中国省际卫生资源利用效率及其空间溢出效应
2017-05-30于金娜
于金娜
摘 要:基于2007—2015年省级面板数据,利用数据包络分析方法测算了我国省际卫生资源利用效率,在此基础上,运用空间杜宾模型研究了中国省际卫生资源利用效率的空间溢出效应。结果表明:(1)我国卫生资源利用效率呈现逐年增长趋势,且省际间存在明显差异;(2)我国省际卫生资源利用效率在空间分布上具有显著正相关,且呈现上升——下降——上升的趋势;(3)人均GDP、交通状况、医疗机构密度对卫生资源利用效率具有显著的正的总效应,城镇化、老龄化、财政卫生支出比重及医疗保险覆盖率对卫生资源利用效率具有显著的负的总效应。据此,提出了改进我国卫生资源利用效率的政策建议。
关键词:
卫生资源;效率测度;空间溢出效应;数据包络分析;空间杜宾模型
中图分类号:F069
文献标识码:A
文章编号:1000-5099(2017)05-0063-07
国际DOI编码:10.15958/j.cnki.gdxbshb.2017.05.10
提高效率和公平是医疗卫生领域的重点研究课题[1],其中如何配置卫生资源并提高其利用效率一直困扰着我国卫生领域的发展。2009年,新医改明确将提高卫生资源利用效率作为政策目标[2]。随着城镇化水平的不断提高和老龄化社会的到来,流动人口及老年人这两大特殊群体的健康问题给现有的医疗卫生体系提出了新的挑战。卫计委及国务院针对我国老龄化的现状,特别提出要推进医养结合服务,并鼓励社会力量共同参与[3],尤其是针对退休后异地安置的职工,需要区域间卫生资源的对接与共享。针对流动人口,国务院强调要不断优化卫生计生服务资源配置,创新服务模式,提高流动人口的卫生计生资源利用水平。[4]卫计委一直在探索的医保异地结算,会更进一步提高流动人口的卫生资源利用水平。医保的异地就医结算可以说是为了最大程度地利用区域间的卫生资源,特别在当前交通日益便利的前提下,区域间的卫生资源共享显得尤为重要。正是由于医疗服务利用所呈现的空间性[5],使得在考虑空间效应的前提下重新审视卫生资源利用效率具有实践意义,为政府相关部门从整体上规划与配置卫生资源,优化全局及区域卫生资源利用效率提供政策参考。
卫生资源利用效率也即卫生资源配置的技术效率[6]。相对于居民无限的健康需求,一个国家乃至地区的卫生资源总是有限的,因此,对于卫生资源的配置及效率研究是非常必要的[7]。我国卫生资源利用效率的研究晚于国外,但发展速度较快,尤其随着医改的深入,从微观视角探寻我国卫生资源利用效率及其提升路径成为研究热点之一[8]。已有对卫生资源利用效率的研究,从研究区域来看,要么从全国层面出发,利用全国数据进行分析[9];要么从省际层面出发,利用全国31个省区的数据进行分析[10];要么从某个省份出发,利用所辖地市数据进行分析[11-12];也有些是从某些具体的区域出发进行研究[13-14]。从研究数据类型来看,有些采用面板数据[10],有些使用截面数据[15],有些则使用时间序列数据[16]。从研究所采用的方法来看,多数采用DEA模型(或者基于DEA的改进模型)从投入产出角度进行分析,也有少部分学者采用SFA方法、指标体系方法等。
将空间因素引入卫生资源配置的研究,将从更加贴近现实的角度对卫生资源利用效率进行研究[5]。近年来,已有学者将空间分析方法引入卫生领域进行研究,并取得了一些研究成果,但研究尚浅[17]。王怡等学者的研究虽为空间分析,但仅仅是将其效率进行分类,利用ArcGIS做了卫生资源利用效率的空间分布图,对于卫生资源配置效率的集聚以及使用空间回归模型分析其空间效应未涉及[17]。空间溢出效应可以优化中国整体卫生资源的利用效率,缩小各省市或区域之间由于卫生资源配置不均衡而导致的利用效率分布不均衡现象,实现卫生资源利用和人民健康水平的提高。目前,应用空间计量模型对空间溢出效应进行量化评估,国内外学者从不同角度已经做了许多研究。然而,其在衛生领域的应用较少[18],仅有的文献也主要是从方法论角度探讨将空间分析技术引入卫生领域[5,19],并且在研究中将空间矩阵定义为对称的距离相邻函数,即区域有共同的边界则两者之间的距离为1,反之为0[20]。
