骨科肺栓塞死亡病例的回顾分析

王红伟

【摘要】 目的 分析骨科围手术期急性肺栓塞死亡患者的临床特点。方法 回顾性分析9例骨科因骨折住院、围手术期急性肺栓塞猝死患者的临床资料， 探讨其临床症状、心电图、D-二聚体检测、深静脉血栓彩色多普勒超声检查的特点。结果 9例死亡病例临床表现为呼吸困难、呼吸循环骤停、心电图诊断异常（异常率100%）、血浆D-二聚体升高者3例（33.3%）， 彩色多普勒超声检查未发现深静脉血栓。结论 骨科围手术期肺栓塞猝死患者发病急， 变化快， 严重程度与心电图改变正相关， D-二聚体检测以及深静脉血栓超声检查阴性者不能排除。必须综合分析， 密切注视病情变化， 早期防治， 才能降低病死率。

【关键词】 骨科；肺栓塞；心电图； D-二聚体； 深静脉血栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.035

【Abstract】 Objective To analyze clinical feature of orthopaedic pulmonary embolism death in perioperative period. Methods Retrospectively analyze clinical data of 9 orthopaedic patients who came to hospital of fracture and died suddenly of acute pulmonary embolism. Exploration were made on clinical symptoms， electrocardiogram， D-Dimer detection and deep vein thrombosis of color doppler ultrasound detection. Results 9 death cases had clinical manifestation as dyspnea， respiratory circulation arrest and abnormal diagnosis of electrocardiogram （abnormal rate as 100%）， with 3 cases （33.3%） of D-Dimer rise， and no deep venous thrombosis showed after color doppler ultrasound detection. Conclusion Orthopaedic patients who died suddenly of pulmonary embolism in perioperative period are characterized by acute occurrence and swift changing， and severity is positively correlated to electrocardiogram changing. Negative patients with D-Dimer and deep vein thrombosis ultrasound detection still cannot be excluded. Comprehensive analysis， early prevention and treatment may reduce mortality.

【Key words】 Orthopaedic； Pulmonary embolism； Electrocardiogram； D-Dimer； Deep vein thrombosis

骨科患者围手术期突发呼吸循环衰竭表现， 由于发病急， 病情变化快， 抢救成功率低， 甚至导致猝死[1-4]。由此引发的骨科患者围手术期非预期死亡是产生医患纠纷的重要原因。本文对17例围手术期突发呼吸循环衰竭猝死的骨科病例进行回顾分析， 探讨骨科患者肺栓塞导致猝死的病因、临床特点。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2009年1月～2015年4月沈阳市骨科医院创伤骨折患者围手术期突发呼吸循环衰竭猝死患者17例， 死亡诊断为急性肺栓塞9例， 其中男4例， 女5例。患者年龄44～85岁， 平均年龄75.5岁。

1. 2 诊断标准 按照2001年5月由中华医学会呼吸病学分会制定的肺栓塞诊疗指南[5]， 经专家组会诊诊断死亡原因为急性肺栓塞。

1. 3 方法 对围手术期突发急性肺栓塞死亡的9例骨科病例进行回顾分析， 选择年龄、入院诊断、发病时症状、心电图、D-二聚体、彩色多普勒超声检查、胸片等作为研究指标， 探讨骨科患者围手术期急性肺栓塞的发生特点， 提高对肺栓塞及时识别水平， 以便采取规范治疗措施， 降低病死率。

2 结果

2. 1 病历资料分析 2009年1月1日～2015年4月30日， 沈陽市骨科医院住院患者62090例， 死亡17例， 死亡率0.03%， 全部为创伤骨折患者， 死于呼吸循环衰竭。围手术期突发急性肺栓塞死亡病例9例， 占死亡病例的53%， 其中男4例， 女5例， 年龄44～85岁， 平均年龄75.5岁。9例死亡病例中入院诊断股骨颈骨折3例， 股骨粗隆骨折3例， 股骨头骨折3例。

死亡时间为入院后1～19 d， 出现肺栓塞症状后数分钟至4 h内， 经专家组会诊， 死亡原因为急性肺栓塞死亡。

2. 2 临床表现 9例病例临床表现均呈现突发呼吸困难， 意识丧失， 呼吸循环骤停， 发生率100%。1例临床表现有发热、咳嗽、咳痰、喘、呼吸困难；2例于术中注入骨水泥2、7 min后， 意识丧失， 呼吸循环骤停；1例于睡眠中， 其余均为清醒状态突发呼吸困难、意识丧失。

2. 3 辅助检查特点 住院期间心电图诊断：窦性心動过速2例， ST-T改变7例（其中表现在V1～V4导联5例）， 右束支传导阻滞2例， 室内差异性传导1例， 左后分支传导阻滞1例， QT间期延长1例。心电图总的异常率为100%。以ST-T改变最为常见， 发生7例， 发生率为77.8%。窦性心动过速和右束支传导阻滞其次， 发生2例， 发生率为22.2%。血浆D-二聚体数值升高者3例， 发生率33.3%。血浆纤维蛋白原测定Fib升高2例， 发生率22.2%。胸片表现右肺下野肺纹理增强2例， 发生率22.2%。9例病例双下肢静脉超声均未见异常。

