多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置的临床研究

魏小华，廖志峰

(广东省东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科，广东 东莞 523325)

多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置的临床研究

魏小华，廖志峰

(广东省东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科，广东 东莞 523325)

目的 探讨多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置的临床应用效果。方法 选取2014年5月至2016年4月东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科收治住院的74例胫骨干骨折患者，随机分为两组：新型锁定装置组40例，徒手锁定组34例。两组患者性别、年龄、骨折AO分型等一般临床资料差异无统计学意义，其中新型锁定装置组应用多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置(专利号：CN201320839886.X)行胫骨交锁髓内钉远端锁定，徒手锁定组应用常规锁定装置及徒手锁定法行远端锁定。记录并比较两组远端锁定操作时长、锁定一次成功率、锁定过程中C型臂透视次数。结果 徒手锁定组远端锁钉操作时长为(9.2±1.6)min，锁定一次性成功率为79.4%，透视次数为(6.2±1.7)次；新型锁定装置组锁定操作时长为(6.5±1.4)min，远端锁定一次性成功率为90%，平均透视次数为(4.1±2.2)次。两组间锁定操作时长、透视次数差异有统计学意义(P<0.05)，锁定一次性成功率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置较徒手锁定可缩短远端锁定时间，减少术中透视次数。

胫骨骨折；胫骨交锁髓内钉；远端锁定

胫骨干骨折是长管状骨骨折中最为常见的一种，约占全身骨折的13.7%[1]。胫骨干骨折治疗方法多种多样，近年来髓内钉技术已逐步成为闭合性胫骨干骨折的首选治疗方法[2]。但是由于胫骨髓内钉装置瞄准器力臂长、髓内钉插入髓腔的过程中出现形变等原因，常出现远端压杆不能准确压到髓内钉远端，导致远端螺钉准确锁定困难，增加手术耗时，且C型臂下连续透视使手术团队和患者的辐射量增加。有文献报道，胫骨髓内钉远端锁钉固定失败率高达28.1%[3]。为缩短胫骨髓内钉远端锁定时间，减少术中透视次数，我们设计了一种新型胫骨髓内钉远端锁定装置，应用于临床，并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 装置设计 多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置(见图1)主要由两部分构成：a)压杆(图1a)：压杆共3枚，每枚直径4 mm，末端部分直径3 mm，长20 mm，末端部分有一环形凹槽，将末端分成距离相等两部分，即距离AB=BC(见图2a)；b)压杆及髓内钉远端螺钉定位装置，压杆定位部分(见图1b)有平行5个压杆孔，每孔直径5 mm，孔间间隙3 mm，压杆经定位孔压入后有螺钉拧入固定，防止压杆移位，且髓内钉远端锁定螺钉定位装置部分可拆除及固定(见图1c)，方便术中C型臂行侧位片透视；c)压杆固定螺钉，用来固定压入压杆，防止其位移(见图1d)。

1.2 临床资料

1.2.1 一般资料 本研究选取东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科2014年5月至2016年4月收治住院的74例胫骨干骨折(含胫腓骨双骨折)患者，其中男性48例，女性26例。病例排除标准：a)年龄大于70岁或小于20岁；b)因全身多发伤或内科相关疾病不能耐受手术；c)严重的胫骨开放性骨折不适宜行交锁髓内钉内固定；d)病理性骨折。74例患者随机分为两组：新型锁定装置组40例，徒手锁定组34例。两组患者性别、年龄、骨折AO分型等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。两组病例胫骨交锁髓内钉手术均由同一位主刀医生进行。其中新型锁定装置组远端锁定装置由东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科发明(专利号：CN201320839886.X)。本研究经东莞市第八人民医院医学伦理委员会审查批准，且征得患者知情同意。

