早搏漫谈

文/中日医院心内科主任医师 柯元南 图片提供/壹 图

大多数中老年人尤其是老年人可能都有过心悸的经历。心悸是一个医学名词，也就是通常说的“心慌”的感觉；时间短者只有1～2秒，时间长者可整天持续存在。各种心律失常如心房颤动、心动过速、心动过缓、早搏等均可引起心悸。在可能引起心悸的各种临床情况中，早搏是最常见的一种。

什么是早搏？

早搏也叫“期前收缩”，顾名思义，即提前发生的心脏收缩。在正常情况下，人的心脏跳动基本上是匀齐的。两次心搏时间之间的差异可能会受呼吸的影响而有轻微的变化，一般吸气时心跳会快一些，而呼气时心跳会慢一些，但是快慢的差异不会超过0.12秒。健康人每一次心脏跳动是受窦房结发出的心脏电脉冲信号控制，因为窦房结的兴奋性最高，它所发放的电脉冲信号频率较快，可以抑制兴奋性相对较低的心房、房室结和心室发放的电脉冲信号。这样的心脏节律也叫窦性心律。如果窦房结之外的心脏部位如心房、房室结或心室因某种原因导致兴奋性增强，并且控制了整个心脏的跳动，这时的心脏搏动叫异位搏动。异位搏动往往提前出现，因此我们将其称作早搏或期前收缩。根据引起早搏的异位节奏点所在的位置，早搏又分为房性早搏、房室结性(结性或交界区)早搏和室性早搏。

早搏会引发哪些临床症状？

有些人早搏可能没有明显症状，有些人的早搏则有比较明显的症状。早搏的临床症状主要是心悸。由于早搏是提前发生的，而早搏后的心搏是在正常时间出现的正常心搏，因而早搏后的心动周期长于正常心动周期，叫作早搏后的代偿间隙。由于早搏后的代偿间隙时间较长，心室的舒张充盈也较正常心搏增加，从而引起较正常心搏更强的心脏收缩。强烈的心脏收缩碰撞胸壁可产生心悸和胸部不适感。如果频繁发生早搏，还可能引起心脏排血量减少，表现为血压下降、头晕、眼黑等，以及由于心悸和心前区不适而引起的紧张、焦虑和恐惧等表现。

如何诊断早搏？

诊断早搏主要依靠心电图。根据心电图可确定早搏的位置，是在心房、房室交界区，还是在心室？如果早搏不是很频繁发生，患者就诊做心电图时可能没有记录到早搏，这时可以让患者做一次24小时动态心电图检查(Holter)。进行24小时动态心电图检查还有一个目的，就是了解患者早搏的类型(房性、交界区性或室性)、早搏发作频繁程度，以及有没有其他心律失常如心房颤动、心动过速和传导阻滞等。

除了心电图外，还可触摸患者的脉搏。健康人的脉搏跳动是均匀整齐的，而早搏患者的脉搏跳动不整齐、不均匀。提前发生的脉搏比较弱，后面有一个较长的间隙，好像脉搏脱落了一次，而且后面的脉搏跳动较强。

超声心动图可以明确患者心脏结构、大小是否正常，心脏的功能如何，对于分析早搏的病因和预后评估很有帮助。必要时还应当根据医生的建议做相应的检查。

早搏患者还要关注有无潜在的心脏病和其他潜在的引起早搏的原因。引起早搏的原因多种多样：①各种器质性心脏病，如心力衰竭、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病、心肌病、心肌炎等均可以引起早搏；②甲状腺功能亢进或减低；③低钾等电解质紊乱；④发热；⑤全身感染性疾病；⑥交感神经兴奋(紧张、焦虑)；⑦劳累、饮酒、饱餐，以及喝浓茶、咖啡等。

早搏有什么危害？

早搏可能使患者紧张、焦虑。其实如果早搏不太多的话，对心脏血流动力学(血压、心排血量等)没有太大的影响，但是非常频繁的早搏还是有以下危害的：①患者可能会产生明显的临床症状，会有明显的紧张和焦虑。②有些房性早搏可能是对人体危害较大的房性心动过速或心房颤动的前兆；有些室性早搏则可能诱发室性心动过速，甚至诱发致命的心室颤动。③非常频繁的房性早搏或室性早搏，可能会引起心房或心室扩大。