3 讨论

肺栓塞主要为静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞。急性肺栓塞起病急， 病死率高， 漏诊误诊率高， 即使发达国家死于肺栓塞者也有70%生前未得到诊断[6-9]。深静脉血栓形成是肺动脉栓塞的主要原因。本组病例均为下肢骨骨折， 因具有骨折、创伤、卧床、制动等多种诱因， 导致静脉血回流缓慢， 血管内皮损伤， 血液呈高凝状态， 易发生深静脉血栓形成。加上老年人（本组病例除1例患者44岁， 其余最小70岁）常合并肥胖、心肺疾病等全身疾病易发生急性肺栓塞[10-12]。

肺栓塞的最常见症状为呼吸困难、胸痛、晕厥、发热等。本组9例死亡病例中， 只有1例表现发热、咳嗽、咳痰， 后出现呼吸困难， 8例均突发呼吸困难， 意识丧失。尽管肺栓塞的临床症状缺乏特异性， 但对于下肢骨折患者出现相应临床症状时应高度疑诊肺动脉栓塞， 进一步检查心电图、D-二聚体、下肢深静脉血栓超声、胸片、床旁心动图等， 及时进行诊断。

肺栓塞患者肺动脉压升高， 右心负荷加重， 右心室压力升高， 主动脉与右心室压力差降低， 冠状动脉灌注下降， 心肌缺血[13， 14]。其心电图异常表现为损伤型及继发型改变。急性肺栓塞的心电图改变主要为：①窦性心动过速最为常见的；②ST-T改变：ST段下移约30%左右， ST段抬高约10%左右。胸导T波倒置约40%， 常出现于V1～V3导联， 多见于大块PE， 且与栓塞的严重程度有关；③右束支传导阻滞约25%；④SⅠQⅢTⅢ型：发生率10%～15%；⑤心房颤动、心房扑动等[1]。肺栓塞严重程度与心电图改变呈明显正相关[2]。张运剑等[2]骨科手术后肺栓塞死亡的危险因素研究发现肺栓塞病例中窦性心动过速和ST-T改变常见， 死亡病例与存活病例比较右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ的差异有统计学意义（P<0.05）， 但发生率不高。本组病例住院期间心电图均异常， ST-T改变为最多见的心电图异常， 其次为窦性心动过速、右束支传导阻滞， 少数出现左后分支阻滞等。与急性PE的心电图改变相符。其中1例患者死亡前1 d的心电图表现T V1～V4倒置， 未见右束支传导阻滞， 抢救中出现右束支传导阻滞。这种新出现的右束支传导阻滞诊断价值较大。心电图动态改变较静态异常对于提示肺动脉栓塞具有更大意义[3， 15-17]。

骨科患者血浆D-二聚体测定最主要的临床价值是用于排除深静脉血栓和肺栓塞， 多采用500 μg/L作为诊断的临界值， 低于临界值即排除[18]。本组病例中， 仅3例D-二聚体大于临界值， 1例接近临界值， 其余均低于临界值。有报道[19]D-二聚体对下肢深静脉血栓诊断的准确性与血栓形成的位置、时间有关， 对新近发生的血栓及近心端下肢深静脉血栓敏感性高， 对时间较长的血栓及远心端深静脉血栓敏感性低。血凝块形成多长时间出现D-二聚体水平升高， 目前尚不清楚， 而在发病初期， 少数患者D-二聚体的水平未必升高[4]。所以， D-二聚体检测结果正常在排除中或高度临床可能性人群时是不安全的， 假阴性结果会导致潜在的致命性后果[5]。

深静脉血栓是诊断肺栓塞的重要参考， 而彩色多普勒超声检查是诊断下肢深静脉血栓的首选方法。本组9例死亡病例经彩色多普勒超声检查均未发现深静脉血栓， 这是因为彩色多普勒检查不适于对较小静脉血栓、极早期深静脉血栓及股深静脉、盆腔内静脉血栓检查。据报道在确诊的肺栓塞中， 将近50%的患者没有发现深静脉血栓[6]。

肺栓塞是骨科患者围手术期严重的并发症， 其发病急， 症状重， 救治不及时容易导致死亡。由于肺栓塞的症状、体征以及辅助检查缺乏特异性和敏感性， 临床医生可通过查询症状、体征及病史， 综合各项检测结果， 密切注视病情变化， 及时复查辅助检查以对肺栓塞发生的临床可能性进行预测评估[20]。

总之， 早期干预， 预防下肢深静脉血栓形成， 对肺栓塞及时识别和危险分层， 并采取规范治疗措施以降低肺栓塞的死亡率是减少围手术期骨科患者猝死的关键。

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[收稿日期：2016-12-06]