不同剂量右美托咪定联合喷他佐辛对老年膝关节置换术病人脑氧代谢平衡与血流动力学影响

戚小航 孙东辉 刘沁爽 许曦鸣

不同剂量右美托咪定联合喷他佐辛对老年膝关节置换术病人脑氧代谢平衡与血流动力学影响

戚小航 孙东辉 刘沁爽 许曦鸣

目的 采用不同剂量的右美托咪定联合喷他佐辛对病人进行干预,观察不同组老年膝关节置换术病人的脑氧代谢平衡及血流动力学指标变化情况。 方法 将2014年1月至2016年1月我院收治的120例行老年膝关节置换术年病人随机分为A、B、C 3组，分别采用小剂量右美托咪定+喷他佐辛组(A组)，中剂量右美托咪定+喷他佐辛组(B组)，大剂量右美托咪定+喷他佐辛组(C组)进行麻醉。3组均采用全身麻醉，在麻醉诱导前均给予负荷剂量右美托咪定0.5 μg/kg，输注时间为15 min，喷他佐辛0.25 mg/kg，在气管插管后3组右美托咪定分别以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)持续泵注，手术结束前30 min停止输注，手术结束前约10 min给予喷他佐辛0.25 mg/kg。于手术开始时、手术开始15 min及术后拔除导管时监测3组病人脑氧代谢水平及血流动力学水平，并进行比较。 结果 B组及C组病人脑动-静脉血氧含量差(Da-jvO2)及脑氧摄取率(CERO2)均显著低于A组(P均<0.05)；拔除导管时，3组病人Da-jvO2及CERO2水平均显著高于手术开始时(P均<0.05)，动脉血氧含量(CaO2)及颈静脉血氧饱和度(CjvO2)均显著低于手术开始时(P均<0.05)；各时间点B组与C组病人平均动脉压(MAP)及心率(HR)差异均无统计学意义(P均>0.05)，但手术15 min及拔除导管时B组和C组MAP与HR水平显著低于A组(P均<0.05)，手术15 min及拔除导管时3组病人MAP及HR水平均显著高于手术开始时(P均<0.05)，拔除导管时3组病人MAP水平显著高于手术15 min时(P均<0.05)。 结论 分别采用中、高剂量的右美托咪定与低剂量的右美托咪定联合喷他佐辛应用时，对老年膝关节置换术病人的脑氧代谢平衡与血流动力学的影响存明显差异。

右美托咪定; 喷他佐辛; 膝关节置换术; 脑氧代谢平衡; 血流动力学; 老年人

老年膝关节置换术可有效根除病人的膝关节疼痛,提高病人的生活质量[1-2]。现阶段在采用膝关节置换术治疗老年病人时常采用阿片类药物对病人进行麻醉干预,但其存在临床不良反应发生率高等缺点[3]。右美托咪定是新型α2肾上腺素能受体药物,在临床中虽然无法替代阿片类药物,但其作用时间快,恢复效果好,在临床中得到广泛应用[4-5]。喷他佐辛是临床中应用较广的经典的苯并吗啡烷类衍生物,可拮抗μ受体的同时激动κ受体和σ受体[6]。临床中常采用右美托咪定联合喷他佐辛对病人进行麻醉干预,但对不同剂量右美托咪定联合喷他佐辛对老年膝关节置换术脑氧代谢平衡及血流动力学水平的影响尚无相关报道[7]。因此笔者采用不同剂量的右美托咪定联合喷他佐辛对病人进行干预,观察不同组老年膝关节置换术病人的脑氧代谢平衡及血流动力学指标变化情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月我院收治的120例行膝关节置换术治疗的老年病人作为本组研究对象,将所有病人依照入院顺序编号,并采用随机信封法将病人分为A、B、C 3组,每组40例。A组中男24例,女16例,年龄61～78岁,平均(68.43±5.43)岁,BMI为18～25,平均为20.98±1.31;B组男23例,女17例,年龄60～77岁,平均(67.58±4.98)岁,BMI为19～24,平均为21.32±1.03;C组男25例,女15例,年龄60～79岁,平均(68.94±6.02)岁,BMI为18～25,平均为21.68±1.39。3组病人性别、年龄、BMI等一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。参与本组研究的所有病人均符合如下标准:(1)行膝关节置换术进行治疗;(2)无严重心、肝、肾疾病;(3)无严重并发症。排除标准:(1)病人主动申请退出本组研究或失访;(2)病人并发恶性肿瘤;(3)病人有药物过敏史。参与本组研究所有病人均对本组研究知情并签署知情同意书,且本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 麻醉药物及方法 右美托咪定为江苏恒瑞医药有限公司生产,批号:12061434,喷他佐辛为江苏扬子江药业集团有限公司生产,批号:20131127。

