浅议磁共振成像（MRI）技术在法医司法鉴定中的意义

陈瑶清 李剑波 戴朝晖

摘要：目的：探讨磁共振成像（MRI）在法医临床司法鉴定中的价值，为法医临床司法鉴定提供依据。方法：收集近些年法医临床司法鉴定中因运用MRI技术对伤者进行复查诊断，判明损伤的性质、时间以及新鲜程度，分析其在法医临床司法鉴定中的价值。结论：通过MRI检查判断损伤时间、隐匿性损伤及积液性质，可靠性高，为法医司法鉴定提供了更多客观依据。

关键词：磁共振成像；法医司法鉴定；损伤时间

中图分类号：R445.2；D919.4 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.02.31

Abstract： Objective： To investigate the value of Magnetic Resonance Imaging （MRI） in Clinical Forensic Science of Judicial Expertise， and to provide evidence for Clinical Forensic Science of Judicial Expertise. Methods： Collecting review diagnosis in recent years by using MRI technology to ascertain the nature of injury， time and freshness in Clinical Forensic Science of Judicial Expertise， and analyzes its value in Clinical Forensic Science of Judicial Expertise. Conclusion： MRI examination has high reliability in determining the time of injury， occult injury and fluid nature， which also provide more objective basis for Forensic Judicial Expertise.

Key Words： MRI； Forensic Medical Identification； Injury Time

在法医临床司法鉴定工作中，较多情况下的人体损伤常常无法肉眼观察，影像技术成为法医鉴定工作中非常重要的辅助诊断手段，我们判断是否有骨折及内脏器官的损伤主要依赖于X线、CT检查等，但X线、CT有一些局限性，部分骨折在修复过程中并不存在骨痂的形成和消失这个动态过程，因而无法通过观察骨痂形态评价来判断骨折的时间，还有部分关节内或颅内积液的影像诊断无法判断其性质是否为血性，从而导致鉴定结论南辕北辙，随着临床医疗技术的发展，磁共振成像（MRI）技术较好地弥补了其他影像技术的缺陷和不足，为法医临床司法鉴定的发展提供了更好的技术支持，笔者将结合法医临床司法鉴定中的常见问题进行分析讨论，总结经验，望能与同行分享。

1 案例

①2009年3月19日15时许伤者因纠纷被他人拖倒，并用拳脚致伤左腕部等全身多处，伤后到医院治疗。现述：伤处疼痛、弯腰活动受限。医院门诊病历摘要：一般情况可，L1处压痛，腰部活动受限。X片结果：L1椎体稍楔形改变，腰椎退行性改变。MRI结果（见图1）：L1椎体呈楔形变，其内可见骨折线及条片状稍长T1稍长T2信号影，抑脂为稍高信号，腰椎退行性变，L4/5椎间盘向后突出。搀扶入室，腰部绷带加压包扎，腰部正中压痛。通过MRI检查明确椎体中央显示异常信号，从而可判断L1椎体压缩性骨折为外伤性骨折，确地其损伤与外力的因果关系，其损伤评定为轻伤二级。

②2013年5月6日20时伤者因纠纷被人拳脚致伤头面部，伤后到某某医院治疗，医院资料：神清，左面部颧弓处可见凹陷，张口度正常，眼无复视，开口时感患处疼痛。X片示左侧颧弓骨折。省医院复查MRI示：左颧弓塌陷，可见多处骨折凹陷，骨折处骨质结构紊乱，可见小点状长T2信号，T1、T2加权及抑脂序列周围软组织未见异常信号，皮下脂肪未见肿胀，局部皮肤稍凹陷，考虑左颧弓多处骨折，陈旧性骨折可能性大。检验时见左颧弓处凹陷，有轻压痛，皮肤无明显红肿，青紫。此案虽然X线检查有清晰骨折线，但MRI检查骨折处无异常信号，故可判断为陈旧性骨折，以此排除颧弓骨折与此次外伤之间的因果关系，其损伤评定为轻微伤。

