中医外治综合治疗膝关节骨性关节炎

胡红军 张 琴 张 艳 赵宝参

(新疆维吾尔自治区吉木萨尔县中医医院，新疆 昌吉 831700)

中医外治综合治疗膝关节骨性关节炎

胡红军 张 琴 张 艳 赵宝参

(新疆维吾尔自治区吉木萨尔县中医医院，新疆 昌吉 831700)

针刀；膝关节骨性关节炎；综合治疗

膝关节骨性关节炎(KOA)又称退行性膝关节病，中医称膝痹病，是发生于中老年人的常见病、多发病，尤其以中老年女性多见。膝关节骨性关节炎是一种关节软骨退行性变和继发骨质增生的慢性关节疾病，常伴随关节软骨的修复重塑，软骨下骨硬化以及软骨下骨囊肿和边缘骨赘形成，临床上以膝关节疼痛和关节活动障碍为主要表现，临床分为早、中、晚3期。

一般资料

250例膝关节骨性关节炎患者来源于2013—2015年本院针灸科门诊及住院患者，男70例，女180例；年龄40～83岁，平均年龄61.5岁；病程1～23年，平均11.5年；其中早期95例，中晚期155例。

诊断标准：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有摩擦音。满足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者可诊断为KOA。疾病临床分类，早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时尤重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动度尚可，X线显示关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。中期：疼痛较重，可合并肿胀，关节畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节不稳，X线显示关节间隙变窄明确，中度骨赘，软骨下骨轻度硬化。晚期：疼痛严重，需支具行走或不能行走，关节活动明显缩小，严重不稳，X线显示关节间隙明显变窄，大量骨赘形成，波及软骨面，关节肥大，关节明显畸形。中医证候诊断分4型，即风寒湿痹型、风湿热痹型、瘀血闭阻型和肝肾亏虚型。

纳入标准：符合上述诊断标准，能够按医生要求完成治疗者，对本次研究知情且自愿参加者。

排除标准：合并有严重感染或严重心、肝、肾等脏器疾病者；有其他病理性疾病者，如肿瘤；不能坚持治疗者；无法判断疗效及治疗不全者；意识障碍、精神疾病者。

治疗方法

1.膝关节骨性关节炎早期治疗：采用针灸、拔罐、热奄包、中药溻渍、火疗、超短波等特色疗法治疗，选穴内、外膝眼，梁丘，血海，鹤顶，足三里，阳陵泉，悬钟，以局部结合远端取穴为主，虚则补之，实则泻之，虚实夹杂以得气为度，提插补泻和捻转补泻相结合。选梁丘、外膝眼和血海、内膝眼2组穴位接电针，用连续波，频率10 Hz，强度以患者能耐受的最大值为度，留针30 min。每日1次，7次为1个疗程，一般治疗3个疗程。

2.膝关节骨性关节炎中晚期治疗:膝痛往往伴随髋部及腰部的疼痛，所以膝关节局部的治疗有效率只能达50%左右。但急则治其标，先缓解局部的疼痛对患者进一步接受治疗、树立对医生的信心至关重要，根据疼痛的不同部位而采用不同的治疗方法是治疗的关键。

(1)膝前痛：股四头肌是膝关节的动力源，其痉挛高应力点在内外侧支持带，针刀治疗切断其高应力点是治疗的关键。进点：髌尖下端旁开左右1.5～2 cm为联合腱点，此处有许多肌腱附着，发病率较高。治疗时应增加髌骨活动度，保证膝关节屈伸到位。下楼痛多见髌下脂肪垫损伤，治疗时患者屈膝70°，在髌尖采用粗面针刀或密集型银质针治疗。

(2)内侧痛：患者下蹲困难表现为膝内侧痛，X线显示膝关节内侧间隙变窄，骨赘形成。治疗选点：鹅掌腱。鹅掌腱是缝匠肌、半腱肌和股薄肌的止点。定点：胫骨粗隆内侧缘选用针刀通透剥离。

