改良胸腰段椎体骨折植骨融合范围及其临床研究

丁明，管廷进

(淄博市第一医院骨二科，山东 淄博 255200)

临床经验

改良胸腰段椎体骨折植骨融合范围及其临床研究

丁明，管廷进

(淄博市第一医院骨二科，山东 淄博 255200)

目的 通过对胸腰段椎体骨折好发部位的分析及临床观察，探讨改良胸腰段骨折植骨融合范围的临床应用及意义。方法 自2010年3月至2014年8月采用改良植骨融合范围的方法治疗胸腰段骨折36例，其中男23例，女13例；年龄21～56岁，平均43.5岁。T12骨折11例，L1骨折12例，L2骨折10例，L3骨折3例。观察近期固定效果，随访观察远期融合效果及功能恢复情况。结果 36例均获随访，随访时间6～34个月，平均18个月。骨折均愈合，愈合时间4～8个月，平均6个月。36例患者均取得了较好的临床植骨融合率，保留了更好的脊柱运动功能。结论 应用改良植骨融合范围的植骨融合方式取得了较好的临床治疗效果，值得推广应用。

胸腰段；椎体；改良植骨融合范围

在胸腰段骨折的治疗中，已有文献对骨折的固定方式及固定范围有较多的研究及报道，对骨折需行植骨融合的必要性也达成共识，但在脊柱融合范围方面却鲜有报道。自2010年3月至2014年8月采用改良植骨融合范围的方法治疗胸腰段骨折36例，取得了较好的临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男23例，女13例；年龄21～56岁，平均43.5岁。致伤原因：车祸伤13例，坠落伤18例，埋压伤5例。T11骨折3例，T12骨折11例，L1骨折12例，L2骨折10例。按常用胸腰椎骨折分型均属爆裂骨折。Frankel分级：A级3例，B级8例，C级6例，D级14例，E级5例。TLICS评分：4分2例，5分5例，6分7例，7分15例，8分6例，9分1例。急诊手术15例，其余均于伤后7 d内完成手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前常规腰椎正、侧位X线片，CT三维重建，MRI检查。了解骨折部位、类型及椎管受累情况。受伤8 h以内合并脊髓、神经损伤的行甲强龙冲击治疗。积极治疗合并症，做好术前准备。

1.2.2 手术方法 在全身麻醉下取俯卧位，病椎为中心，常规切开显露病椎及其上下椎棘突、椎板及双侧关节突关节。于病椎上下各一椎体置入椎弓根钉，上棒固定。条件允许者可于病椎置钉。Franker分级E级5例，仅行骨折复位固定，其余常规全椎板切除减压，探查椎管，后突骨块行推顶复位。改良植骨融合术仅显露病椎及上一椎体两侧横突，凿成鱼鳞状，制备植骨床。将取下棘突及减压取下骨质修成骨条、骨粒，将其植于病椎及上一椎体的横突间。冲洗、止血，放引流管，依次缝合(见图1～2)。

图1 传统植骨术示意(融合两个节段) 图2 改良植骨术示意(仅融合伤椎及其上一节段)

1.2.3 术后处理 术后应用抗生素预防感染，24～48 h拔除引流，术后2～3 d开始腰背肌功能锻炼。卧床6～8周。术后12～24个月取出内固定物。

2 结 果

本组病例均获随访，随访时间6～34个月，平均18个月。骨折均愈合，愈合时间4～8个月，平均6个月。术后1例患者下方椎弓根钉断裂，其余病例内固定无松动。术后1周伤椎前缘高度比值(96.3±1.7)%，Cobb角(4.5±1.4)°；取钉后3个月伤椎前缘高度比值(95.6±1.6)%，Cobb角(5.1±1.2)°。取出内固定后腰椎功能恢复好，椎体高度无明显丢失。取钉前后常规拍摄腰椎正侧位X线片，测量伤椎前缘高度，应用SPSS13.0统计学软件处理分析，P>0.05为差异无统计学意义。

3 讨 论

3.1 胸腰段椎体骨折的好发部位 通过大量的临床观察，胸腰段椎体骨折好发于椎体的前上半部分。Kurowski[1]、戴力扬等[2]利用三维有限元法对胸腰椎活动节段施加破坏性载荷，结果证实椎体终板中央及松质骨临近终板处有应力集中区，垂直加载后胸腰椎的上终板首先发生断裂，然后椎体受压、骨折。屈曲压缩负荷继续加载时，则椎体前上方及椎板前方发生破坏。作者[3]通过椎体内区域性BMD分析，发现腰椎椎体内部存在区域性BMD差异，椎体下半部分的BMD高于椎体上半部分，而椎体后半部分的BMD高于椎体前半部分，骨密度可以反映骨强度。因此，胸腰段椎体骨折好发于椎体的前上半。

