原发性皮肤隐球菌病一例

王俊杰，王露霞，李林海

原发性皮肤隐球菌病一例

王俊杰，王露霞，李林海

报告1例自身免疫功能正常的原发性皮肤隐球菌病。患者因右腋窝肿块、进行性加重8个月就诊。皮肤科情况：右腋窝可见 10 cm×2.6 cm隆起性肿块，质软、稍有波动感，边界清楚，活动度差；额部、前胸部散在米粒至黄豆大小丘疹及结节。根据其临床症状、组织病理检查、特殊染色及真菌学检查，确诊为原发性皮肤隐球菌病。经局部手术切除及口服伊曲康唑治疗痊愈。

隐球菌病，皮肤，原发性

[J Pract Dermatol, 2017, 10(2):116-118]

临床资料

患者，男，49岁，广东河源市人，农民。因右腋窝肿块、进行性加重8个月，于2013年11月26日就诊。8个月前，无明显诱因患者右腋窝出现一个黄豆大结节，结节逐渐扩大，无明显自觉症状。2个月前右腋窝结节发展至鸡蛋大小，且额部及胸前出现9个米粒至黄豆大小丘疹、结节。患者自发病以来精神、食欲好，体重无明显减轻，无发热、头痛及精神异常症状，无咳嗽、咳痰病史。否认外伤史，无养鸽及接触史，生于原籍并久居务农；无不良嗜好，无结核病、糖尿病及艾滋病史。患者曾于2006年患隐球菌性脑膜炎，经两性霉素B及其他对症治疗2个半月后，脑脊液真菌镜检及培养均阴性，治愈，此后一直未复查。系统查体：患者一般状况良好，浅表淋巴结未触及增大，颈软，脑膜刺激征（-），心、肺未见异常，肝脾未触及。皮肤科情况：右腋窝可见 10 cm×2.6 cm 大小隆起性肿块，表面肤色正常，质软、稍有波动感，边界清楚，活动度差，有轻度压痛（图1）；额部可见5个散在米粒大小痤疮样丘疹，前胸部可见4个散在米粒至黄豆大小红色结节。实验室及辅助检查：血清抗原乳胶凝集试验阳性（滴度1:640），痰培养及脑脊液培养均（-），胸部CT未见异常。取额部皮损行组织病理学检查：表皮角化过度伴角化不全，真皮浅层及深层可见大量炎性细胞浸润，典酸雪夫染色（PAS）染色（+）（图2a），戈莫里六胺银染色（+）（图2b）。右腋窝包块穿刺液墨汁涂片可见较多圆形厚壁孢子，单芽或多芽（图3）。脓肿穿刺液接种于不含放线菌酮的沙堡培养基中，常温及37℃培养，3 d后长出白色酵母样菌落，菌种经TITEK-2 Compact系统（法国生物梅里埃公司）鉴定为隐球菌；体外药敏试验（E-test法）示伊曲康唑敏感。诊断：原发性皮肤隐球菌病。治疗：行右腋窝包块切开引流，氟康唑注射液200 mg冲洗换药，每周2～3次；伊曲康唑胶囊 200 mg每日2次口服，连续用药 3 个月。3个月后复查血清抗原乳胶凝集试验滴度下降至1: 160，各项生化指标均在正常范围；额部及前胸皮损消退，右腋窝肿物缩小至3 cm×2 cm；为彻底治愈，行右腋窝肿物切除术（图4a）。术后伊曲康唑减量为200 mg每日1次口服，嘱患按此方法继续治疗1年。1年后停药，无复发（图4b），目前仍在随访中。

图1 原发性皮肤隐球菌病患者临床皮损

图2 原发性皮肤隐球菌病患者额部皮损组织病理

图3 原发性皮肤隐球菌病患者腋窝脓肿穿刺液涂片

图4 原发性皮肤隐球菌病患者右腋窝脓肿治疗后临床表现

讨论

隐球菌病是由隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。吸入隐球菌孢子为其主要感染途径，破损皮肤直接接种以及食入隐球菌污染食物也可感染。感染部位以中枢神经系统和肺部多见[1]，皮肤及骨骼等其他器官少见。多见于免疫缺陷、恶性肿瘤、糖尿病或长期使用免疫抑制剂的患者。临床上可分为中枢神经系统隐球菌病、肺隐球菌病、皮肤隐球菌病、骨隐球菌病及特殊宿主隐球菌病。皮肤隐球菌病可分为原发性和继发性，大部分为继发性感染，多由肺隐球菌病播散引起，原发感染少见[2]，且原发感染在免疫抑制与免疫正常的患者中均可发生，发生的几率均等。但既往外伤史是原发性皮肤隐球菌病的最易感因素，外伤后接触含有隐球菌的物质，如：鸽粪、木棍、碎石、灰尘和土壤等，所以大部分患者是住在农村或从事易受外伤的职业，部分患者可能与接触鸟粪有关[3-8]。