基于此,本文借助DEA模型,测度2007—2015年31个省市区的卫生资源利用效率;建立经济距离空间权重矩阵,运用莫兰指数进行空间自相关检验;在此基础上利用杜宾空间计量模型研究中国卫生资源利用效率的空间溢出效应。
一、研究方法与数据来源
1.DEA模型的变量选择
DEA方法在测算效率的研究中属于比较成熟的方法,故在此不再详细列出其模型。考虑到卫生领域的特殊情况,选择产出为导向的模型更加合理[21]。本研究所使用的模型是以产出为导向的BBC模型
模型的具体形式参见Chames A等人的论文。。DEA模型最大的优点是无需知道投入产出的具体技术关系,即不需要知道生产函数就可得到技术效率。考虑到技术人员、床位数以及医疗卫生机构数量是衡量一个地区医疗卫生服务资源配置的重要标准[22],因此,本研究所选择的变量如表1所示。
5.数据来源
由于所选变量涉及到财政支出,而国家统计局于2007年调整了财政支出的统计口径,故选择的数据年份是从2007到2015年。其中涉及的价值量指标,均采用相应的价格指数折算到2000年的当年价格。2007—2008年,各地区医疗卫生机构
从统计口径来看,医疗卫生机构包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构。的门诊总诊疗人次没有直接给出,但给出了各地区医院门诊及住院服务、各地区县及县级市医院工作情况,各地区县及县级市妇幼保健院(所、站)工作情况,各地区县及县级市专科疾病防治院(所、站)工作情况,各地区乡镇卫生院医疗服务情况及各地区社区卫生服务中心(站)医疗服务情况。在具体操作中,将以上各类卫生机构的门诊总诊疗人次进行加总,作为医疗卫生机构门诊总诊疗人次的近似。文中所涉及数据均来源于2008—2016年《中国统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》(或《中国卫生统计年鉴》)。
二、结果与分析
1.卫生资源利用效率
利用DEAP 2.1使用以产出为导向的BBC模型,得到2007—2015年我国各省市区的卫生资源利用效率,详见图1。从图1中可以明显看出,我国卫生资源利用效率存在明显的省际差异。其中,上海、广东、西藏及宁夏的卫生资源利用效率值为10,说明这4个省市区的医疗技术使用和卫生资源投入规模均达到了最优状态;其他省市区均存在不同程度的卫生资源利用无效率,其中山西省卫生资源利用效率最低,低于0.6,另外辽宁、吉林、内蒙古、陕西、黑龙江、甘肃的卫生资源利用效率均低于0.8,山东、北京、湖南、湖北的卫生资源利用效率介于08~0.9之间,剩余的15省市区卫生资源利用效率介于09~1.0之间。此外,从图1中还可以明显看出,各个省市区的卫生资源利用综合效率曲线与规模效率曲线的趋势相同,说明各省市区的卫生资源利用效率主要是由卫生资源的规模效率决定的。
如果从时间维度看,2007—2015年,我国卫生资源利用效率(图2)总体呈现增长趋势,其中2007—2009年增幅较大,2010年出现一定程度的下降,之后又呈现缓慢的增长趋势。这种变化趋势主要是由规模效率引起的。
2.全局莫兰指数
城市经济发展水平对卫生资源配置效率有重要影响[29],不仅如此,相邻城市的经济发展对本地