3组均采用全身麻醉，在麻醉诱导前均给予负荷剂量右美托咪定0.5 μg/kg，输注时间15 min，喷他佐辛0.25 mg/kg,在气管插管后右美托咪定分别以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)持续泵注，手术结束前30 min停止输注，手术结束前约10 min给予喷他佐辛0.25 mg/kg。病人采用静注1～1.5 mg/kg的丙泊酚，0.1 mg/kg的维库溴铵及3 μg/kg芬太尼进行麻醉诱导，采用吸入0.08～0.1 mg/(kg·h)维库溴铵，2%七氟醚以及静注4～5 μg/kg雷米芬太尼和4～5 mg/(kg·h)的丙泊静进行麻醉维持。

1.3 观察指标 所有病人在手术开始时、手术开始15 min及术后拔除导管时监测病人脑氧代谢水平及血流动力学水平。在监测病人脑氧代谢时主要检测动脉血氧含量(CaO2)、颈静脉血氧饱和度(CjvO2),脑动-静脉血氧含量差(Da-jvO2)及脑氧摄取率(CERO2);监测病人血流动力学时主要检测病人平均动脉压(MAP)和心率(HR)水平。

2 结果

2.1 病人脑代谢指标对比 手术开始时、手术15 min及拔除导管时，B组及C组间各指标差异均无统计学意义(P>0.05)，但B组及C组病人Da-jvO2及CERO2水平均显著低于A组(P<0.05)；拔除导管时，3组病人Da-jvO2及CERO2水平均显著高于手术开始时(P<0.05)，CaO2及CjvO2水平显著低于手术开始时(P<0.05)，详见表1。

表1 3组各时间点脑代谢指标水平比较,n=40)

注:与A组比较,*P<0.05;与手术开始时比较,△P<0.05

2.2 病人血流动力学监测结果 本组结果显示,各时间点B组与C组病人MAP及HR水平差异无统计学意义(P>0.05),但手术15 min及拔除导管时3组病人MAP及HR水平显著高于手术开始时(P均<0.05),B组和C组MAP与HR水平显著低于A组(P均<0.05),拔除导管时3组病人MAP水平显著高于手术15 min时(P<0.05),详见表2。

表2 3组血流动力学监测结果比较,n=40)

注:与A组比较,*P<0.05;与手术开始时比较,△P<0.05;与手术15 min比较,#P<0.05

3 讨论

右美托咪定是临床中常用的肾上腺素α2受体激动剂,其可与α2A受体选择性结合并抑制去甲肾上腺素产生,因而可有效抑制并阻断神经信号传导[7]。其中与α2A受体在人脊髓及脑内广泛存在,通过抑制该受体可起到明显镇静效果,但其镇痛效果一般，因而常与其他药物联合使用[8-9]。有文献报道,右美托咪定反应迅速,可起到有效镇静作用,持续时间短,影响因素小,在临床中应用广泛[10]。喷他佐辛是经典的苯并吗啡烷类衍生物,是临床中应用十分广泛,其可有效拮抗μ受体,并激动κ受体和σ受体[11]。有研究指出,喷他佐辛的呼吸抑制效果仅为吗啡类的一半左右,具有极高的临床应用价值[12-13]。