原发性皮肤隐球菌病的皮损多种多样，不具有特征性表现。报道较多的皮损包括：传染性软疣样的损害、溃疡、结节、脓疱、红斑、坏死及蜂窝织炎等，其中蜂窝织炎的皮损类似于细菌感染，需要加以鉴别，但原发性皮肤隐球菌病患者没有全身其他症状[4]。本例患者为一健康的中年男性，临床症状、体格检查及实验室检查均未发现免疫功能缺陷；但患者曾于2006年确诊隐球菌性脑膜炎入院治疗，经抗真菌及其他对症治疗2个多月后，真菌培养阴性出院，出院一直未进行复查。此次患者皮肤隐球菌感染的皮损主要为丘疹、结节和蜂窝织炎表现，无神经症状及全身其他症状，皮损组织病理PAS染色（+）、腋窝脓肿穿刺液涂片及真菌培养为隐球菌，且多次脑脊液检查，均无异常，排除了隐球菌脑膜炎，确诊为原发性皮肤隐球菌病。该患者2次隐球菌感染的途径不明，反复询问病史，患者均否认外伤史及鸽粪等传染来源的接触史，亦不存在免疫功能异常的基础疾病；但该例患者为农民，长期山区务农，日常生活与劳作中难免易被树木等刺伤，同时有更多接触鸟类或其粪便的几率，容易经皮肤外伤感染隐球菌。本例患者隐球菌性脑膜炎治愈7年后再次发现原发性皮肤隐球菌感染，此类型少见报道。

原发性皮肤隐球菌病的治疗方法主要分为全身抗真菌治疗、外科手术治疗及两种疗法的联合治疗。在免疫正常的患者中，皮损的外科切除常是初步治疗的较好选择，然后进行抗真菌药物治疗。本例患者病变范围虽然比较局限，但右腋窝包块比较大，考虑到一次性切除不易彻底，因此采用了先切开引流，局部用氟康唑冲洗和填塞，同时口服抗真菌药治疗，使包块明显缩小后再行外科手术整体切除，取得了满意的效果。

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[2] 吴庆, 陈栎江, 徐春泉, 等. 皮下组织新型隐球菌感染一例 [J]. 中华临床感染病杂志, 2015, 8(4):343-344.

[3] Saravana R, Basu D, Chandrakumar S, et al Bone marrow cryptococcosis: a case report [J]. Malays J Pathol, 2003, 25(1):69-72.

[4] 朱元杰, 温海. 原发性皮肤隐球菌病 [J]. 中国真菌学杂志, 2007, 2(1):43-44.

[5] 葛红芬, 王桂芝, 藏运书, 等. 面部原发性皮肤隐球菌病1例 [J]. 中国真菌学杂志, 2011, 6(5):298-300.

[6] 林挺, 罗中权, 徐洁明. 原发性皮肤隐球菌病1例 [J]. 临床皮肤科杂志, 2003, 32(5):278.

[7] 廖万清. 原发性皮肤隐球菌病1例 [J]. 临床皮肤科杂志, 2004, 33(4):259-260.

[8] 刘忠芳, 倪文琼, 张褒佳, 等. 原发性皮肤隐球菌病继发隐球菌性脑膜炎1例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2000, 14(1):40-41.

A case of primary cutaneous cryptococcosis

WANG Jun-jie，WANG Lu-xia，LI Lin-hai
Department of Outpatient, General Hospital Guangzhou Military Command PLA,Guangzhou 510010, China

A case of primary cutaneous cryptococcosis in an immunocompetent man was reported. An uplift mass was located in the patient’s right armpit, with 10 cm x 2.6 cm in size, soft, a little f uctuation, clear boundary and poor activity, as well as grain to soya bean sized papules and nodules scattered in the forehead and front chest. According to its clinical symptoms, pathological examination and special staining and mycology examination, the patient was diagnosed as primary cutaneous cryptococcosis and recovered after local resection and orally itraconazole treatment.

Cryptococcosis，cutaneous，primary

R519.4

A

1674-1293(2017)02-0116-03

2016-08-14

2016-11-02）

（本文编辑 祝贺）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170218

510010 广州市，广州军区广州总医院门诊创面诊疗中心（王俊杰），广州军区广州总医院检验科（王露霞，李林海）作者简介：王俊杰，男，副主任医师，研究方向：真菌性皮肤病及溃疡性皮肤病，E-mail: wangjunjie3@aliyun.com