卫生资源的利用也会产生影响。因此,从理论上讲,不同区域的卫生资源利用效率存在空间相关性。为了验证该假说,利用莫兰指数检验是否存在空间自相关。
对我国2007—2015年省际卫生资源利用效率全局自相关值进行计算,得到的全局莫兰指数与Z值均为正且显著,说明省际卫生资源利用效率为正相关,即存在空间集聚。表3表明,我国卫生资源利用效率的空间关联度整体呈现下降趋势,大致经历了上升—下降—上升的趋势,以2009年和2013年为转折点。其中,2009—2013年卫生资源利用效率空间关联下降趋势明显。这是由于这个时期正好是我国新医改的最初5年,医改完全处于探索阶段,各省市区均在结合自身的卫生系统现状和国家医改大方针,积极探索本地化的医改道路,这使得省际之间的关联度下降。此后随着医改的逐步推进,各省市为了改革顺利开展,相互之间进行经验交流并向先进学习,使得我国卫生资源利用效率的空间关联度逐步上升。
3.空间计量模型估计结果
采用极大似然估计方法(MLE),使用经济距离空间权重矩阵,利用空间杜宾模型(SDM)进行空间效应的估计,并且将空间效应分解为直接效应、间接效应和总效应3部分。为了消除异方差的影响,对人均GDP和人口密度这两个呈现指数增长的指标进行了自然对数处理。表4分别列出了SDM及剔除了空间交互项不显著的自变量的SDM估计结果。两个模型的空间滞后项ρ均显著为正,说明从统计学意义上讲,省际卫生资源利用效率存在空间正相关性。
对于空间计量模型,不能根据估计系数分析自变量对因变量的影响,而应考虑直接、间接和总效应[30-31],因此,本文计算并检验了基于SDM的三大效应
利用STATA 14.0实现。,如表5所示。
(1)社会背景对卫生资源利用效率的空间溢出效应。综合两个模型可以看出,城镇化对卫生资源利用效率的总效应、直接效应和间接效应均显著为负,这说明城镇化不仅不利于本区域内卫生资源的利用效率,而且对与其具有经济联系的其他区域也会产生负影响,并且对其他区域的负影响要显著大于对本区域的负影响。老龄化对卫生资源利用效率的总效应和间接效应显著为负,而其直接影响为负但不显著,说明老龄化对与其具有紧密联系的区域的卫生资源利用效率具有负影响。人口密度指标无论是直接效应、间接效应还是总效应均为正但不显著。
(2)經济状况对卫生资源利用效率的空间溢出效应。人均GDP在SDM模型下三大效应均显著为正,在修正后的SDM模型中直接效应为正但不显著,而间接效应和总效应均显著为正,并且直接效应明显低于间接效应。这说明越富裕的省市区,其卫生资源利用效率越高,但与其具有经济联系的区域受其经济的辐射作用,卫生资源利用效率提升的速度要远远超过前者。交通状况对本区域内卫生资源利用效率的影响为正但不显著,对其他区域则产生显著正影响,且总效应显著为正。这说明交通状况会产生积极的空间溢出效应,对其他区域的卫生资源利用效率产生正影响。财政分权指标的三大效应均为负且不显著,但负的三大效应也从另一侧面验证了我国财政研究中达成的共识,财政分权力度越大,越不利于诸如卫生等公共产品的供给。
(3)卫生系统现状对卫生资源利用效率的空间溢出效应。财政卫生支出比重的三大效应均为负,直接效应不显著,但间接效应和总效应显著,这说明财政对卫生领域支持力度大,反而不利于医疗卫生资源的利用效率提高,因为政府资金的支持会在一定程度上滋生医疗机构的依赖心理,导致其效率下降。此外,间接效应要远远大于其直接效应,说明某一地区财政卫生支出比重的上升,会对其他地区产生挤出效应,进而不利于其卫生资源利用效率的提升,即地区间存在财政支出竞争现象。医疗机构密度的三大效应均为正,但其直接效应不显著,即某地区医疗机构密度对本地区卫生资源利用产生的影响不显著,对其他地区的卫生资源利用却