为保证病人麻醉效果的前提下尽可能减少病人药物使用剂量，本组研究采用不同剂量的右美托咪定联合喷他佐辛对病人进行干预，观察不同组老年膝关节置换术病人的脑氧代谢平衡及血流动力学指标变化情况。为得到最佳的右美托咪定使用剂量，实现最佳的临床效果，本组将所有病人分为3组，分别使用0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)右美托咪定进行干预并比较分析。颈内静脉球部血液是从脑组织直接回流的血液，因此临床上常以颈内静脉球部血代替脑静脉血。Da-jvO2和CEO2均可较准确地反映脑血流和脑氧代谢的。Da-jvO2降低表明脑氧摄取降低，脑血流相对于脑氧耗充足。有研究表明，右美托咪定直接作用于Wills动脉环、小动脉和软脑膜动脉平滑肌上的α受体，使血管收缩，剂量依赖性地降低大脑皮层、皮层下结构以及丘脑等区域的脑血流量，降低脑氧耗，维持了脑氧供需平衡。本研究中手术开始时、手术15 min及拔除导管时B组及C组病人Da-jvO2及CERO2水平均显著低于A组，拔除导管时，3组病人Da-jvO2及CERO2水平均显著高于手术开始时，CaO2及CjvO2水平显著低于手术开始时。使用0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)右美托咪定进行干预时，2组病人脑氧代谢水平无明显差异，但与使用0.3 μg/(kg·h)右美托咪定时相比0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)效果更为明显。

有研究指出，病人血流动力学受右美托咪定的影响可能出现复杂改变，负荷剂量进行干预时，可引起血管收缩诱发药物性短暂高血压症状的出现，但随后可能出现较为持久的心动过缓和低血压情况。本研究对所有病人的血流动力学指标进行监测,结果显示，各时间点B组与C组病人MAP及HR指标无明显差异，但手术15 min及拔除导管时B组和C组MAP与HR水平显著低于A组，手术15 min及拔管时3组病人MAP及HR水平显著高于手术开始时，拔除导管时3组病人MAP水平显著高于手术15 min时。分析认为，这与右美托咪定抑制交感神经和喷他佐辛扩张外周血管的协同作用有关，且右美托咪定的神经抑制作用与使用剂量有关[14-15]。本组结果显示临床中在对病人进行麻醉时，0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)右美托咪定联合喷他佐辛进行使用时对老年膝关节置换术病人的血流动力学指标的影响无明显差异。

综上所述,分别采用中高剂量的右美托咪定与低剂量的右美托咪定联合喷他佐辛应用时,对老年膝关节置换术病人的脑氧代谢平衡与血流动力学的影响存在明显差异,但中高剂量无统计学差异,本组临床样本数较少,有待于扩大临床样本数深入研究。

[1] 揭红英,李云祥,叶纪录,等.右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼在ICU高血压脑出血患者术后镇静镇痛中的应用[J].中华急诊医学杂志,2015,24(12):1368-1372.

[2] Inoue K,Sakamoto T,Fujita Y,et al.Development of a stable isotope dilution UPLC-MS/MS method for quantification of dexmedetomidine in a small amount of human plasma[J]. Biomed Chromatorg,2013,27(7):853-858.

[3] 张建波,王晓俏,邱小弟,等.mTOR信号通路在右美托咪定减轻大鼠肾缺血再灌注损伤中的作用:与HIF-1α的关系[J].中华麻醉学杂志,2015,35(11):1391-1394.

[4] 谭志斌,李居宸,吕黄伟,等.不同自控镇痛配方对全麻术后患者的疗效观察[J].中国医师杂志,2015,17(9):1395-1397.

[5] 李桥波,舒海华,叶芳,等.不同剂量喷他佐辛抑制吗啡的镇痛作用[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(2):102-108.

[6] 杨燕,张运琼. 右美托咪定用于老年全髋关节置换术的临床观察及对患者炎症因子的影响[J]. 实用老年医学,2015,29(9):766-768.

[7] 沈社良,钱江,谢屹红,等.右美托咪定对体外循环心脏手术病人脑损伤的影响[J].中华麻醉学杂志,2015,35(11):1321-1324.

[8] 雍芳芳,王合梅,李超,等.右美托咪定混合羟考酮用于胃肠道手术后病人自控静脉镇痛的适宜药量配比[J].中华麻醉学杂志,2015,35(11):1300-1303.

