四手操作在嵌体修复治疗中的护理配合研究

朱泽群 张梅

摘 要：综述随着口腔修复学的发展，在嵌体的制作过程中四手操作的优势、临床应用以及相应的护理配合步骤，为口腔护理专业人才的培养提供依据。

关键词：口腔修复；嵌体制做；四手操作诊疗；护士培养

在传统的口腔治疗过程中，每项操作需要由口腔医生独立完成，包括选择操作器械、调整患者就诊体位、调节灯光、止血、吸唾、和处理治疗生成废弃物等内容，冗杂的工作内容严重降低了口腔医生的工作效率，使医务工作者付出了大量的无效工作时间 [1，2]。近年来，合理预约就诊与复诊时间、使用成组器械、病历电子化、四手操作技术等内容被逐渐提出以提升工作效率，其中以与国际接轨的四手操作技术获得最为广泛的临床认可。四手操作系统（fourhanded technique system）调整普通护理的被动性操作为主动性配合，可帮助口腔医生在治疗中集中注意力在患者的诊断和临床治疗上，工作效率提高显著[3]。

在口腔医学的众多分支中，口腔修复治疗是针对牙齿缺损、牙齿缺失后的治疗工作，嵌体、全冠、活动义齿等都属于口腔修复治疗的范畴。其中嵌体修复[4]属于牙体缺损的修复方式之一，与内科充填治疗相比具有牙体预备量少、牙髓刺激小、边缘封闭好、邻牙凸度改变轻微、邻接关系恢复理想、边缘呈短斜面、继发龋发生率低等优点[5，6]，适用于有牙体缺损但牙髓健康，对修复材料性能及修复效果要求高，不愿意接受充填治疗或充填治疗反复失败的患者，其修复过程中的相关护理操作极其关键，每个疏漏都可能导致失败，引起患者不满。护理人员必须全程做好护理配合和患者的心理疏导，和医生与患者密切配合，才能最终获得临床上满意的修复疗效。

根据近年来全国口腔修复科取得理想疗效的临床病例，参照医师诊疗规范和口腔护理四手操作原则，现总结嵌体修复的护理配合步骤与注意事项如下

1 护理配合

1.1 术前沟通

全瓷嵌体的治疗费用较普通的牙体缺损修复治疗高出数倍，因此选择进行全瓷嵌体修复牙体缺损的患者大多对修复体的美观和质量期望更高。当修复效果与其初始期望值出现偏差时很容易导致医疗投诉和纠纷事件。因此，护理人员在治疗前与患者充分进行沟通就显得尤其重要，根据患者个体情况和现有的医疗技术水平在治疗前事先向患者讲明可能出现的各种情况如继发龋、修复体脱落、食物嵌塞等并发症，让患者对嵌体修复有基本的了解和合理心理预期，达成共识并签署知情同意书，特别是对于存在一定心理障碍或者思想偏执的患者，更应该预先进行心理诱导及疏通。多数患者对高低速手机运转的震动、喷水与噪音有不同程度的恐惧心理，护理人员应对患者耐心讲解嵌体修复的原理和步骤，磨牙程序与可能出现的问题及，重点告知术中注意事项例如疼痛时应怎样表示，冷却水影响呼吸时应如何应对等，使患者能够顺利配合治疗。

在正式操作之前，护理人员需配合口腔医生采集患牙图像、输入电子数据、制取研究模型，并协助医师对患者说明修复体维护方法、进行口腔卫生宣教以及相关的美学分析，尽可能让患者充分了解全瓷嵌体修复的过程与远期疗效。

1.2 术前准备

①牙体预备用物准备：一次性口杯、强吸、棉卷、一次性口腔器械盘 、牙线、棉球，碘伏棉球，酒精棉球，高、低速手机与各型车针、磨头、抛光杯、咬合纸，碧兰麻注射器，比色板，镜子②制取印模用物准备：合适的印模材，弹性树脂，排龈线，排龈器，剪刀，调拌刀，橡皮碗，超硬石膏，超声波清洗机，光固化机，树脂粘固材料；