③2015年6月28日18时许伤者因搭乘公交车不慎致伤胸部等处，伤后到医院治疗。X及CT片结果：双侧多发肋骨骨折（右第3、4肋，左第2、3、4、5、6、9、10肋）；MRI结果：考虑左侧第2-7、右侧第3-4肋骨陈旧性骨折。后据了解，伤者在交通事故前因拆迁与人纠纷曾致胸部等处受限，鉴定时隐瞒该既往情况，因此排除了既往肋骨骨折与交通事故之间的因果关系，其损伤未构成伤残等级。

④2014年10月28日7时许因纠纷被人用电子秤击伤头部、背部等全身多处，伤后到医院治疗，现述：胸部疼痛不适。医院门诊病历摘要：头部可见1×5cm左右头皮挫裂伤，压痛，创缘不整齐，左侧背部压痛，未扪及明显骨擦感，左侧肾区轻叩击痛。X片结果：左侧第9后肋骨折。CT结果：左侧第9后肋骨折；双侧少量胸腔积液。MRI检查（见图2）表现为在T1加权像上积血呈高信号，在T2加权像上其信号强度更高，确定积液为血性，伤者肋骨骨折伴胸腔积血，根据损伤鉴定相关规定，评定为轻伤二级，而非轻微伤。

2 讨论

磁共振成像（MRI）是利用人体原子核在磁场内共振所产生的信号经计算机重建成像的一种新技术，是医学影像学的重要组成部分。其检查范围巳由中枢神经系统覆盖了全身各个系统，它所提供的信息不仅多于其他影像学方法，而且它提供的信息也不同于巳有的成像方法；而X線、CT技术是利用进行显像，对显现骨组织有较好的分辨能力，因而在临床上诊断骨折时首选X线、CT。MR成像具有很高的软组织分辨能力、多方位成像及多序列多参数成像特点，MR至少有4个成像参数：T1、T2、N（H）和流速。根据T1、T2值的延长和缩短，再对特定感兴趣区行31P波谱分析等，可以在不同程度上反映正常和病变区的分子生物学和组织学特征，这对病变的发现和定性诊断都有重要意义。正常组织MR图像特征：脂肪、肌肉、液体在T1加权上表现为白、灰、黑，而在T2加权上表现为灰、灰黑、白。

当机体遭受不同程度的暴力时，受力处组织不同程度的水肿、出血甚至骨折，新鲜骨折两侧断端处组织内会有水肿、出血，导致局部组织内的含水量增加，MRI具有较高的软组织分辨率和病变敏感性，从而可以通过MR进行更精确的显示，在T2WI上显示为长高信号，在T1WI上显示为长低信号；随着病情发展，水肿、出血吸收，MRI在断端出现斑点或片状的T1WI低信号、T2WI等或高信号，边缘模糊不清，随着血肿机化、肉芽组织生长，肉芽组织的MRI信号与水肿略不同，在T1上为低或等信号，在T2上为略高信号，取决于肉芽组织的含水量和纤维组织含量，随着骨折的愈合，骨折端的异常信号逐渐消失，而骨折断端也由多种混杂信号转变为T1WI和T2WI低信号带，并逐渐减弱直至消失，此期往往持续时间较长，改变充分反映了骨折端肉芽组织逐渐钙化，然后骨髓完全复原的过程。但由于松质骨内含有较多的红、黄骨髓，本身在T2WI上信号就较高，使得病变显示不明显，在脂肪抑制序列上，将高信号的脂肪抑制后，能很好地突出显示病变区内的异常高信号，因此，对于松质骨内水肿及出血及肉芽组织变化情况可通过STIR+FS序列进行比较清楚的检查和诊断，MRI的这一特点，可以反过来推测或判断外伤或出血发生的时间，从而判定损伤与外伤的因果关系。