[9] 陈裕洁,龚楚链,谭芳,等.右美托咪定预处理对脓毒症肾损伤大鼠炎性因子和氧化应激的影响[J].南方医科大学学报,2015,35(10):1472-1475,1491.

[10]Brune S, Schepmann D, Klempnauer KH,et al. The sigma enigma: in vitro/in silico site-directed mutagenesis studies unveil σ1 receptor ligand binding [J].Biochemistry,2014,53(18):2993-3003.

[11]Tarvainen MP,Georgiadis S,Laitio T, et al.Heart rate variability dynamics during low-dose propofol and dexmedetomidine anesthesia[J]. J Biom Engin Soci,2012,40(8):1802-1813.

[12]丁翠霞,石海霞,陈冬梅,等. 不同剂量右美托咪定对硬膜外麻醉的老年患者镇静遗忘效应[J]. 实用老年医学,2015,29(6):484-486.

[13]王昆,李成文,卫宏图,等.右美托咪定混合舒芬太尼自控静脉镇痛对脊柱手术后患者睡眠质量的影响[J].中华麻醉学杂志,2015,35(10):1224-1227.

[14]Fleming JD,Hopper A,Robson A,et al.Pentazocine-induced cutaneous scarring[J].Clin Exp Dermatol,2014,39(1):115-116.

[15]TagasMra H,Bhuiyan MS,Fukunaga K， et al.Diverse regulation of IP3 and ryanodine receptors by pentazocine through a 1-receptor in cardiomyocytes.[J].Am J Physiol,2013,305(4 Pt 2):H1201-H1212.

Effect of different doses of dexmedetomidine combined with pentazocine on cerebral oxygen metabolism and hemodynamics in the elderly patients undergoing knee arthroplasty

QIXiao-hang,LIUQin-shuang,XUXi-ming.

DepartmentofAnesthesiology,QinhuangdaoFirstHospital,Qinhuangdao066000,China;SUNDong-hui.DepartmentofAnesthesiology,QinHuangDaoMaternalandChildHealthCareHospital,Qinhuangdao066000,China

Objective To observe cerebral oxygen metabolism and hemodynamics changes in the elderly patients undergoing knee arthroplasty anaesthetized by using different doses of dexmedetomidine combined with pentazocine. Methods 120 patients undergoing knee arthroplasty from January 2014 to January 2016 in our hospital were divided into three groups randomly. General anesthesia was carried out in all patients, and 0.5 μg/kg dexmedetomidine was given before the anesthesia induction for 15 min, and 0.25 mg/kg pentazocine was followed in three groups. After trachea cannula, 0.3 μg/(kg·h),0.5 μg/(kg·h)and 0.8 μg/(kg·h)dexmedetomidine was pumped in group A,group B and group C respectively. The indexes of cerebral oxygen metabolism and hemodynamics at the beginning of the operation, 15 min after beginning of operation, and at the moment of catheter removed were observed and compared. Results The levels of Da-jvO2and CERO2in group B and group C were significantly lower than those of group A (P<0.05). At the moment of removal catheter, the levels of Da-jvO2and CERO2in three groups were all significantly higher,and the levels of CaO2and CjvO2were significantly lower than those at the beginning of the operation (P<0.05).There were no significant differences in mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) between group B and C group at each time point (P>0.05), but the levels of MAP and HR in group B and group C 15 min after beginning of operation and at the moment of removal catheter were significantly higher than those in group A (P<0.05).Compared to the beginning of the operation,the levels of MAP and HR in three groups 15 min after beginning of operation and at the moment of removal catheter were significantly higher (P<0.05). There was significant difference in level of MAP between 15 min after beginning of operation and the moment of removal catheter (P<0.05). Conclusions Application of middle or high dose of dexmedetomidine combined with pentazocine in the elderly patients undergoing knee arthroplasty may have difference effect on cerebral oxygen metabolism and hemodynamics.

dexmedetomidine; pentazocine; knee arthroplasty; cerebral oxygen balance; hemodynamics; aged

066000河北省秦皇岛市,秦皇岛市第一医院麻醉科(戚小航,刘沁爽,许曦鸣);066000河北省秦皇岛市,秦皇岛市妇幼保健院麻醉科(孙东辉)

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.019

2016-08-29)