调整椅位与光源，治疗巾围于胸前，询问患者既往史 、过敏史，确认排除治疗禁忌证。

1.3 牙体预备

牙体预备是嵌体修复的第一个核心环节。在牙体预备过程中护理人员的主要任务是维护术者操作视野，即：协助医师牵拉患者口角，一手持强吸吸除唾液，防止污染操作区域，另一手执弱吸轻压舌体，防止舌体阻挡视线同时防止误伤。护理人员和医生互不干扰，保持工作流程流畅。1）椅位调节：上颌牙预备时保持上颌平面与地面垂直，椅位水平或30°倾斜半卧位；下颌牙预备时保持下颌平面与地面平行，椅位45°半卧位。2）体位调整：根据实际状况调整，保证术者术野清晰，避免术者不良体姿出现，且护理人员体位不妨碍医生诊治过程，保证牙体预备的精确性。3）术野调整：护理人员需在术中密切关注治疗进程，随时积极配合医生进行视野拓展，保证视野清晰如使用吸管辅助视野开拓，及时清除镜面雾气等。4）口腔组织护理：护理人员需协助医生，加强对患者口腔黏膜、舌体等软组织的保护，避免操作时暴力牵拉口角致口腔组织损伤；观察患者口腔状况，及时为患者涂抹相关凡士林等护唇用品。5）器械护理：护理人员积极配合医生操作，及时更换器械，调整灯光，防止术者出现视觉疲劳影响操作；采取握笔式准确传递器械，杜绝术者自己抓取器械，减少交叉感染机率。6）心理护理：加强对患者的监测，随时提醒患者下一步骤中可能出现的不适，如张口疲劳、在近髓处切削导致的轻微疼痛等；及时把握患者心理、情绪状态，多与患者沟通，加强对患者的安慰、鼓励，使用转移注意力等方法缓解患者不良情绪，并在术后及时向患者说明注意事项[2，3，8，9]。

1.4 排龈取模和灌模

备好合适长度的排龈线，将排龈线和排龈器依次传递给医生进行排龈。根据患者上下颌的具体情况和患牙牙位选择合适的托盘，向患者说明取模的操作步骤、所需时间和取模要求同时教会患者如何配合医师取模，告知患者印模材料的局部刺激可能会导致恶心呕吐，嘱尽量深呼吸或鼻呼吸以减轻不适症状。取上颌印模时嘱患者前倾以避免印模材流至咽部引起不适恶心症状，并以温和的语言鼓励安慰。协肋医师洗净吹干备好的牙体。排空硅橡胶枪的气泡传递给医生注射立刻准备调制硅橡胶（调制时注意时间与医生的操作相吻合）。橡胶手套会影响硅橡胶的聚合，因此调制硅橡胶时应脱去橡胶手套洗净擦干双手或使用聚丙烯手套操作。按照1：1的比例手工揉捏调拌均匀后将印模材置于托盤上，将托盘放置基牙区按压就位，模型就位与取出时应注意使印模材分布均匀、不留空隙、无气泡并注意保持托盘的稳定性以避免材料硬化过程中出现变形。待印模成功取出后用冷水冲洗，之后使用戊二醛溶液浸泡消毒。调拌超硬石膏灌模过程应迅速、均匀，最好使用真空调拌机，过程中注意均匀震荡托盘，为避免产生气泡可使用石膏振荡器。灌模结束后静置模型3 0min后脱模。脱模忌急躁，脱模后检查模型是否完整、清晰、有无气泡，消毒后（可使用紫外线消毒）送技工室处理。

1.5 比色和暂封

比色是患者最能够亲身参与及评价最终疗效的直观指标，因此也是全瓷嵌体修复过程中至关重要的步骤。比色前应让患者直立于窗口自然光线下，去除影响比色的相关因素如擦掉口红、取下眼镜 、耳环等，用配套比色板对照患牙剩余牙体组织以及口内邻牙、对侧牙与对颌牙，将备选色板依次递于医师和患者，对照镜子选择最优牙体颜色。随后密切配合协助医师制作临时牙，暂封牙体缺损以保护修复间隙、缓解术后敏感症状、隔离外界刺激。临时牙的制作步骤如下：棉卷或橡皮障隔湿，清洁、吹干牙面，估算备牙量取弹性树脂材料置于牙体缺损处，嘱患者轻轻咬合后光照固化。嘱患者避免进食过冷 、过热、过黏、过硬的食物，不适随诊。

1.6 试戴与黏固

嵌体制作完成从技工处取回后，致电患者确认复诊时间。复诊前常规准备操作所需物品，患者就位后协助医师取下暂封物并清理间隙点角内残留暂封材料。依次传递牙线、咬合纸，协助检查嵌体就位情况、边缘密合情况、邻接关系、外形恢复和咬合关系等，观察全瓷嵌体的外形、颜色、大小，并传递咬合纸，与医生配合嘱患者正中合和侧方合咬合检测嵌体是否存在高点。最后协助医师进行牙体和瓷面的酸蚀、黏结和固化并在试戴后进行调磨抛光。黏结时先使用超声波清洗机清洁嵌体，酒精棉球涂擦后吹干，按产品要求制备好专用黏接剂，沿冠壁放置使黏接剂缓缓流入嵌体内壁并均匀涂布于牙体缺损表面，操作中避免产生气泡。就位器加压使嵌体就位，凡士林涂布以封闭边缘。嘱患者用力咬合几次，光固化5s使黏接剂初凝，立即以探针或刮匙去除多余的黏接剂，依次再光照各个接触面使黏接剂完全固化。黏结完成后协助医师再次采集图像，留存电子资料。