(3)外侧痛：膝关节外侧只有一块肌肉即髂胫束，止点在胫骨平台外侧下2 cm处。髂胫束挛缩会引起膝外侧剧痛，向上反射到髂嵴，口服消炎镇痛药疗效差，其起止点的针刀治疗能起到立竿见影的作用。另外髂胫束挛缩也表现为膝关节的内侧痛，其X线显示外侧间隙狭窄而内侧间隙增宽，出现X形腿，此时髂胫束的治疗是关键。

(4)后侧痛：患者在伸髋屈膝时膝关节后侧痛，不能长距离行走，多与膝后的股二头肌、半膜肌和腓肠肌有关。针刀治疗这些肌肉的起止点，因膝后血管神经丰富，治疗有难度，所以押手的加压分离是保证安全的关键。

膝关节周围的肌肉均属于外来肌或移行肌，所以经过膝关节的肌肉一旦出现病变，其局部治疗疗效不显著时一定采用肌肉起止点的治疗。大部分肌肉起点在髋关节周围，所以膝关节骨性关节炎的髋膝同治是保证远期效果的关键。另外，中晚期的膝关节骨性关节炎患者出现膝周疼痛往往不是一块或几块肌肉的损伤，所以整体观的思考对膝关节骨性关节炎的治疗是不容忽视的。患者全膝痛，不能分辨具体部位，对伴膝冷感觉的患者采用腰1、腰2、腰3的交感神经和腰方肌的针刀调节是关键。对于膝关节骨性关节炎出现滑膜炎积液的治疗，一般先予针刀痛点治疗，火针建立外通道引流，必要时用臭氧冲洗。

3.膝关节骨性关节炎康复训练：在伸膝位时做踝关节背伸锻炼，以及在膝下压一个球或两膝间放球双膝向内向下压紧，训练股四头肌，特别是内侧肌群的肌力。

4.中药治疗参与膝关节骨性关节炎治疗的始终：针对不同证型，以祛风散寒、清热舒风、除湿止痛、活血化瘀、舒筋止痛、滋补肝肾、强壮筋骨为原则，分别采用防己黄芪汤、大秦艽汤、身痛逐瘀汤、右归丸、虎潜丸等加减来治疗本病。

治疗结果

1.疗效标准。治愈：膝关节疼痛完全消失，功能活动正常，可参加一般劳动，随访1年无复发。显效：膝关节疼痛明显减轻，功能活动接近正常。有效：膝关节疼痛有所减轻，功能活动无明显改善。无效：膝关节疼痛无减轻，功能活动无改善。

2.结果：见表1。

表1 250例患者治疗疗效结果(例)

讨论

膝关节骨性关节炎是临床常见的老年性疾病，主要表现为膝关节疼痛，活动受限，关节僵直畸形。本病病因复杂，确切病因及发病机制尚不明确。目前无特殊的治疗手段。本病属中医“痹证”“膝痹”“骨痹”范畴，病机为肝肾不足，筋骨失养，复感风寒湿邪，致膝关节经脉瘀阻，气滞血瘀，“不通则痛”。

针刀医学认为力平衡失调是发生膝关节骨性关节炎的根本原因。由于劳损后过度负重致膝关节周围组织慢性损伤。平衡失调状态下做频繁的活动，势必导致软组织附着点应力增高而使骨代谢作用增强，钙、磷在骨端沉积增多而生成骨赘。长期慢性疼痛，软组织挛缩，进一步牵拉或卡压末梢神经，加重疼痛，形成恶性循环。

针刀疗法是将针刺疗法和手术松解二者有机地结合为一体的医疗方法。一方面可利用针刺的作用疏通气血，活血化瘀，“通则不痛”；另一方面利用刀的切割松解作用，松解粘连，祛除卡压，改善循环。针刀松解法可直接、快速松解膝关节周围挛缩、粘连的软组织，降低局部软组织张力，显著降低膝骨性关节炎引起的疼痛，调整局部不平衡张力，增加其活动度，改善和恢复肌腱、韧带的弹性。对于出现功能障碍表现为屈伸不利的患者，临床上通过对髌下脂肪垫进行切割松解，缩小脂肪垫的体积，可以使膝关节伸直，并治疗和预防由于膝关节不能伸直而引起的一系列临床表现。

针对膝关节骨性关节炎的综合性中医特色治疗较单纯的针灸治疗疗效显著，操作简便安全，值得广大基层医院大力推广。

2016-06-23)