螺内酯与呋塞米不同比例联合应用对慢性心力衰竭患者血钾水平的影响

喻晖　季乃军　雷振东

[摘要] 目的 探討螺内酯与呋塞米不同比例治疗慢性心力衰竭患者的临床疗效及对血钾水平的影响。 方法 慢性心力衰竭患者186例按照随机数字法随机分为A组和B组，每组93例，A组给予螺内酯与呋塞米的比例为2∶1进行治疗，B组给予螺内酯与呋塞米的比例为1∶1进行治疗，两组疗程均为1个月，比较治疗前后两组LVEF、LVEDd、SV，并统计两组治疗期间低钾、高钾及心力衰竭再入院率。 结果 A组总有效率为94.6%显著高于B组的82.8%（χ2=6.359，P<0.05）。治疗后两组LVEF、LVEDd及SV均显著改善（P<0.05），但A组改善更为明显（t=18.167、10.223、14.017，均P<0.05）。A组治疗期间低钾发生率为4.3%显著低于B组的44.1%（χ2=40.131，P<0.05）。A组再入院发生率为4.3%显著性低于B组的为12.9%（χ2=4.376，P<0.05）。 结论 螺内酯与呋塞米按2∶1治疗慢性心衰患者临床疗效好，可以显著改善患者的心功能，且低钾发生率及因心衰再入院率低，值得临床推广。

[关键词] 螺内酯；呋塞米；慢性心力衰竭；血钾水平

[中图分类号] R983.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）09-0031-04

Effects of different ratios of spironolactone combined with furosemide on the serum potassium levels in the patients with chronic heart failure

YU Hui1 JI Naijun1 LEI Zhendong2

1.Department of Cardiology， Lishui Peoples Hospital， Lishui 323000， China； 2.Department of Cardiology， Liandu District Peoples Hospital of Lishui， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of different ratios of spironolactone and furosemide in the treatment of chronic heart failure and its effect on serum potassium levels. Methods 186 patients with chronic heart failure were randomly divided into group A and group B according to random number method 93 cases in each group. Group A was given spironolactone and furosemide with the ratio of 2∶1 for treatment， and group B was given spironolactone and furosemide with the ratio of 1： 1 for treatment. The course of treatment was 1 month for both groups. LVEF， LVEDd， and SV were compared before and after the treatment in both groups， and re-admission rate due to low potassium， high potassium and heart failure in both groups during the treatment was statistically analyzed. Results The total effective rate in group A was 94.6%， which was significantly higher than that of 82.8% in group B（χ2=6.359， P<0.05）. After treatment， LVEF， LVEDd and SV were significantly improved in both groups（P<0.05）， but the improvement in group A was more significant （t=18.167， 10.223， 14.017， all P<0.05）. The incidence rate of hypokalemia was 4.3% in group A， which was significantly lower than that of 44.1% in group B （χ2=40.131， P<0.05）. The incidence rate of re-admission in group A was 4.3%， which was significantly lower than that of 12.9% in group B（χ2=4.376， P<0.05）. Conclusion Spironolactone and furosemide with the ratio of 2∶1 has a favorable clinical efficacy in the treatment of chronic heart failure， which can improve the cardiac function， and the incidence of hypokalemia and the rate of re-admission due to heart failure are low， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Spironolactone； Furosemide； Chronic heart failure； Serum potassium levels

慢性心力衰竭是一种各类心脏疾病终末期的复杂的临床症状群，主要是由于心脏排血量不足，心室腔压力增大，心脏功能减弱，不足以泵出足够的血量满足机体全身组织的需要，该病易反复发作，且病死率高[1，2]。利尿剂呋塞米及螺内酯是治疗慢性心力衰竭的基础药物，其效果确切，价格低廉，患者长期服用可以减轻心脏负担，延缓病情紧张，但容易引起血钾紊乱，如高钾血症或低钾血症[3，4]。近年来其使用趋势呈增加趋势，但临床中关于这两类药物的应用仍以个人经验为主，尚无较有力的循证医学证据，本研究探讨螺内酯与呋塞米不同比例联合应用治疗慢性心力衰竭患者的临床疗效及对血钾水平的影响，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年11月我院住院的慢性心力衰竭患者186例，所有患者均符合2012年欧洲心脏病学会（ESC）关于慢性心力衰竭的诊断标准[5]。纳入标准：美国纽约心脏学会NYHA分級为Ⅱ～Ⅳ级者[6]；年龄18～75岁；对本研究知情，并签署知情同意书者。排除标准：严重肝、肾功能不全者；肿瘤患者及因各种疾病不能正常饮食者；合并肺部疾病者、慢性呼吸系统疾病；严重窦性行动过缓患者及严重房室传导阻滞患者。将其按照随机数字法随机分为A组和B组，每组93例，两组在性别、年龄、病程等一般资料比较无显著差异（均P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经过我院医学委员会批准。

1.2 方法

两组均按照慢性心力衰竭治疗指南给予常规治疗，主要包括卧床休息、低盐饮食，纠正血钾异常，治疗基础心脏疾病和控制诱因，并常规给予ACEI（依那普利，10 mg/d）或ARB（厄贝沙坦，150 mg/d）；血钾纠正至正常范围后，A组给予螺内酯（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070）与呋塞米（上海朝晖药业有限公司，国药准字H3121074）的比例为2∶1进行治疗，即螺内酯：40 mg+呋塞米20 mg，B组给予螺内酯与呋塞米的比例为1∶1进行治疗，即螺内酯20 mg+呋塞米20 mg，治疗期间停止使用其它静脉利尿剂，并停止口服或静脉补钾，出现血钾异常或心力衰竭加重再入院或需应用静脉利尿剂者终止实验并记录结果。两组疗程均为1个月。

