癌性疼痛的中西医结合治疗

胡霞　张帆　李金桂

【中图分类号】R73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）04--01

引言

癌性疼痛是癌症直接导致、癌症相关性病变或抗癌治疗所致的疼痛。它是癌症患者常见的症状，严重影响患者生存质量。近年来，以世界卫生组织（WHO）推广的“三阶梯”药物止痛为核心，结合多种治疗手段，虽然使患者治疗时生理和心理舒适度明显提高，但仍未能有效的控制所有癌性疼痛，且会产生一定的毒副作用。中医学对肿瘤的认识由来已久，在治疗中发挥了重要作用，对癌痛治疗也取得了良好的临床效果。如何运用西医、中医各种治疗方法，通过中西医结合，选择恰当、有效的治疗手段，是每个临床医师需要思考的。

1.西医治疗方法

1.1 药物治疗

以世界卫生组织（WHO）的“三阶梯”治疗为基础，强调：按阶梯给药，尽量口服给药，按时给药，给药个体化和注意具体细节等五项基本原则；同时，美国国立综合癌症网络成人癌性疼痛指南（以下简称“指南”）更强调：全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提。要体现“常规、量化、全面、动态”八字原则。把阿片类药物作为治疗癌性疼痛的核心药物，可用于疼痛的各个阶段，包括第一阶梯，弱化第二阶梯治疗，同时把非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酚从第一阶梯剔出而放入各阶段作为镇痛辅助药，强调短效阿片类药物在癌性疼痛滴定治疗中的地位，关注阿片类药物使用的主要原则和细节。预防并积极治疗止痛药物引起的不良反应。

1.1.1 三阶梯治疗。根据患者的疼痛程度分为“轻度、中度、重度”，分别选择第一、第二、第三阶梯的止痛药物进行治疗。①第一阶梯：非阿片类药物（非甾体消炎止痛药）+/-辅助止痛药，如双氯芬酸钠、消炎痛、阿司匹林以及布洛芬等；②第二阶梯：弱阿片类药物+/-非甾体消炎止痛药和辅助止痛药，如曲马多、强痛定、洛芬待因、氨酚待因以及可待因等；③第三阶梯：阿片类药物+/-非甾体消炎止痛药和辅助止痛药，如羟考酮、吗啡、美沙酮、芬太尼透皮贴等。因为第一、第二阶梯使用的非甾体消炎止痛药和弱阿片类药物具有“天花板效应”，所以目前弱化了第一阶梯、第二阶梯药物的使用，而将阿片类药物作为治疗癌性疼痛的核心药物。

1.1.2 辅助药物。指南建议阿片类药物联合其他辅助药物是有效的治疗模式[1，2]。辅助止痛的药物可以增加止痛效果，同时可以有效的治疗部分并发症，某些特殊的药物还可以起到止痛作用。如抗抑郁药物、抗焦虑药物、精神安定类药物能对患者的心理状态进行改善；皮质类固醇可以增进患者食欲和精神，可减轻颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等引起的疼痛；抗惊厥药物可以有效缓解针刺样疼痛。

1.2 放射治疗

当肿瘤对神经造成浸润或压迫而引起疼痛时，采用放射治疗能减轻大部分疼痛，如果肿瘤对放疗敏感的话，效果将更加显著。大量证据表明，放疗对骨转移、肺癌侵犯臂丛神经、脊髓转移、硬脑膜肿瘤、脑转移引起的癌性疼痛有良好的治疗效果。放疗常规最佳的照射剂量为：30Gy/10F/2w。

1.3 化学疗法

化疗也是治疗癌性疼痛常用的手段之一。例如对小细胞肺癌、白血病及淋巴瘤等肿瘤浸润或压迫引起的疼痛显效明显。常用的化疗药物有：環磷酰胺、阿霉素、长春新碱、顺铂、五氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。

1.4 手术治疗

临床对肿瘤刺激或压迫引起的梗阻性疾病进行治疗时，手术是有效且必要的方式。目前，在癌症骨转移的临床治疗中，骨水泥治疗的应用越来越普遍，效果也比较理想。如唐海[3]等对17例骨转移患者给予骨水泥成形术，治疗前的疼痛评分分别为（5.0-9.5）分，治疗后为（3.1-6.8）分（P<0.01），可有效缓解疼痛。

1.5 其他疗法

包括麻醉治疗、神经阻滞疗法（鞘内注射神经破坏性药物、硬膜外腔注射、）、脑下垂体阻滞、特殊动脉化疗、放射性同位素治疗、激光治疗、热疗、超声治疗、双磷酸盐类治疗骨转移疼痛、社会心理疗法等多种治疗方式。细胞和基因水平研究也为癌性疼痛的治疗提供了新的方向。