3.2 植骨融合的指证及临床意义 椎弓根钉棒系统复位压缩性骨折的机制是：后路椎弓根钉棒系统通过对前后纵韧带及椎间盘纤维环牵拉使散裂的骨皮质复位，使伤椎高度得到有效恢复。伤椎的高度虽然得到有效恢复，但是椎体内破碎的骨小梁支架并没有得到有效恢复，而是形成了椎体内腔隙。通过对椎弓根钉棒系统复位的伤椎行CT平扫，发现在伤椎内椎体前部依然存在着骨质缺损区，其体积为椎体大小的1/4，即“空壳样”椎体。所以患者内固定取出后，容易产生椎体前缘高度再丢失、脊柱后凸畸形、迟发性神经损伤等并发症。由于骨折椎体的前柱支撑力差，前柱呈现压缩而后柱受到张力作用逐渐出现后突畸形，产生术后矢状矫正度下降等情况，也有可能因此引起腰背痛。进一步研究表明[4]，粉碎的椎体修复不良、无椎间的骨桥形成、韧带损伤致残留不稳定因素，则坚强的内固定物也可能在日积月累的应力下松动或崩溃；一旦内固定取出，后凸以及侧弯畸形可出现加重，并有可能引起新的压迫。因此，现在多数学者认为，脊柱内固定术时需同期做骨折或脱位处的短节段植骨融合。脊柱内固定只起到骨折的即时复位和短期的稳定，远期的稳定和疗效是由植骨融合来取得的。综上所述，胸腰椎骨折术中植骨有其理论及临床意义。我们总结植骨融合的指证为：只要需要椎管打开减压的患者，均行后外侧植骨融合。不做椎管减压的患者，因需另外取骨所以不做融合。

传统后路植骨融合范围：目前最常用的是伤椎上下各一节段，这与钉棒系统固定节段一致，融合了脊柱两个节段。植骨融合的同时也减少了脊柱的运动节段，使脊柱功能障碍并加重了相邻节段的退变[5]。

3.3 改良植骨融合范围的应用及意义 目前关于融合节段数量的文献较少，人们主要集中于其对融合率和临床疗效产生的影响方面。Narayan等[6]通过比较457例使用内固定的后外侧腰椎融合的患者后发现，接受单节段融合的患者可以取得91%的融合率，而随着融合节段的增加，融合率明显下降。因椎体上半部分骨密度低于椎体下半部分，因此椎体骨折好发于椎体的上半部分；同理，骨折固定后及去除内固定后椎体高度丢失也只会发生于椎体上半部分。故伤椎与下一节段脊椎的融合意义不大，无谓的损失了脊柱的一个运动节段。所以我们提出改良椎体骨折融合范围，即单节段植骨融合，只融合伤椎上一节段。对于下终板骨折患者，如无明显压缩，也仅融合上一节段即可。

3.4 改良植骨融合范围的优点 a)保留脊柱的运动功能。跨节段固定，单节段融合，待骨折愈合后取出内固定物。这样既起到了脊柱的稳定性，避免了椎体高度的丢失，又尽可能的保留了脊柱的运动节段，减少了脊柱相邻节段的退变。b)提高植骨融合率。植骨融合范围的减少，应用术中减压所得的骨质植于小范围，可获得更好的植骨融合率及强度。c)减少额外创伤。植骨范围的减少，可以减少术中植骨量，减少额外取骨[7]，减少术中创伤及术后取骨处并发症的发生。d)在二次的取钉过程中，因下位螺钉周围无植骨骨痂形成，更易于取除，简化了手术难度，减小了二次手术的创伤。

综上所述，改良胸腰段椎体骨折植骨融合范围在临床应用中取得了较好的效果，可广泛应用于胸腰段骨折的植骨融合术中。改良植骨融合范围为胸腰段骨折手术中植骨方式提供了理论上的依据，有较大的优势及推广意义，适于在各级医院广泛推广应用。

[1]刘忠厚.骨质疏松学[M].北京：北京科学出版社，1998：1-15.

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[3]丁明.胸腰段椎体区域性骨密度测定及其临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(3)：237.

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[5]Jergas M，Grampp S，Hagiwara S，et al.Perspectives on bone densitometry：past/present/future[J].J Bone Miner Met，2009，11(Suppl 1)：7-16.

[6]McLain RF，Burkus JK，Benson DR.Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures：prospective analysis of construct survival and five-year follow-up[J].Spine J，2001，1(5)：310-323.

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1008-5572(2017)04-0340-03

R683.2

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2016-07-06

丁明(1974-)，男，副主任医师，淄博市第一医院骨二科，255200。

丁明，管廷进.改良胸腰段椎体骨折植骨融合范围及其临床研究[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：340-342.