1.3 观察指标

（1）两组患者均于治疗前后行彩色多普勒超声检查，观察并比较治疗前后两组患者的左射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDd）、每搏输出量（SV）；（2）全程跟踪和比较两组患者美国纽约心脏病协会（NYHA） 分级，并评估两组的临床疗效，根据卫生部最新颁发的《新药临床研究指导原则》标准具体判定临床疗效。显效：心功能改善2级或以上；有效：心功能改善1 级；无效：心功能无明显改善；总有效率=显效率+有效率[7]。（3）统计两组治疗期间低钾发生率、高钾发生率及心力衰竭再入院率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 14.0统计软件处理资料，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05代表差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗1个月后对两组临床疗效进行评价，A组总有效率为94.6%，显著性高于B组的82.8%，差异具有统计学意义（χ2=6.359，P<0.05）。

2.2 两组治疗前后LVEF、LVEDd及SV比较

治疗前两组LVEF、LVEDd及SV比较差异无统计学意义（t=0.715、0.970、0.158，均P>0.05），治疗后两组LVEF、LVEDd及SV均显著改善（P<0.05），但A组改善更为明显（t=18.167、10.223、14.017，均P<0.05）。

2.3 两组血钾异常及再入院情况比较

A组治疗期间低钾发生率为4.3%显著性低于B组的44.1%（χ2=40.131，P<0.05）。A组出现高钾患者1例，发生率1.1%，B组未出现高钾患者，两组高钾发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.005，P>0.05）。A组因心衰再入院患者4例，发生率为4.3%，B组因心衰再入院患者12例，发生率为12.9%，A组因心衰再入院率显著低于B组，差异具有统计学意义（χ2=4.376，P<0.05）。

3 讨论

慢性心力衰竭又称慢性充血性心力衰竭，是指心脏收缩和/或舒张功能障碍，心脏不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统淤血，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍综合征，其是心血管疾病患者的死亡原因之一[8，9]。其常见的病因主要有高血压、心肌炎、缺血性心脏病、风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肺源性心脏病及肺动脉狭窄等[10]。利尿剂呋塞米及螺内酯是临床中治疗慢性心力衰竭的基础药物，其能充分控制心力衰竭患者液体潴留，缓解心力衰竭的症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，但目前关于呋塞米和螺内酯的应用观点不一[11]，有学者主张主张大剂量应用呋塞米，虽效果明显，但发生直立性低血压、休克、低钾低氯低钠血症等，同时会有与此相关的口渴乏力、肌肉酸痛及心律失常等症状[12]；据报道ACEI 类或ARB类药物可以拮抗心力衰竭患者代偿期的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，减少醛固酮水平，但研究发现，即使耐受剂量的 ACEI 类药物仍不能降低醛固酮水平至满意水平，可能是醛固酮的产生和代谢存在旁路现象，因此醛固酮的直接受体阻滞剂螺内酯可以发挥较好的效果[13-16]，因此也有学者将两者分开应用，即先给予小剂量呋塞米进行治疗，然后逐渐增加剂量，必要时应用螺内酯防止电解质紊乱，此方法虽然安全，但疗程长，近期效果不明显，远期抗心室重构作用弱，心衰症状反复发作，病情逐渐发展，预后较差[17]。因此目前关于呋塞米与螺内酯的比例如何匹配既能达到最大限度的改善患者的心功能，又能降低副作用值得临床研究[18]。

本研究分别采用螺内酯与呋塞米的比例为2∶1（即螺内酯40 mg+呋塞米20 mg）及螺内酯与呋塞米的比例为1∶1（即螺内酯20 mg+呋塞米20 mg）对慢性心力衰竭患者进行治疗，结果显示螺内酯与呋塞米的比例为2∶1的有效率高达94.6%显著高于螺内酯与呋塞米的比例为1∶1的82.8%。LVEF、LVEDd 、SV可作为心室重构的较为敏感指标[19]，本研究结果显示螺内酯与呋塞米的比例为2∶1的LVEF、LVEDd、SV显著好于螺内酯与呋塞米的比例为1∶1，说明螺内酯与呋塞米的比例为2∶1可以显著改善患者的心功能，临床疗效显著。同时本研究还对两者的低钾/高钾发生率及心衰再入院率进行研究，结果显示螺内酯与呋塞米的比例为1∶1情况下发生低钾血症的概率较大，高达44.1%，这与之前相关研究结果基本相符[20]，螺内酯与呋塞米的比例为2∶1的低钾血症的发生率较小，仅4.3%，高钾血症的发生率也仅1.1%，这也提示我们临床上常见的用法是螺内酯与呋塞米的比例为1∶1 容易引起低血钾， 按螺内酯与呋塞米的比例为2∶1比例联合使用可以减少对血钾的影响，从而减少心律失常的发生，同时对于一个饮食明显减少，钾摄入不足的患者，可将螺内酯与呋塞米的比例由2∶1调至3∶1。同时本研究结果还显示螺内酯与呋塞米的比例为2∶1因心衰的再入院率也显著低于螺内酯与呋塞米的比例为1∶1。

综上所述，螺内酯与呋塞米按2∶1（即螺内酯40 mg+呋塞米20 mg）治疗慢性心衰患者临床疗效好，可以显著改善患者的心功能，且低钾发生率及因心衰再入院率低，同时未增加高钾发生率，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-01-02）