因此我们根据骨折在MRI方面的上述特点，在实践中碰到四肢、面颅骨骨折可疑时，特别是骨折与体征不相符时，可进行MRI检查，新鲜骨折处T1、T2信号呈现长低、长高异常信号，周围软组织内亦可见异常信号，而延期愈合的、不愈合的骨折处，周围软组织内无异常信号，骨折端呈现多种混杂信号或无异常信号，从而判断是否为新鲜骨折。

在实践中我们还会遇到椎体的压缩性骨折：X线显示为椎体楔形改变，CT扫描有时可能扫描不到骨折线，图像重建仅示椎体压缩，无法确定是否为外伤性骨折，特别是在一些老年人身上需鉴别，而MRI检查可以鉴别，因新鲜的外伤性压缩性骨折在椎体中央会有水肿、出血，在压缩的椎体中部可见横形长条状长T1长T2信号，在脂肪抑制序列上，将高信号的脂肪抑制后，能很好地突出显示病变区内的异常高信号，而非外伤性压缩性骨折则显示无异常信号。

司法鉴定中被鉴定人胸部遭受锐器损伤且进入胸腔，行闭式引流术，此种情况胸腔是否积血通过引流诊断明确，容易得出鉴定结论，而当被鉴定人胸部受到锐器伤，医院探查未进入胸腔，或受钝性外力导致一处肋骨骨折，出现胸腔积液，量不多，没有进行闭式引流术，此种情况胸腔积液在X线中显示为肋膈角消失、出现液平面，而在CT中则显示为高信号的液体影，性质无法确认是积血还是积液，血红蛋白及其所含的铁的不同氧合状态或电离状态在MRI上表现出不同的信号特征，从而判定其性质。

对于急性硬膜下积液MRI诊断敏感性优于CT，MRI像上于颅骨内板下可见新月形异常信号影，边界清楚，范围较大，多发生在额、顶部，并中深入前纵裂，其MRI信號强度与脑脊液相似，即在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，与脑脊液唯有不同的是急性创伤性硬膜下积液中含蛋白成分较高，故在T1加权像上比脑脊液信号稍高，在T2加权像上比脑脊液信号稍低。急性硬膜下积液呈长T1低信号，而慢性硬膜下血肿则为短T1高信号，二者在T1加权像上信号强度截然不同，鉴别不难。MRI可借助颅骨弧形轮廓的缺失及高信号板障的不连续和骨折片移位等得以诊断。

MRI以它的高分辨率和对软组织及骨骼病变的良好显示而被广泛应用于骨关节疾病的诊断。急性骨损伤性病变，通常X线平片、CT扫描是首选检查方法，造成骨皮质中断的都能做出明确诊断，但对于隐匿性骨折则不能明确显示，隐匿骨折又称软骨下骨挫伤，是在一定的直接或间接暴力作用下，只造成骨小梁压缩或中断，引起松质骨内部局限性出血和水肿，但不发生骨皮质的断裂、移位，隐匿骨折的基本病理变化是骨松质骨内出血、渗出、水肿。由于其病理变化引起骨组织局部化学成分的改变，从而导致MRI弛豫时间的变化，产生MRI异常信号。隐匿骨折在SE序列上，T1WI像表现为不规则、边缘模糊不清的片状低信号异常；T2WI像表现为高信号，如膝关节隐匿骨折X线摄像或CT检查无异常，随着影像诊断技术的不断提高和广泛应用，原来仅被诊断为软组织损伤或肌腱韧带损伤的隐匿性骨折得到明确的诊断。

随着MRI技术在临床上的广泛应用，MRI的高分辨率及其对水肿、出血的高敏感性，法医临床司法鉴定中关于损伤时间、损伤与外力的因果关系及一些隐匿性骨折等无法明确区分的问题可以依托MRI的检查进行分辨，从而为法医学鉴定提供非常科学客观的依据，使得我们的司法鉴定更加公平、公正。

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