产生了明显的正效应。当然,这种溢出影响是有前提的,即卫生资源区域间共享,同时区域间具有交
通便利的条件。医疗技术水平的三大效应均为正,且仅在修正后的模型中产生显著的间接效应和总效应,这说明卫生技术人员的比重会对卫生资源利用效率产生正影响。医疗保险覆盖率的三大效应显著且为负,这说明一个地区医疗覆盖率越高,其对本地区和其他地区的卫生资源利用效率产生了显著负影响。一个适宜的医疗保险覆盖率及覆盖面是非常重要的,越高的覆盖率反而会影响卫生资源的利用效率。
三、结论与建议
1.结论
本文利用我國2007—2015年的省际面板数据,首先使用DEA模型测算了我国省际卫生资源利用效率,考虑到现实中卫生领域的实际情况,建立经济距离空间权重矩阵,运用莫兰指数进行空间自相关检验,最后利用杜宾空间计量模型研究了中国卫生资源利用效率的空间效应,得出以下结论:
(1)从时间维度来看,我国卫生资源利用效率呈现上升趋势,但省际间存在差异,并且超过87%的省份未达到卫生资源利用的最优效率,主要是卫生资源规模效率较低导致的。当然,这也说明如果优化了卫生资源的规模效率,同时进一步提高其医疗技术水平,则会更大程度地提升卫生资源的利用效率。
(2)空间自相关检验及空间计量模型均表明,我国省际卫生资源利用效应存在正的空间相关性,说明我国卫生资源利用效率存在空间高—高、低—低集聚的现状。
(3)空间三大效应表明,人均GDP、交通状况、医疗机构密度对卫生资源利用效率具有显著正的间接效应和总效应,并且人均GDP的直接效应也显著为正;城镇化、老龄化、财政卫生支出比重及医疗保险覆盖率对卫生资源利用效率具有显著负的间接效应和总效应,并且城镇化和医疗保险覆盖率的直接效应也显著为负。
2.建议
综上所述,为提升我国卫生资源利用效率,提出以下政策建议:
(1)优化卫生资源规模效率的同时提高医疗技术水平。如何优化有限的医疗资源进而满足居民的医疗服务需求是个世界性的难题。面对人们日益增长的健康需求,医疗资源只有通过合理地配置以及高效率地利用才能够与居民的需求相匹配。当前,我国存在卫生资源总量不足与区域资源过剩共存的局面,因此,合理制定优化区域间与区域内的卫生资源规模是非常必要的。另外,医疗技术水平的提高,尤其是落后区域,资源明显不足,再加之技术水平落后,会产生医疗领域的诸多不公平现象。只有通过政策引导,使其具备较高的规模效率,同时具有较高的医疗技术效率,才能够实现卫生资源利用的高效率。
(2)大力发展地区经济,实现区域间的协同发展。
经济的发展是卫生领域发展的前提和保证,只有地区经济发达,交通便利加之人们的健康意识增强,才会更加合理地实现本地区和其他地区卫生资源的优化升级。在医疗领域,时间就是生命,交通以及信息化水平的提升,是提高卫生资源利用效率的重要前提。否则,再先进的医疗技术,再优化的规模效率,在落后的经济和落后的交通状况下,都无法实现卫生资源的最优利用。在我国区域经济发展不均衡的大背景下,发展经济的思路应该是全盘推进,区域相互协调,先进带动落后,共同发展进步。
(3)制定科学合理的医疗保险制度。
在当前城镇化和老龄化加剧的社会背景下,我国社会保障体系也日渐完善,包括医疗保险在内,但我国医疗保险更多地是保障重点人群和弱势群体,合理的医疗保险制度就是要把这些群众囊括在内,首先保证公平,在此基础上再去考虑效率问题。医疗保险的覆盖率并非越高越好,而是因区域而异,对于落后贫困的地区,其覆盖面要广,覆盖率要高;而对于先进的发达地区,可以逐步过渡到商业医疗保险,满足居民的个性化需求,这样既可以减少卫生资源的浪费,同时也可以提高卫生资源的利用效率。
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(责任编辑:钟昭会)