如何治疗早搏？

一过性的偶发早搏没有什么危害，可能与劳累、饮酒、精神紧张、饱餐及饮用含咖啡因饮料等因素有关，经过休息及改变不良的生活方式就可能消失，不必使用抗心律失常药物。充足的睡眠、放松心情、避免饱餐、戒酒及避免饮用含咖啡因的饮料(浓茶、咖啡、可乐)等，对减少早搏可能有用。对于频繁发生的早搏，应当请心血管病专科医生诊治，并做进一步的检查，看看是否有潜在的器质性心脏病。如果有器质性心脏病，则应针对心脏病本身进行治疗。例如高血压患者应控制血压；心力衰竭患者应进行规范的心衰治疗以改善心功能；冠心病患者应进行规范的抗缺血药物治疗，对有适应证的患者应进行介入治疗(冠脉支架)或外科手术治疗(冠脉搭桥手术)，以改善心肌缺血情况；甲状腺功能亢进患者应进行抗甲状腺治疗；发热、全身感染及电解质紊乱等引起的早搏也应针对原发病进行积极的治疗。

如果早搏很频繁，或患者症状很明显，或患者精神压力很大，则应针对早搏本身进行适当治疗。

●β受体阻滞剂通过适当阻滞交感神经的β受体降低心肌的兴奋性，可以减少和控制早搏的发生。β受体阻滞剂对交感神经兴奋性增高引起的早搏有较好的疗效。它可以改善甲状腺功能亢进患者症状，改善心肌缺血症状。对于心衰患者，它还可以改善心功能，减少由于心律失常引起的猝死。对于快心室率心房颤动患者，它是减慢心室率的首选药物。所以，无论是房性早搏还是室性早搏，只要是心室率较快的患者，首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可以较长时间使用，或作为抗心律失常的基础用药。常用的β受体阻滞剂美托洛尔12.5～25.0毫克，每日2次；或比索洛尔2.5～5.0毫克，每日1次；或阿替洛尔12.5～25.0毫克，每日2次。β受体阻滞剂主要的副作用是抑制心肌收缩力和心肌传导，因此心动过缓患者和有心脏传导阻滞的患者禁用。β受体阻滞剂对心衰患者有双重作用，一方面其抑制心肌收缩作用可能会加重心衰症状，但是如果使用得当，可以改善患者预后，特别是可以减少因心律失常引起的心脏猝死，所以心衰患者应在医生指导下应用β受体阻滞剂。上述β受体阻滞剂都属于选择性β1受体阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔、阿尔马尔、卡维地洛等，除了阻滞β1受体外，也可阻滞β2受体。而β2受体主要存在于支气管平滑肌中，故非选择性β受体阻滞剂使用后，可能诱发支气管痉挛，因而支气管哮喘患者禁用。

●其他抗心律失常药物如普罗帕酮和美西律等，可以短时间选择使用。普罗帕酮是广谱的抗心律失常药物，对房性和室性早搏都有效，常用剂量为100～300毫克，每日3次。而美西律则仅对室性早搏有效，对房性早搏无效。美西律的常用剂量为100～200毫克，每日3次。这些抗心律失常药物虽然可以减少早搏，但是不能改善患者的预后，且都有较多的副作用，故仅作为改善症状短期使用，不能长期使用。

胺碘酮也是一种广谱抗心律失常药物，对各种快速性心律失常都有一定疗效。其常用剂量为0.2克，每日3次；1周后改为0.2克，每日1～2次。胺碘酮的副作用较多，主要副作用有诱发甲状腺功能亢进、肺纤维化、角膜碘沉积等。因此目前仅作为一些致命性心律失常用药，一般早搏患者不宜选用。

●射频消融治疗频繁的房性早搏可能是房性心动过速或心房颤动的前兆。频繁的室性早搏也可能是室性心动过速的前兆。此外长期频繁的房性或室性早搏可能引起心房或心室扩大，并损害心功能。在这些情况下，如果药物治疗效果不好，可以考虑进行心脏电生理检查，确定异位节奏点的位置，并进行射频消融治疗。