a 压杆 b 压杆及髓内钉远端螺钉定位装置 c 髓内钉远端锁定螺钉定位装置部分拆除后 d 装置安装及压杆固定螺钉后

图1 多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置

1.2.2 手术方法 胫骨交锁髓内钉操作方法按照胫骨交锁髓内钉操作规程进行，至术中远端锁定步骤时，徒手锁定组通过C型臂使远端髓内钉两个锁孔呈同心圆影像。在锁孔完全成同心圆后，用尖刀片在胫骨外侧做纵形切口，深达骨皮质。将3.5 mm导针放置于远端锁孔上方，导针倾斜与锁孔平面呈45°角，借助C型臂透视图像，调整导针至理想位置(最理想导针位置为针尖正对锁孔中央点)。钉入导针，透视确定导针己通过髓内钉的锁孔，然后撤出导针。在原孔内插入钻头，钻通双侧骨皮质，选择合适的螺钉固定。同法固定远端第2枚锁孔，可用C型臂透视确认锁钉是否在锁孔内。新型锁定装置组安装好远端锁定定位装置后，于胫前压杆定位装置中心孔投影位置处以尖刀切开皮肤，分离至骨质(见图2b)，以4 mm钻头钻孔，经压杆定位孔及胫前钻孔处插入压杆，然后分别拆除远端锁定螺钉定位装置两侧翼，将患肢侧位摆放行侧位透视，观察压杆末端与髓内钉远端压杆平台的位置，如透视发现压杆远端粗部起始处至凹槽之间距离与凹槽至髓内钉压杆平台之间距离相等(AB=BC，见图2c)，则表示压杆已准确压至髓内钉远端压杆平台处，可行髓内钉远端锁定；如压杆远端刻度处距离不等(AB≠BC)或无法观察到压杆末端以及末端与髓内钉压杆平台间隙较大，表示压杆无效，需再根据C型臂正位透视以确定髓内钉远端的偏向位置，再根据压杆偏向置入第2枚压杆，至压杆有效压住髓内钉远端平台处。有效压杆后，再安装远端锁定螺钉定位装置两侧翼，于内侧导向孔分别钻入钻头，C型臂透视确认钻头位置正确后(通过远端锁定孔到达对侧)，再分别拔出钻头，拧入合适螺钉固定(见图2d)。

a 压杆远端设计 b 术中应用 c 正确的压杆透视图 d 远端锁定完毕后透视图

图2 多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置术中应用图

1.3 观察指标 分析比较两组病例术中髓内钉远端锁定操作时长、一次性锁定成功例数及远端锁钉C型臂透视次数。远端锁定操作时长定义为术中开始行髓内钉远端锁定至透视确认第2枚远端锁定螺钉位置良好的时间，单位为min。

2 结 果

徒手锁定组远端锁定平均耗时为(9.2±1.6)min，新型锁定装置组远端锁定平均耗时为(6.5±1.4)min。新型锁定装置组较徒手锁定组远端锁定螺钉平均时间明显缩短，差异有统计学意义(P=0.01)。

新型锁定装置组一次性锁定成功36例，成功率90.0%，徒手锁定组一次性锁定成功27例，成功率为79.4%。新型锁定装置组远端一次性锁定成功率高于徒手锁定组，但两组远端锁定一次性成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

徒手锁定组远端锁定C型臂平均透视次数为(6.2±1.7)次，而新型锁定装置组平均透视次数为(4.1±2.2)次，两组透视次数差异有统计学意义(P=0.037)，新型锁定装置组行远端锁定时平均透视次数少于徒手锁定组。

