang
（Department of Emergency，Shiyan People′s Hospital of Bao′an District，Shenzhen，Guangdong 518108，China）

ObjectivesTo investigate the value of pulse-induced contour cardiac output（PiCCO）on predicting the prognosis of patients with cardiac shock.MethodPiCCO technique was used in continuous monitoring of 44 cases with cardiac shock in Shiyan People′s Hospital of Bao′an District from March 2015 to March 2016.Cardiac index（CI），extra vascular lung water index（EVWI），general ejection fraction（GEF），general end diastolic index（GEDI），systemic vascular resistance index（SVRI）and 28 days surviving condition of patients were recorded.According to 28 days surviving condition，patients were divided into survival group（24 cases）and death group（20 cases）.PiCCO related indicators of the two groups were compared.Logistic regression analysis and receiver operating characteristic（ROC）curve were used to evaluate the value of PiCCO related indicators in predicting the prognosis of patients.ResultsCompared with indexes in death group，CI and GEF in survival group 24 hours after treatment were signifi⁃cantly higher（P<0.05），while SVRI，EVWI were significantly lower（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that CI and GEF 24 hours after treatment were independent factors on the prognosis of patients with cardiac shock（P<0.05）. A risk assessment model was build：Risk score=-4.6×CI+4.5×EVWI.Using this model to predicte prognosis，ROC curve showed that area under the curve was 0.976，the optimal cut-off value was 18.14 scores.ConclusionsUsing PiCCO to monitor CI and EVWI helps to predict the prognosis of patients with cardiac shock。

cardiac shock；prognosis；pulse-induced contour cardiac output；cardiac index；extra vascular lung water index

R541.6

：A

：1007-9688（2017）02-0205-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.21

2016-06-27）

杜良（1969-），男，主治医师，研究方向为综合内科。