1.7 术后护理

健康教育：每次治疗结束后协助患者漱口，理容，治疗完成时协助患者观察修复后效果。向患者交待注意事项和并发症应对措施，教患者正确清理修复体的方法[10]。

2 效果

术中患者能够积极配合医护操作，无恐惧情绪，术者操作快速、准确、顺畅，无失误，椅上时间总计平均1 h。术后患者咀嚼肌 、颞颌关节及患牙无疼痛等不适，咬合舒适；术者无因长时间操作而产生的眼、颈、腰及四肢不适。修复体咬合、外观、边缘及邻接关系良好，无返工。

3 讨论

四手操作中护理人员应重点注意以下几方面：①预备和采集印模时，护理人员应严格按照口腔护理人员四手操作规范，及时牵拉阻挡术者操作的软组织，快速吸引口内过多液体，为术者精确的牙体预备保证良好术野，完成的预备体应符合边缘清晰可见、无锐利棱角的要求，以保证黏结后嵌体边缘与牙体的密合性，否则远期出现继发龋的可能将大大增加。②良好的树脂粘接是保证修复体行使长远功能的重要保证。护理人员要熟练掌握陶瓷表面酸蚀、处理及牙体表面酸蚀、处理、涂布粘结剂的技术要领，同时做好隔湿工作。整个粘接过程动作应娴熟，操作准确，注意观察术者操作节奏，默契配合术者，以提高操作精度，获得最佳的粘接效果。③牙科畏惧症[11，12]（Dental fear）是指患者对牙科诊治怀有不同程度的害怕和紧张心理，以及在行为上表现为敏感性增高、耐受性降低，甚至躲避治疗的一种常见现象。口腔治疗本身并无大的伤害，很多患者常担心既付出了昂贵的医疗费用又无法治愈，或者达不到理想的美学效果。这些过度焦虑和恐惧的情绪会直接影响治疗操作的进行，对修复的效率和预后都不利，严重者甚至发生各种意外。虽然牙科畏惧症在不同人身上程度各有不同，但是除了极少数严重的患者无法自控外，大多数患者的焦虑、恐惧心理都可以通过自我控制以及周边环境的改善来调节，所以护理人员在临床处理中一定要意识到护理干预手段的必要性和重要性。良好的护患沟通和到位的心理疏导可以满足患者心理需要，极大提高了临床治疗的治疗效率和预后。

以往进行牙体修复时，患者自主调整体位，医生自取器材，自备材料，医护人员之间无配合或配合状况少而差，直接影响各项治疗效果；且常规操作对患者耐受性和配合度要求较高，对于老年患者及小孩实践效果更加差强人意。而在执行四手操作时发现，口腔治疗的效果得到显著提升，并且多数患者因就诊期间的起身漱口次数明显缩减等反映就诊舒适度和治疗满意度显著改善。通过改善患者的治疗体验，四手操作可帮助提升院方名声，社会效益优越。因此在口腔修复科推广规范化四手操作，对提高口腔医护人员的临床技能、减少患者治疗时间、减轻治疗过程中不适感及恐惧感同时提高临床工作人员工作效率有着重要的意义。而在四手操作过程中，护理人员只有不断的提高自己，加强与医师的配合协作能力，加强与患者的沟通能力，实现理想的临床治疗效果，适应口腔行业发展的需要，真正让患者满意。

参考文献：

[1]王丹，刘国珍.四手操作技术在口腔修复应用中的效果研究[J].黑龙江医药科学，2010，33（4）：75.

[2]徐平英，吳崇玲.规范四手操作有效防止口腔诊疗中的交叉感染[J].全科护理，2010，8（3）：634-635.

[3]刘东艳，张玉洁，曾宪涛，等.根管治疗中四手操作与传统操作疗效比较的系统评价[J].中国循证医学杂志，2012，12（6）：656-665.

[4]田宇，李娜，余擎，等.牙体缺损修复中瓷嵌体应用[J].中国实用口腔杂志，2014，7（2）：81-84.

[5]陶匀雅，刘家宁，马宁，等.全瓷嵌体修复牙体缺损的临床四手操作的护理配合，2016.

[6]王海萍，张楠.CEREC3全瓷嵌体修复治疗中口腔四手操作技术的临床评价，2016.

[7]佟英杰.四手操作在口腔修复牙体预备中临床应用[J].临床和实验医学杂志，2014，13（02）：118-120.

[8]李银娟，李军.口腔修复牙体预备中四手操作的临床应用探讨，2016.

[9]李荣，蒋涛，王贻宁，等.Cer e eCAD/CAM 瓷嵌体和高嵌体3年临床研究EJ3.口腔医学研究，2005，21（6）：664-666.

[10]王志刚，吉雅丽.246例成年人牙科畏惧症调查分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，10（29）：1037-1038.

[11]周瑁.口腔修复患者牙科畏惧症临床处理分析[J].中国现代药物应用，2015，9（1）：234-235.

[12]杨芳，魏薇，韩祥祯.牙科畏惧症的相关干预研究[J].中国美容医学，2015，24（15）：69-71.

作者简介：朱泽群（1987-），女，汉族，湖南江永人，初级专业教师，研究生，研究方向：口腔医学，口腔护理教学。