综上所述，两组一次性锁定成功率无明显差异，但新型锁定装置组较徒手锁定组可缩短远端锁定时间，减少术中透视次数。

3 讨 论

髓内钉治疗长骨骨干骨折已经成为骨科治疗的共识，虽然治疗胫骨干骨折的交锁髓内钉技术临床效果满意，但临床应用中远端锁定花费时间长、透视次数多已成为临床上的常见问题。有研究报道，骨科医生平均在每个手术中直接接受射线辐射时间为5～15 min，其中30%～50%的时间是用在髓内钉远端锁钉定位上[3]，且术中反复钻孔致使锁孔变形，造成锁入的远端锁钉容易松动退出，影响术后手术效果。远端锁定困难主要原因有：a)髓内钉的设计和长骨扩髓后的形状难以相称，导致髓内钉置入髓腔后会出现变形，远端锁定困难；b)髓内钉主钉插入髓腔的过程中，出现连接杆微动的情况，影响远端锁孔的准确定位，导致远端锁孔定位困难；c)由于闭合复位原因，术者为盲视置入锁钉，增加了锁定的不确定性。锁定失败的发生率在文献中报道不一，最高达30%[4]。远端锁定困难在延长手术操作时间同时，也增加了医疗人员与患者的辐射次数和手术耗时以及术后并发症发生的风险。术中定位不准确，反复锁钉的次数增加，使术中出血量增多并增加胫骨前肌群、动静脉及神经损伤的风险，也是骨科医师一直关注的问题。

针对胫骨髓内钉远端锁定困难的问题，目前较流行的趋势是可视化磁力导航技术，其主要工作原理是：在髓内钉内插入探针，通过电脑导航方法置入远端锁定螺钉，其优点主要有：a)操作过程中无需C型臂透视，基本可做到无辐射；b)能提供钻头相对于远端锁定钉孔位置及方向的三维实时位置情况，一次锁定成功率高。但其临床应用也存在缺点，主要体现为，a)设备昂贵，成本高。不少基层医院无力承受其高昂的价格，限制其进一步推广应用；b)操作过程相对复杂，需要对手术医师进行系统的培训，学习曲线较长；c)磁力导航对磁力场信号敏感，易受干扰。由于可视化磁力导航技术成本高，技术复杂等特点，限制其在临床尤其是基层医院的广泛应用。

多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置设计原理为：a)常规胫骨远端髓内钉远端锁定压杆直径为5 mm，即其水平位置有效压杆范围为5 mm，如髓内钉远端水平移位超出内外侧2.5 mm范围则压杆不能压到髓内钉，造成髓内钉远端锁定难度加大，而多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置3枚压杆直径分别为3 mm，加上3枚压杆间隙分别为3 mm，水平位置有效压杆范围为15 mm，即髓内钉在水平面有7.5 mm位移都可准确压杆，大大提高压杆成功率；b)常规胫骨髓内钉远端锁定螺钉导向装置为“U”形结构，该装置两侧导向装置部分无法拆除，导致术中无法观察侧位片，无法准确判断压杆的有效性，而多压杆胫骨髓内钉远端锁定螺钉导向装置导向孔部分在术中可临时拆除，可于术中行侧位C型臂透视，精确观察压杆位置，提高压杆有效性，防止无效压杆的漏判；c)在压杆未压到髓内钉情况下，多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置压杆定位部分可予以拆除，以方便术中行C型臂行正位片透视，以明确压杆的偏向，为下次准确压杆提供定位。

较传统胫骨交锁髓内钉远端锁定装置，本多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置优点主要体现在：a)远端有效压杆范围大，在髓内钉远端内外侧较大范围移位都可以有效压杆；b)术中可行C型臂侧位检查，明确压杆位置，且压杆远端有刻度，可根据刻度判断压杆有效性，提高术中有效压杆观察精度，避免无效压杆的漏判；c)在压杆无效情况下，可拆除压杆定位部分行C型臂正位观察，明确髓内钉偏向，为下次置入压杆提供准确定位。

多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置构造简单，术中操作简便，能缩短胫骨远端髓内钉锁定时长，降低术中C型臂透视次数，适合在临床特别是基层医院临床推广应用。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2010：779.

[2]Duan X，Al-Qwbani M，Zeng Y，et al.Intramedullary nailingfor tibial shaft fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，18(1)：CD008241.

[3]Durakbasa O，Haklar U，Tuygun H，et al.Intramedullary nailing of adult femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2002，36(4)：316.

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1008-5572(2017)04-0356-03

东莞市科学技术局项目(20151051000511)

R687.1

B

2016-08-03

魏小华(1983- )，男，主治医师，广东省东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科，523325。

魏小华，廖志峰.多压杆胫骨髓内钉远端锁定装置的临床研究[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：356-358.