2.中医中药治疗方法

癌性疼痛属中医学“痛症”范畴。中医学认为，癌性疼痛的基本病机可概括为“不通则痛”和“不荣则痛”。瘀血、痰浊、气滞导致气血运行不畅，阴阳和气血失调、脏腑功能的紊乱、正气虚亏，各种病因乘虚而入，导致癌毒内生；癌毒侵袭脏腑经络，致其阻滞不通，不通则痛。这些病机不是孤立的，它们往往相互为因、相互影响、相互转化。

2.1 中医内治法

2.1.1 中药汤剂刘延庆[4]认为辨证与辨病相结合是中医药治疗癌性疼痛的有效模式，而且中药治疗癌痛副作用小，无成瘾性，有些中药还具有缩瘤抗癌等优点。周岱翰[5]选用当归四逆汤加减治疗气血亏损者；用膈下逐瘀汤合失笑散加减治疗气滞血瘀者。李佩文[6]认为癌痛实证居多，将癌痛分为瘀痛、结痛、气痛、饮痛四种。治瘀痛采用活血止痛法，用桃红四物汤等加减变化；结痛者软坚散结、通下止痛，常用鳖甲煎丸化裁；气痛者理气止痛，柴胡疏肝散加减；饮痛泻肺化痰止痛，用葶苈大枣泻肺汤加减。

2.1.2 中成药近年来研究较多的有复方华蟾素、康莱特及苦参注射液。赵春花[7]在观察复方苦参注射液联合止痛药物治疗中晚期癌症疼痛患者的临床疗效中发现，复方苦参注射液联合常规止痛药缓解中晚期癌性疼痛效果优于单用常规止痛药物。

2.2 中医外治法

中医外用止痛有其独特的疗效。吴师机曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者，法耳”。外用制剂一般较简单，主要方式为中药敷贴、中药汤剂或酊剂外涂。最常用的前六味药是：冰片乳香、没药、延胡索、川乌、麝香。皆具有开窍、活血行气止痛之功；从现代药理学角度看，其多具有止痛、抗炎、抗肿瘤作用；性味多辛、苦，温，辛能行气血，苦能降气，性温能通行。所用药物有疏理气机、运行气血之功。周之毅[8]等人研究结果表明，中医综合三阶梯法有效止痛持续时间较长。尽管中药外治癌性疼痛在临床上广泛应用，但还存在一些问题，临床研究设计欠科学，多中心随机双盲对照临床试验不多，样本量及对照组选择欠合理，癌性疼痛疗效判定标准尚不规范，研究结果可信度差等[9]。

2.2 针灸推拿治疗

针灸止痛的历史悠久。在癌痛治疗中，针灸也有很好的效果。据学者统计，针灸治疗癌痛最常用穴是阿是穴、足三里、中脘，次常用穴是内关、期门、肾俞[10]。有研究显示单纯针刺平均可达到80%左右的镇痛有效率[11]。李斌等[12]采用穴位埋线配合以痛为腧的局部取穴针刺法对癌性疼痛同样有明显的止痛作用。穴位按摩也能够明显改善癌性疼痛的症状。针刺、艾灸、耳穴、按摩等单法使用均具有较好的止痛效果，研究表明，前述方法配合使用止痛效果更佳。

3.中西医结合治疗

中医和西医取长补短，才能在癌性疼痛的治疗中发挥最大作用。轻度疼痛的患者以中药治疗为主，辅以非甾体类药物；中度疼痛的患者以中西药物并重；重度疼痛的患者以吗啡类药物为主，辅以中药增加疗效和预防不良反应的发生[13]。王剑强[14]使用中药配合三阶梯治疗晚期癌症疼痛，有效率达91%。曹新平等[15]运用中药和剂，对食管癌后装放疗后的吞咽疼痛有明显的疗效。罗海英[16]用香砂六君子汤配合硫酸吗啡控释片治疗中重度癌性疼痛，总有效率97%，不良反应较轻，认为有增效止痛及减轻吗啡副作用的效果。孙玉冰[17]等将癌痛宁散与芬太尼透皮贴剂对照，癌痛宁散组总有效率为100%，对照组为80%。吴文通等[18]联用消积止痛方与生物电刺激相比单纯使用硫酸吗啡缓释片，能够有效的减少中重度癌痛患者的疼痛评分，并且联合用药组的疼痛缓解程度更为明显且起效较快，持续镇痛的时间较长。

4.结语

癌性疼痛的治疗是提高癌症患者生活质量的重要环节。研究表明，以三阶梯止痛药物为核心，中医药联合三阶梯止痛法治疗癌痛是最有效的方法，也取得了一定进展，但癌性疼痛并未得到完全有效的控制。对现有的方法取长补短，综合应用，最终达到“让癌症患者不痛”的战略目标，仍然是临床医师所面临的挑战。

參考文献

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